氣管切開術及護理措施

氣管切開指的是開放氣管前壁以便建立氣道的手術方式,當患者能夠通過無阻塞的上部氣道進行呼吸時這種手術方式通常是暫時性且可逆的治療方法。

關於氣管切開概述

氣管切開術是臨床工作中常見的一種用於急危重症手術,用於通氣不足或者呼吸困難的治療措施。

定義

氣管切開( tracheotomy)指的是開放氣管前壁以便建立氣道的手術方式。當患者能夠通過無阻塞的上部氣道進行呼吸時這種手術方式通常是暫時性且可逆的治療方法。

喉部的解剖結構

呼吸道分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”;將氣管、支氣管及其肺內分支支氣管稱為“下呼吸道”。這裡重點闡述的喉部解剖結構。

(一)喉頭位置

喉頭位於頸前部、喉咽部的前方,上與喉咽部相通,下與氣管相通。喉藉韌帶和肌肉,上與舌骨相連,下胸骨相連,後方與咽緊密連接。喉于吞咽、發音或頭部左右轉動時,可隨之向上、下、左、右移動。喉頭的位置於成人上界正對第4、5頸椎體之前,下界平對第6頸椎體下緣;女性略高於男性。小兒比成人高,隨年齡增長,喉的位置逐漸下降。

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(二)喉頭軟骨

喉頭以軟骨為支架,包括關節和肌肉,內襯粘膜。軟骨包括3塊單個的甲狀軟骨、環狀軟骨和會厭軟骨,以及3塊成對的杓狀軟骨、小角狀軟骨和楔樁軟骨組成。

1. 甲狀軟骨  甲狀軟骨形若僧帽,前面由兩塊板狀軟骨拼成,其前角的上端向前突出,稱為“喉結”,喉結上端的中央呈凹陷狀,叫“甲狀軟骨切跡”。甲狀軟骨板的後緣呈游離,向上和下各形成突起,稱“上角”和“下角”。上角較長,借韌帶與舌骨大角相連;下角較短粗,其尖端的內側面有小關節,與環狀軟骨構成關節。

2. 環狀軟骨  在甲狀軟骨的下方,構成喉頭的底座,也是氣管的開口,前部較狹扁,叫“環狀軟骨弓”,後部較寬,叫“環狀軟骨板”。弓的位置平對第6頸椎,是頸部重要的體表標誌。板的上緣有一對小關節面,與杓狀軟骨相連。環狀軟骨的下緣與氣管相連,是氣管軟骨支架中唯一完整的軟骨環,對支撐氣管上口的張開起著重要的作用,若受到損傷,可引起氣管上口狹窄。

3. 杓狀軟骨 是一對略呈三角形的軟骨,尖向上,底向下,與環狀軟骨板下緣構成“環杓關節”。杓狀軟骨基底向前方突起,稱“聲帶突”,有聲韌帶附著,向外側較鈍的突起叫“肌突”, 是喉肌的附著處。

4. 會厭軟骨  是上寬下窄呈葉片狀的軟骨,下端狹細部稱“會厭軟骨莖”,附著于甲狀軟骨前角的內側面;舌面稍拱起對向舌根和舌骨,喉面稍凹對向喉前庭。會厭舌面的上部與舌根的粘膜形成位於中線的“舌會厭正中襞”,與舌根兩側的黏膜形成“舌會厭外側襞”。三條皺襞間的一對凹陷稱為“會厭谷”。置入彎型喉鏡片時,必須深達舌會厭正中襞,使皺襞中的舌會厭韌帶拉緊,才能翹起會厭而顯露聲門。

5. 環杓關節  由杓狀軟骨底和環狀軟骨上緣關節面構成。杓狀軟骨可沿垂直軸作旋轉運動,由此使聲帶突轉至內側或外側,相應使聲帶拉緊和鬆開,構成呼與吸動作以及發聲功能。

(三)環甲膜

1. 環甲膜由彈性纖維膜片構成,分佈于甲狀軟骨前角後面連至環狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突之間,左右環甲膜大致形成上窄下寬近似圓錐的形狀。其上緣游離,前附於甲狀軟骨前角的後面,後附於杓狀軟骨聲帶突,稱為“聲韌帶”,即“聲帶”,是發音的主要結構。其前部增厚,稱“環甲韌帶”。環甲膜的位置淺表,易被捫及,在喉阻塞緊急情況急救時,經環甲膜用粗針穿刺氣管,或部分切開環甲膜,可建立臨時的呼吸通道。

2. 環狀軟骨氣管韌帶:連于環狀軟骨下緣與第1氣管軟骨之間。

呼吸困難的分級

對於呼吸困難程度分級另外一個判斷標準是一個改良版的英國的呼吸問卷,也叫mMRC評分,其實它是分五級,0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

0級:就是在只有劇烈的活動時才會出現呼吸困難;

Ⅰ級:是在平地快走,或者爬坡時出現氣短,呼吸困難;

