全面提升醫保服務水準,惠及億萬參保群眾

提升醫保經辦管理和公共服務水準離不開治理機制的創新。

來源:中國醫療保險

作者:嚴娟  中國社會保障學會  

醫療保障的經辦管理及服務是直接面向群眾的“窗口”,是醫保治理能力和服務水準的具體體現。制度設計與經辦管理是醫療保障的“兩條腿”,制度設計的優點需要通過經辦管理體現出來,沒有良好的經辦管理和公共服務水準,再好的制度設計也難以發揮作用。將制度優勢轉化為治理效能,中間的關鍵環節就是經辦管理。醫療保障做得好不好、是否到位,很大程度上取決於經辦管理是否做好、公共服務是否到位。國務院辦公廳日前印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》(以下簡稱《“十四五”規劃》)對今後五年醫保經辦管理和公共服務的發展設計了清晰的路線圖,明確了醫保治理能力提升的邏輯主線,即統一規範、下沉基層、高效便捷、區域聯通、治理創新。

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一、統一規範

我國醫療保障經辦管理體系長期以來的一個問題就是各地根據當地特徵制定了適應本地情況的管理、經辦和監管等標準,但各地之間的流程與標準既不統一,也不相容。其中當然有歷史原因,但隨著我國醫療保障體系不斷建設完善,這種不統一、不規範的狀況帶來很多弊端,導致了經辦效率低下、監管難以執行到位、資訊溝通不暢等一系列問題。國家醫保局成立以來一直致力於構建統一的經辦流程、管理規範和監管標準,包括建立全國統一的資訊系統、落實15項醫保資訊業務編碼、建立統一的醫保監管規則,等等。

為了更好地健全經辦管理服務體系,提升醫療保障基礎支撐能力,不斷增強服務效能,《“十四五”規劃》明確提出要“建立統一規範的醫保公共服務和稽核監管標準體系”“統一經辦規程,規範服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限,推進標準化窗口和示範點建設”。

二、下沉基層

基層經辦網點少、經辦力量不足是我國醫療保障公共服務體系的一個明顯短板。生活在廣大農村地區,特別是老少邊窮地區的老人與兒童等弱勢群體,他們尤其需要“身邊”的醫保服務,但這些地區的經辦服務可及性往往較差。醫療保障公共管理服務關係億萬群眾切身利益。作為一項重要的民生工作,基層醫保公共服務能力不足的現狀會直接影響人民群眾的“獲得感”。

為此,《“十四五”規劃》專門進行了具體安排,要求建立覆蓋省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)的五級醫保服務網路,補齊基層醫保公共管理服務能力配置短板,提高醫保經辦管理服務的可及性。具體措施是建設醫療保障服務“14551”示範工程,實現醫保服務全覆蓋。

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三、高效便捷

堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路,充分利用現代資訊技術、移動技術以及大數據計算等新技術手段提升醫保公共服務效率,提高參保人獲得醫保服務的便捷性(包括提供更多智慧化適老服務),是《“十四五”規劃》的一個亮點也是重點。首先,新技術手段極大降低了參保人獲得醫保服務的成本,縮減了醫保服務遞送的物理距離;其次,新技術手段的應用可以明顯提升醫保管理效能,包括協議管理能力和監管能力的提升。

利用新技術手段提升醫保服務能力和服務水準貫穿在《“十四五”規劃》的多個方面。首先是構建網上醫療保障公共管理服務平臺,探索實施醫保服務“視頻辦”;其次是推動人工智慧、大數據、物聯網、雲計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用;再次,依託新技術手段發展診間結算、床邊結算、線上結算,便利醫療機構和參保人。不僅如此,還有慢性病網際網路診療、第三方藥品配送到府、發展醫保電子病歷、推進醫療電子票據使用,等等。

四、區域聯通

區域分割、屬地化管理是我國醫療保障體系的一個明顯特徵。這一管理特點較為適應此前人口居住和就業關係都比較穩定的狀態。隨著人口大規模流動常態化,就業頻繁轉換、新就業形態大量出現,區域分割、屬地化管理所帶來的醫保關係轉移不暢、異地就醫報銷難等問題日益凸顯。2016年年底開始推動的跨省異地就醫住院費用直接結算,截至目前雖然全國所有區縣都有醫療機構納入了異地就醫直接結算系統,但仍有大量異地就醫、異地居住人員存在跨省門診就醫結算難問題。中央高度重視這一民生工作,跨省就醫直接結算多次出現在我國的政府工作報告中。近兩年,國家醫保局在京津冀、長三角以及西南五省展開了跨省異地門診費用直接結算的試點。截至今年8月底,全國所有省份和新疆建設兵團均已啟動普通門診跨省直接結算服務。

針對跨區域高頻醫療保障服務事項,《“十四五”規劃》提出基本醫保關係轉移接續、異地就醫備案、門診費用跨省直接結算、醫療保障定點醫療機構基礎資訊變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項要實現跨省通辦;並明確提出異地就醫直接結算一是要“統一”、二是要“完善”、三是要“全力推動”,即統一基本醫保跨省異地就醫直接結算的管理政策、完善住院費用跨省直接結算、全力推動門診費用跨省直接結算。同時,《“十四五”規劃》還提出要加強跨省異地就醫直接結算能力建設,完善各級異地就醫事項的業務管理、基金管理和資訊管理崗位職責,有力保障異地就醫直接結算平穩運作。

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五、治理創新

提升醫保經辦管理和公共服務水準離不開治理機制的創新。治理是醫保如何處理與各利益相關方關係的一整套機制。醫保不是一個孤立的存在,會涉及參保人、行政部門、經辦機構、定點醫藥機構和其他第三方機構。與各方的關係處理直接決定著醫保治理效能水準。在這方面,一定要有“治理”思維,建立起與不同相關方的良好互動關係。

《“十四五”規劃》在治理創新方面提出以下要求:一是針對定點醫藥機構協議管理機制,提出建立統一規範並動態調整的醫療保障服務協議範本,建立健全跨區域就醫協議管理機制,支援“網際網路+醫療健康”等醫藥服務發展等;特別提出應將醫保的經辦管理服務延伸至定點醫療機構,加強定點醫療機構醫保職能部門建設,發揮定點醫療機構醫保辦聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用。二是提出鼓勵和支援商業保險、銀行等社會力量參與醫保經辦管理服務,其中的創新主要體現在探索建立醫保公共服務的競爭機制。三是引入“好差評”制度,建立醫保政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法,將醫保服務的評價建立在參保人的直接體驗上,以此推動醫保服務提質增效。四是構建開放型的醫保服務體系,首先內部要開放,推動重點區域醫療保障的區域合作;其次對外也要開放,包括支援自貿區試點,設立外資專業健康醫療保險機構,開發跨境商業醫療保險産品,開展國際醫療保險結算,等等。

總之,醫療保障公共管理服務關係億萬群眾切身利益,在人口老齡化、人民醫療需求不斷變化的背景下,隨著全國醫療保障經辦政務服務事項清單、異地就醫直接結算、“網際網路+醫療健康”醫保支付等政策的不斷完善,健全醫療保障管理服務體系,進一步提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感,助力建成多層次醫療保障體系已成必然要求。依託網際網路等技術,促進各部門協同發展,以完善經辦管理服務體系、優化醫療保障公共服務、推進標準化和資訊化建設、建立創新醫保治理機制為抓手,將是健全我國醫療保障管理服務體系的重點方向。(ZGYB2021-12)

   

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