如何更精準地診斷及治療宮頸癌?

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的生殖系統惡性腫瘤之一,目前國內外指南對宮頸癌診斷和治療的更新對臨床有很好的指導作用。

前言 

       宮頸癌是嚴重威脅女性健康的生殖系統惡性腫瘤之一,目前國內外指南對宮頸癌診斷和治療的更新對臨床有很好的指導作用。但在臨床工作實踐中,臨床診斷仍不夠精準,微創治療亦存在諸多爭議,此外還有諸多待改進的問題,需要廣大醫生重視。

       本文梳理了近年來發佈的臨床指南中關於宮頸癌的分期與手術治療的進展及真實世界研究的一些問題,以期為臨床宮頸癌的診治提供依據。

宮頸癌的診斷

1 國內外指南關於宮頸癌的分期

(1)國際婦産科聯盟(FIGO)2009年版宮頸癌分期主要依靠臨床檢查結果,由2名高年資醫生對患者進行體格檢查,根據宮頸陰道、宮旁(包括主骶韌帶及膀胱直腸的侵犯)及遠處轉移的情況進行分期。但多年的臨床實踐結果表明,FIGO 2009年版宮頸癌分期帶有很大的主觀性,其準確性不能滿足臨床需求及對預後的判斷。

(2)2018年FIGO對宮頸癌的分期進行了較大的修改,並於2019年對其中Ⅰ期和Ⅱ期中病灶浸潤深度或腫瘤大小"="臨界值時的分期進行了更正,由採用較高分期更正為較低分期。

(3)2018年發佈(2019年修訂)的FIGO宮頸癌分期將影像學和病理學結果引入到分期系統中,術後根據病理結果可進行分期修正,對患者的診斷更加精準,能更好地指導此類患者的治療、預後及隨訪。

2 宮頸癌初治前的分期診斷

(1)術前評估目前推薦依據體格檢查和影像學進行綜合判斷。需要對ⅠA期活檢或錐切獲得的宮頸組織標本進行腫瘤浸潤深度的測量,需要對ⅠB~ⅡA期的患者腫瘤大小進行測量以進一步分期。

(2)國內外指南推薦手術治療是ⅠB1、ⅠB2期和ⅡA1期患者的首選治療方案,而對於ⅠB3期和ⅡA2期患者,首選治療方式為同步放化療。

(3)在真實臨床實踐中,體格檢查時主要依靠肉眼和手法的估測,顯然不能實現準確測量,諸多臨床研究表明MRI的評估結果是現有手段中較為準確的,如能採用三維MRI評估腫瘤大小,則可進一步提高分期的準確性。

(4)對於宮頸癌的分期診斷,除了局部腫瘤的大小,宮旁是否受到侵犯、淋巴結及遠處的轉移也是分期的重要依據。

(5)對於ⅡB期及以上患者,對轉移病灶的評估是制定同步放化療方案的依據。

(6)術前評估中影像學的檢查包括超聲、CT、正電子發射電腦斷層顯像(PET-CT)和磁共振檢查,除檢查手段本身對宮頸病變的立體測量不夠準確外,臨床實踐中發現影像學檢查報告中並未完整報告腫瘤大小、浸潤範圍、淋巴結有無腫大等判斷分期的關鍵資訊的現象非常普遍,而不同級別和地區的醫院診斷準確性也存在很大差距,且無論是常規CT、MRI檢查,還是聯合彌散加權成像(DWI),均未解決常規檢查診斷淋巴結靈敏度低的問題。

3 宮頸癌的組織學診斷

中國及NCCN、ESMO等指南均推薦組織類型按照WHO-2014年女性生殖器官腫瘤分類標準,組織學分級不納入宮頸癌的分期診斷系統中。

宮頸癌的治療

1 關於宮頸癌手術及治療方案的建議

(1)2021年版NCCN指南推薦ⅠA1期無淋巴脈管侵犯(LVSI)及ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期行錐切術時,推薦整塊切除病灶、陰性切緣至少3 mm距離,ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期的首選根治性子宮頸切除+盆腔淋巴結切除,次選錐切+盆腔淋巴結切除。

