薈萃研究:腎內壓在現代腔內泌尿外科手術 (Mini-PCNL和F-URS)中的作用分析(上:軟鏡篇)

“軟鏡(RIRS)和經皮腎鏡取石術(PCNL)”仍然是對腎結石進行積極干預的主要方法。

研究介紹:

    上尿路是泌尿外科診療中的重點,特別是在對腎結石〔KSD〕治療方面,則更是如此。“軟鏡(RIRS)和經皮腎鏡取石術(PCNL)”仍然是對腎結石進行積極干預的主要方法。隨著科學技術的進步,人們研發出了一些更加先進的治療器械,手術創傷越來越小,結石清除率(SFRs)也在一定程度上得到了改善。新一代軟鏡的直徑小,配合多功能高功率鐳射治療器,治療功能得到了進一步優化,,能夠更加方便地完成破碎以及清除腎結石操作,無需考慮結石數量,結石大小以及結石部位等因素。小通道PCNL的結石清除率(SFRs)與傳統治療器械相近,越來越細的PCNL使經皮腎結石治療發生了重大變化。由於需要考慮“改善手術視野,增加灌流(IF),改善灌流壓力(IP)”等情況,腔內泌尿外科醫生必須要了解“腎內壓(IRPs)升高的相關風險”,為避免並發癥的發生,腎內壓應維持在低於30 cm H2O水準上。從那時起,人們就投入了大量精力,圍繞腎內壓,特別是輸尿管軟鏡(fURS)以及微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)開展了許多更為深入的研究,同時也獲得了一些新的臨床研究數據。奧地利的這篇薈萃研究將向大家展現“不同手術方法以及治療工具/技術條件下的腎內壓(IRPs)情況”,以便為手術過程中維持低腎內壓提供借鑒。

研究材料及方法:

獲取臨床證據

    在PubMed數據庫中對“2010年到2020年間發表的原創性研究文獻(語言限定為英語和德語)”進行檢索。將討論IRP,IP以及IF的“研究文獻,所有實驗性研究以及觀察性研究”均納入研究範圍(不僅僅限定於“臨床對照研究,病例系列研究,病例對照研究以及隊列研究”)。排除標準為“回顧性研究,評論以及雜誌社論”。由兩位作者(TT,ET)進行文獻檢索,檢索條件為“關鍵詞:‘PCNL,URS,RIRS’+限定詞‘灌流,灌流壓,腎內壓,腎盂內壓,腎盂壓’”。通過檢索共篩選出了483篇研究文獻,研究人員再次對“文獻標題和摘要”進行了審查確認。為“對所納入的研究以及文獻審查機制”達成共識,向共同作者發送了一份“判定為高度相關的文獻清單”,對“作者知悉但未檢索到的研究文獻”進行評估分析,最終將10篇符合標準的相關文獻納入研究範圍。在綜合定性考慮下,還納入了29篇參考文獻(“試驗性研究,臨床對照研究,病例系列研究,病例對照研究以及病例隊列研究”)。由於“研究存在異質性,品質評估標準也不統一”,因此做了描述性綜合分析。此外,還要考慮“僅通過一個數據庫進行文獻檢索存在一定的限制性”,“研究的異質性以及選擇偏差”也可能會對研究結果産生影響。在文獻中腎內壓(IRPs)通常以“cm H2O,mm Hg或mbar”為單位表示。在此,將所有腎內壓(IRPs)單位均轉化為國際研究文獻中的常用單位“cm H2O(1 cm H2O=0.73 mmHg=0.97 mbar)”表示。

研究結果:

FURS中的腎內壓(IRPs)

    通過篩選共確定了10項研究:4項體外研究,4項以活體豬為試驗動物模型的體內研究以及2項人體研究。所用內鏡管徑為“7 F,7.5 F,8.5~8.7 F以及9.5 F”。研究中使用的鞘為9.5/11.5到14~16 F不等。報道稱灌流壓為40~200 cm H2O不等。僅有三項研究對患者的灌流速率(FRs)進行了報道,變化範圍為2.83~50 mL/min不等。灌流方式主要為重力灌流,通常也包括人工驅動灌流。根據“灌流壓力(IP)以及灌流方法”的不同,腎內壓(IRPs)的變化範圍為2.72~115.3 cm H2O不等。強力人工灌流條件下,最大腎內壓(IRPs)的變化範圍為1~436.9 cm H2O不等。