Ⅱ級:就是因為氣短,在行走時比同齡人要慢,或者是在行走的過程中需要停下來休息;

Ⅲ級:是患者在平地行走一百米的時候,需要停下來休息;

Ⅳ級:是患者因為嚴重的呼吸困難,很難離開屋子或者是在穿脫衣服,這樣一個小的日常動作,就會招致呼吸困難。

氣管切開的目的

1、預防和解除呼吸道梗阻,保證呼吸道的通暢。

2、對於意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。

3、便於呼吸道分泌物的吸引,預防肺部感染。

4、為機械通氣提供一封閉的通道。

5、咽喉部手術時為保持呼吸道通暢也常行預防性氣管切開。

氣管切開的適應症

1、喉或喉以上呼吸道梗阻者,如喉、頸部及頜面部手術的患者。

2、呼吸功能不全的危重患者,特別是嚴重的進行性阻塞性呼吸困難而病因難以解除,需長時間呼吸機輔助呼吸者。

3、氣管插管留置時間>72h,仍需要呼吸機支援者。

4、痰多而不能有效排痰且出現缺氧症狀,短期內無法糾正者。

5、不能滿足機體的通氣和氧供的需要、嚴重酸中毒、極度消瘦、惡病質狀態、呼吸肌無力者。

6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意識障礙、血流動力學不穩定。

7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物返流或出血隨時有誤吸者。

8、急性呼吸衰竭;中樞性或周圍性呼吸衰竭。

氣管切開的禁忌症

1、沒有絕對禁忌症。

2、相對禁忌(評估風險與收益)。

3、凝血功能明顯異常。

4、全身情況嚴重衰竭。

5、氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等。

氣管切開的優點

1、易於固定且較安全。

2、多能耐受,適於長期需要人工氣道的病人。

3、易於口腔護理。

4、病人可經口進食。

5、導管較短,管腔較大,易於吸痰。

6、解剖死腔相對減小,氣道阻力小。

7、易於鼻咽部分泌物的引流。

氣管切開的缺點

1、操作複雜,創傷較大。

2、局部傷口需特殊護理。

3、痊癒後頸部留有瘢痕。

4、並發癥較多。

5、出血、皮下氣腫或縱膈氣腫。

6、氣胸、切口感染。

7、不能多次重復進行。

氣管套管型號的選擇

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氣管切開的時機

急救時氣管切開時機:如果預測患者因氣道原因即將面臨死亡時,通常需要行緊急環甲膜切開。如果無條件實施氣管插管或環甲膜切開術,則需要考慮床旁緊急氣管切開。急救時氣管切開並發癥高達21%。

緊急氣管切開時機:患者因吸氣性呼吸困難需要及時外科干預,這時操作最好在具有良好搶救設施的科室進行,如加強醫療病房或手術室。患者通常是清醒狀態,採用局部麻醉,這些條件能使手術更加從容安全。

擇期氣管切開時機:多數需要擇期氣管切開的患者已經有氣管導管等人工氣道,這些患者需要延長人工氣道建立時間:另外一些頭或頸部大型手術,手術中、手術後為了加強氣道管理,也可以考慮擇期氣管切開。

氣管切開的方式

開放性氣管切開術(opentracheostomy,OT)

經皮氣管切開術(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)

環甲膜氣管切開術(Cyclophated tracheotomy)

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氣管切開的流程   

術前準備

1. 進行有效的溝通簽字,簽署手術知情同意書。

2. 喉氣管的位置、有無影響氣管切開的腫塊,如甲狀腺腫大、腫瘤等。

3. 兒童或嚴重呼吸道阻塞者,可預先插入麻醉插管或氣管鏡。

4. 選擇合適的氣管套管。

ULTRAperc 牛角形氣切套裝操作流程:

1、檢查著裝,介紹自己;核對患者姓名、住院號;詢問過敏史,簡述基本過程和配合要點。

2、再次確認患者病情、再次查體、查看血常規、凝血功能,檢查患者血氧飽和度,排除手術禁忌症。

3、患者面朝上平臥,頸肩部下方墊物,使頭後仰成過伸位;

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4、確認解剖標誌和穿刺點,吸痰(如果必要的話),當氣管內有氣管插管時,要調整氣囊位置到聲帶上方,以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環之間為穿刺點;

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5、在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0釐米的橫切口;

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6、注射器內預先裝好水。14號針頭&套管經選定點穿刺入內,接好注射器。朝尾端方向插入。前推針頭,直至可輕鬆回抽空氣,注射器內可見氣泡。移除針頭,將套管留于原處;

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7、緩慢向前移動導絲固定器,弄直導絲的J 型末端。

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8、將固定器插入套管。沿固定器向前送入導絲,直至第一條標記到達皮膚水準。確認導絲可自由運動。撤出針頭套管,將導絲留于原處。

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9、沿導絲置入14FR 初步擴張器。擴張軟組織。當感覺到氣管壁的阻力時,輕微扭轉並前推擴張器,使其穿透氣管前壁。確認導絲和擴張器可自由移動後,移除擴張器並將導絲留于原處。