(2)不推薦小細胞神經內分泌癌、胃型腺癌保留生育功能。

(3)不保留生育功能手術採用Querleu-Morrow(QM)分型。根治性子宮切除手術方式推薦開放性手術。對於治療後復發,尤其是盆腔中心性復發可選擇盆腔廓清術。

(4)關於盆腔淋巴結的處理,可選擇盆腔淋巴結或前哨淋巴結切除。

(5)對於ⅠA2~ⅠB2期及部分ⅠB3~ⅡA1期的患者,NCCN及ESMO均推薦根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結切除術(或前哨淋巴結切除),必要時切除腹主動脈旁淋巴結,根治性子宮切除術的標準術式是開腹入路。

(6)ⅡB期及以上的晚期病例通常建議採用放、化療。在部分國家和地區,有一部分ⅡB期的病例可能會選擇根治性子宮切除術或新輔助化療後再手術。

(7)對於局部晚期或不能耐受手術者,放療是最佳治療方法,根治性子宮切除術後存在高危因素可以選擇放療作為輔助治療。

(8)2020年ESMO大會上公佈了一項國際、多中心、回顧性隊列研究(ENGOT-Cx3/CEEGOGCX2),該研究建議如果術中發現淋巴結受累,應考慮放棄進一步的根治性手術,並建議患者進行放、化療。這也提示臨床醫生,應更加重視宮頸癌治療前的分期和評估。

2 關於宮頸癌根治手術入路的爭議

(1)2015—2018年發佈的NCCN指南中,推薦宮頸癌的廣泛子宮切除可以經腹腔鏡或開腹實施。

(2)中國學者對診斷日期在2009-01-01至2016-12-31的ⅠA1(LVSI+)~ⅡA1期宮頸癌腹腔鏡和開腹手術患者結局進行對比分析,發現微創手術組患者的5年生存率和無瘤生存率均低於開腹手術組,微創手術是復發或死亡的獨立危險因素。

(3)2018年,一項涉及全球33個中心的前瞻性隨機對照研究(LACC研究)顯示,微創組與開腹組3年總生存率(OS)分別為93.8%與99.0%,宮頸癌死亡率分別為4.4%與0.6%,3年無局部區域復發生存率分別為94.3%與98.3%,顯示腹腔鏡組比開腹組有更高的死亡率和復發率。

(4)2019年《宮頸癌微創手術的中國專家共識》強調了選擇手術方案需對患者進行充分地告知和知情選擇,並要求加強對婦科腫瘤醫師的培訓及對病例的選擇,尤其提到手術的"無瘤操作"原則。建議改進舉宮方法,推薦"提吊舉宮法",陰道離斷前閉鎖腫瘤下方的陰道,或經會陰離斷陰道;淋巴結切除後立即放入標本袋;子宮標本取出後用注射用水沖洗盆腔、腹腔等措施。

(5)2020—2021年NCCN發佈的相關指南中明確推薦開腹入路是根治性子宮切除術的標準術式。

(6)目前尚沒有大規模的中國微創手術後宮頸癌預後的數據,但在臨床中偶有發現不同於以往特點的術後轉移復發病例,結合NCCN指南的推薦,安全地實施宮頸癌根治微創手術已經得到了廣泛重視。

(7)宮頸癌微創手術應用於臨床已有30餘年的時間,近年來對手術無瘤原則的重視和手術方法的改進,一直是臨床關注的熱點問題,2019年開始的中國多中心宮頸癌微創與開腹手術的真實世界研究目前正在進行中,期待新的研究結果帶給臨床更多參考。

小結

       總之,關於浸潤性宮頸癌的分期演變和治療目前還存在很多爭議和探索,包括分期對預後的判斷、宮頸癌治療方案的選擇、局部晚期宮頸癌手術或同期放化療方案的制定、宮頸癌的手術入路等,臨床工作中需在現有醫療條件下精確分期、兼顧生育要求和特殊病理類型等制定治療方案、重視手術的無瘤原則。臨床研究中重視指南的推薦,隨機對照試驗與真實世界研究結合,將為宮頸癌的治療方案的改進更新提供更多依據。

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