鞘的作用

    未使用鞘時,腎內壓(IRPs)的變化範圍為23 cm~100.6 cm H2O不等。使用9.5/11.5F 的輸尿管導引鞘(UAS)進行操作時,腎內壓(IRPs)的變化範圍為33.8~46.68 cm H2O不等。使用“10/12F,11/13F,12/14F以及14/16F”的鞘進行操作時,腎內壓(IRPs)的變化範圍分別為“9.9~57 cm H2O,4.8~29 cm H2O,2~18 cm H2O以及1~< 20 cm H2O”不等。腎內壓(IRPs)與手術過程中所用的“內鏡粗細,灌流壓力大小以及灌流類型”有關。

灌流壓(IP)的作用

    灌流壓小于100 cm H2O時,腎內壓(IRPs)的變化範圍為1.4~436.9 cm H2O。灌流壓(IPs)為100~200 cm H2O時,腎內壓(IRPs)的變化範圍為16~100.6 cm  H2O。腎內壓的大小與“內鏡類型,UAS粗細以及手術過程中所用的灌流類型”有關。

灌流類型

    重力灌流條件下,腎內壓(IRPs)較為穩定,壓力值主要與“內鏡類型,UAS尺寸以及手術中的灌流壓(IP)”有關。人工灌流條件下,腎內壓(IRPs)受到“內鏡類型,UAS尺寸以及手術中的灌流壓(IP)”的影響,最大腎內壓(IRPs)的變化範圍為29~436.9 cm  H2O不等。

fURS手術中腎內壓(IRPs)的影響因素分析

“UAS尺寸,UAS/內鏡比例以及佔用內鏡工作通道”條件

工作通道

    Ng等人提出了一種“可在UAS內部或沿UAS置入的輸尿管導管構造方式”,通過這種方式可在不引起腎內壓(IRP)升高的條件下,達到較高的灌流速率(FRs)。通過體外試驗模型,作者使用不同尺寸的輸尿管導引鞘(UAS)在內鏡工作通道空置或佔用條件下進行了試驗操作。灌流壓力(IP)為100 cm H2O時,“多種類型的輸尿管導引鞘(UASs)和灌流設置”條件下,腎內壓(IRPs)都小于30 cm H2O。然而,當使用10/12F的輸尿管導引鞘進行操作時,即便在工作通道空置條件下,腎內壓(IRPs)的數值也能夠達到57 cm H2O。此外,作者還提到使用“10/12F以及12/14F”的輸尿管導引鞘進行操作時,腎內壓(IRPs)檢測到的峰值壓力大於100 cm  H2O的情況。

    Wright等人通過一個豬腎模型,對“10/12F,12/14F,35 cm”的輸尿管導引鞘(UASs)進行了研究分析,並指出12/14F的UAS最合適。作者對“4種鎳鈦合金套石籃(1.3F,1.5F,1.9F,2.2F)和3種不同類型200 μm鐳射纖維”的治療效果進行了評估分析。無論是否置入器械,腎內壓(IRPs)整體水準均低(<40 cm H2O),但使用12/14 F的輸尿管導引鞘時,腎內壓(IRPs)明顯較低。與上述研究結果一致,MacCraith等人分別在“使用(11/13 F和12/14 F)和不使用輸尿管導引鞘(UAS)條件”下,對兩款輸尿管軟鏡(8.7 F和9.5 F)進行了檢測。研究結果表明,與尺寸為11/13 Fr的輸尿管導引鞘(UAS)相比,使用尺寸為12/14 Fr進行操作時,腎內壓(IRPs)明顯更低(16.45 cm H2O:32.73 cm H2O)。與未使用輸尿管導引鞘(UAS)相比,使用尺寸為11/13Fr的輸尿管導引鞘(UAS)操作時,腎內壓(IRPs)明顯更低(32.73 cm H2O:49.5 cm H2O)。研究人員還指出,與9.5 F的軟鏡相比,使用尺寸為8.7 F的軟鏡進行操作時,腎內壓(IRPs)明顯低(24.1 cm H2O:41.68 cm H2O)。作者建議使用“12/14Fr的輸尿管導引鞘(UAS)以及更細的輸尿管鏡”進行手術操作。

