多學科聯合作戰,切除患者體內5斤巨大腫瘤

專家們認為,採用同一麻醉下變換患者體位,進行不同部位的腫瘤切除和脊柱重建,是既能確保同時處理多部位腫瘤,又能減小患者創傷和經濟負擔的最佳方案。


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肚子里長著重達5斤的巨大腫瘤,小馬在27歲的生命中,有10多年承受著巨大的痛苦。不久前,北京天壇醫院骨科、泌尿外科、神經外科、麻醉科、輸血科、手術室、普外科、血管外科、營養科等多學科的專家齊心協力,克服重重困難,歷時12小時幫助小馬摘除了體內的巨大腫瘤,並完成被腫瘤侵蝕的腰椎固定和重建。目前患者恢復良好。

“我在門診看見他的時候,他只能坐在輪椅上,脊柱已經嚴重變形,腰椎右側有一個皮球一樣的巨大隆起。” 北京天壇醫院大外科主任、骨科主任劉寶戈介紹,小馬來自山西,大約10年前因右下肢疼痛到當地醫院就診,但效果不明顯;近幾年,他的雙下肢無力症狀越來越重,發展到無法獨立行走,甚至連躺平都無法做到。小馬在當地輾轉多家醫院,但因為病情複雜,手術風險極大,當地醫生建議他到北京治療。抱著最後一絲希望,他們來到了北京天壇醫院。

 “小馬的腫瘤處於膨脹性生長期,從腹膜後方一直侵蝕到脊柱內,正常的骨質都被它‘吃掉’了。”劉寶戈主任説,小馬的脊柱已經病理性骨折,如果再發展下去,不但有癱瘓的風險,甚至有可能威脅到小馬的生命。

經過腰椎腫瘤活檢病理,小馬的腫瘤確定為神經鞘瘤。面對複雜的病情,為了更全面評估患者情況,制定完備的治療方案,劉寶戈為小馬申請了一次“多學科診療會診(MDT)”,由來自北京天壇醫院骨科、泌尿外科、普外科、血管外科、神經外科、輸血科、麻醉科、手術室等多學科專家共同探討手術方案。為了更直觀地展示腫瘤和臟器、脊柱的關係,專家們還專門製作了3D列印模型。

“腫瘤太大,把動脈、靜脈及其他組織都擠偏了,而且靠近背側的腫瘤生長情況複雜,與多個重要的臟器和神經關係密切。”泌尿外科副主任醫師周永建説,由於腫瘤侵襲範圍廣,術中剝離難度極大,稍有不慎容易引起大出血。

神經外科脊髓脊柱病區主任醫師徐宇倫説,患者脊柱及椎間孔處已被腫瘤侵蝕,手術中稍有不慎就可能會損傷神經,如果術中出血量較多,建議暫緩進一步腫瘤切除手術。

經過反覆討論,專家們認為,採用同一麻醉下變換患者體位,進行不同部位的腫瘤切除和脊柱重建,是既能確保同時處理多部位腫瘤,又能減小患者創傷和經濟負擔的最佳方案。

“這種方式需要我們多學科聯合作戰,是一個巨大的考驗。”劉寶戈説,整個手術要面臨很多難題。首先,一台手術中,在麻醉一次的情況下分別採用側臥位和俯臥位兩種體位進行手術,對於手術麻醉要求非常高;其次,巨大腫瘤的侵襲已經改變了患者正常的解剖結構,很難判斷腫瘤與周邊組織及血管的位置關係,切除腫瘤時“誤傷”甚至大出血風險極高;第三,切除腫瘤的同時保證神經功能不受損傷,對於手術操作考驗極大;最後,小馬椎體內骨質受損嚴重,這臺手術不但要把腫瘤切除,還要對受損脊柱進行固定和重建,恢復脊柱的穩定性。“這些問題環環相扣,一個都不能疏忽。”劉寶戈説。

專家們經過反覆商議、手術模擬演練,制定了週密的手術計劃和應急預案;為了方便術中更換患者體位、第一時間繼續手術,手術室王偉護士長安排好兩組手術床及兩組手術輔助人員;輸血科配備了充足的紅細胞和血漿,防止術中出現大量出血。2021年12月21日,小馬被推進了手術室,一場多學科協作的“戰鬥”即將打響。

手術開始,專家們先在患者側臥位的情況下,切除盆腔和腹腔裏的腫瘤。巨大的腫瘤被一層薄如蟬翼的透明被膜包裹著,有多個視野死角,周邊供血豐富。劉寶戈、周永建小心翼翼地開始剝離腫瘤,他們既要盡可能避開腫瘤附近大的血管,又要防止手術刀劃破腫瘤被膜,造成大出血及感染。“不但要避開血管,由於腫瘤後部與神經粘連,在剝離腫瘤的時候,還必須避開周圍的神經,保證患者的功能不受損傷。”輔助手術的骨科副主任醫師崔維説,手術室裏的每一個人“心都提到嗓子眼”。

“被膜完整。”一聲提醒後,一個長20釐米,直徑15釐米左右,重達1100克的橢圓型腫瘤被專家們從小馬的腹腔裏“捧”了出來。

“變換體位。”麻醉科主任韓如泉一邊指導焦紅玲、靳亞、李鎖成護士和麻醉劉曉媛醫生操作,一邊時刻觀察著患者生命體徵的變化,待生命體徵平穩後,劉寶戈、徐宇倫開始第二階段脊柱腫瘤的切除與重建。顯微鏡下,專家們發現腫瘤的肆意生長,導致椎管內靜脈叢怒張,而原本正常粗壯的神經已經被壓的像紙片一樣薄,幾乎看不到。在正常骨性結構被嚴重破壞的情況下,手術團隊通過3D模型、術中電生理監測和實時導航引導,一點點將嵌入脊柱內的腫瘤切除,最後,專家們為患者進行了脊柱重建及內固定。

經過12個小時,總重量約為5斤的腫瘤被成功切除。

在ICU團隊的精心照顧下,小馬術後第二天就轉回普通病房。此時的他,神志清醒,除了身上的引流管外,幾乎看不出來剛剛經歷了12小時的大手術;不但能夠平躺在床上,大腿肌力也從術前的不足2級恢復到了可以對抗外來力量的3級+。

“病人的安全才是最大的成功。”劉寶戈説,多學科聯合診療是一個長期積累磨合的過程,患者從診斷治療到手術及圍手術期,需要相關學科及輔助科室的密切配合,通過制定正確合理的手術方案,未雨綢繆,充分調動團隊智慧才能更好地為患者服務。

據悉,馬先生通過加速康復外科(ERAS)治療,在骨科、營養科、護理等科室的多方努力下,恢復得非常順利,達到了術後“早進食、早活動、早出院、降低並發癥、減少費用”的目標,目前已準備出院,繼續後續康復訓練。

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圖|多學科專家會診討論治療方案

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圖|腫瘤3D

列印模型

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圖|手術持續12小時,多學科專家全力以赴

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圖|手術順利結束後,劉寶戈主任與患者家屬交代病情

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圖|術後劉寶戈主任查房

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圖|患者家屬為表示感謝送上錦旗

北京天壇醫院宣傳中心出品

內容來源:北京天壇醫院宣傳中心  郭依璠

圖片來源:北京天壇醫院宣傳中心  趙晶晶


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