    其他研究小組指出“10/12F的UAS有助於降低腎內壓(IRPs)以及維持適度的灌流(IFs)”。Emre Sener等人在一個人工腎模型中,對“8種不同的軟鏡以及5種不同的UASs”進行了臨床檢測。作者分別記錄了不同手術通道條件下,即未置入任何器械,使用鐳射纖維(272 um)以及使用鎳鈦合金套石籃(1.9 F)的腎內壓值(IRPs)。使用9.5/11.5F輸尿管導引鞘(UAS)進行操作時,腎內壓(IRPs)最高(46.68 cm H2O)。所有適合安裝在10/12F UAS內的輸尿管鏡,都可將腎內壓(IRP)維持在40 cm H2O以下,並確保能夠充分灌流。當使用尺寸為“11/13F和12/14F”的輸尿管導引鞘(UAS)進行操作時,腎內壓(IRPs)很低。作者認為使用較為實用的細輸尿管導引鞘(UASs)進行操作時,細軟鏡可“維持低腎內壓(IRPs)以及好的灌流(IF)”,另外,在fURS手術過程中還應該考慮到UAS/軟鏡的相容性問題。這些研究結果得到了Yoshida等人的支援,研究人員通過離體豬腎模型,對5種不同的輸尿管導引鞘(9.5/11.5 F和10/12 F)和一根輸尿管鏡進行了測試分析。所有灌流壓力條件下,兩款不同的輸尿管導引鞘(UASs,10/12 F)都能使IPP維持在40 cm H2O以下。作者得出結論,在fURS手術過程中,腎內壓(IRPs)過高可能會對UAS(9.5/11.5 F)産生影響,但在任何灌流壓力(IP)條件下,10/12 F的UASs都能使腎內壓(IRP)維持在安全範圍內,灌流情況(IF)也較好。

    最後,在體外條件下,Fang等人使用新鮮的豬泌尿系統,對不同“治療器械組合(4種fURSs和6種不同尺寸的UASs〔11/13F 36 cm,11/13F 46 cm,12/14F 36 cm,12/14F 46 cm,13/15F 36 cm和13/15F 46 cm〕)”進行了評估分析,進一步強調了“內鏡-導引鞘直徑比”的重要性。內鏡-導引鞘的直徑比為0.87~0.88時,腎內壓(IRP)最高(>40 cm H2O)。內鏡-導引鞘直徑比為0.75時,腎內壓(IRPs)較低(<13 cm H2O)。UAS長度對腎內壓(IRP)和灌流速率(FR)的影響較小。

不同種類的灌流系統

    Proietti等人在人工腎臟模型中,對“T-Flow™,Dual Port,Hiline™,SAPS™,Irri-flo II™,單個60 mL注射器以及Peditrol™”灌流系統進行了評估分析。作者使用一個內鏡,分別在“工作通道空置,內置鐳射纖維或套石籃”的條件下,對腎內壓(IRPs)進行了測量。使用60 mL注射器進行灌流時,腎內壓(IRPs)最高為184.7 cm H2O。使用“SAPS”進行灌流時,腎內壓(IRPs)最低為27.7 cm H2O。相反,MacCraith等人使用“兩種不同的輸尿管鏡和輸尿管導引鞘(UASs)”,在一個豬腎臟模型中對“T-Flow™,SAPS™,Pathfinder Plus™和人工‘擠壓袋’灌流系統”進行了評估分析,研究發現:與其他灌流系統相比,使用SAPS™系統進行操作時,腎內壓(IRPs)明顯更高。

----Tokas T, Tzanaki E, Nagele U, Somani BK. Role of Intrarenal Pressure in Modern Day Endourology (Mini-PCNL and Flexible URS): a Systematic Review of Literature. Curr Urol Rep. 2021.

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