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10、沿著導絲,朝箭頭方向置入引導管。置入引導管時,切忌其超出安全停止線(後者應置於皮膚水準)。引導管的近端末端需對準導絲的近端標誌。

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11、握住擴張器手柄末端,將其浸入鹽水或消毒液中,對其光滑涂層進行活化處理。沿導絲和引導管置入單步擴張器,直至其遠端末端接近引導管的安全停止線。引導管的近端標誌僅在擴張器手柄位置可見。

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12、穩住導絲及引導管,確保其位置不變。置入擴張器並部分抽出,重復這一過程,每次均向前推入擴張器,直到氣管擴張至略超出適於氣切套管通過的大小。始終沿擴張器的角度置入,換句話説,始終由導絲和引導管“引導”。

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13、移出牛角型擴張器,沿導絲導入已經插好置管器的氣切套管,拔出置管器,留氣切套管于原位。

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14、創口處理氣管套管上的帶子繫於頸部,打成死結以牢固固定,可容一指。切口一般不予縫合,切口過長時于上端縫合1-2針,但不宜縫合過緊,以免引起皮下氣腫;最後用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間,每日更換。

氣管切開的並發癥

1、

氣腫

皮下氣腫為術後最常見的並發癥,與氣管前軟組織分離過多,氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙,沿皮下組織蔓延,氣腫可達頭面、胸腹,但一般多限于頸部,多於數日後自行吸收,不需作特殊處理。

縱隔氣腫是手術中過多分離氣管前筋膜,氣體沿氣管前筋膜進入縱隔,形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者,可于胸骨上方沿氣管壁向下分離,使空氣向上逸處。

氣胸是最嚴重的,是在暴露氣管時,向下分離過多、過深,損傷胸膜引起。右側胸膜頂位置較高,兒童尤甚,故損傷機會較左側多。

2、

出血

原發性出血:較常見,為術中止血不完善或術後病人劇烈咳嗽,靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。

繼發性出血:較少見。其原因為,傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形,手術容易傷及;用人工呼吸機時間較長患者,套管氣囊長時間壓迫氣管壁,造成氣管壁壞死,感染,並累及頸部血管;氣管切口過低,偏斜或套管不合適,長期刺激血管等。

3、

感染

手術切口感染主要原因是痰液污染,其次是手術消毒不嚴,機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染,尤其是綠膿桿菌,金黃色葡萄球菌,黴菌或其他耐藥菌可能導致嚴重肺炎,造成死亡。

肺部感染也可以來自病室空氣,患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染,或由於護理中帶來的交叉感染,老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。

4、

脫管

套管過短或繫帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎,自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出於氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內,易被誤認為仍在氣管內。脫管後可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴重並發癥。

5、

狹窄

食管狹窄:由於手術不慎損傷食管前臂,特別是咳嗽時,食管前臂容易突向氣管腔內,手術人員容易將氣管切開,或因拉勾將氣管拉向一側,露出食管,誤將食管切開,此時應該立即進行縫合處理,可能回發生食管狹窄。

氣管狹窄:術後感染,肉芽組織增生,瘢痕組織的生成均可造成氣管狹窄。

喉部狹窄:術中誤將環狀軟骨、第一氣管切開,術後感染會引起軟骨潰爛、壞死,造成瘢痕組織增生引起狹窄。

6、

氣管食管瘺

臨床中比較少見,主要是由於吸痰不當造成(氣囊壓迫氣管),或者由於喉部原因導致的呼吸困難,由於氣囊為負壓狀態,氣管後壁及食管前臂向氣管腔內突出,切開氣管前臂也可以損傷到後壁,表現為進食嗆咳,氣管套管內咳出食物.

7、

呼吸驟停

長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高,血液中碳酸濃度升高。當氣管切開後,吸進大量空氣或高濃度氧,血氧含量增加,血二氧化碳濃度驟減,呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激,可導致呼吸驟停。

8、

拔管困難

手術時,若切開部位較高,損傷環狀軟骨,術後可引起聲門下狹窄。氣管切口太小,置入氣管套管時將管壁壓入氣管;術後感染,肉芽組織增生可造成氣管狹窄,均造成拔管困難。此外,插入的氣管套管型號偏大,也不能順利拔管。

個別帶管時間長的患者,害怕拔管後出現呼吸困難,堵管時自覺呼吸不暢,應逐步更換小號套管,至堵管後無呼吸困難,再行拔管。

9、

其他:急性肺水腫、窒息

急性肺水腫:多發生於有嚴重或長期呼吸困難者,當氣管切開後肺內壓驟減,肺泡內毛細血管壁兩側壓力平衡失調,血管通透性增加,液體大量自血管內滲出至間葉組織及肺泡內,導致肺水腫。

窒息:氣管食管瘺病人,鼻飼過多、過快,使胃內容物返流,經瘺口進入氣管,發生窒息。

氣管切開脫管的處理  

1、迅速取出套管,安上同號管芯,重新插入套管。

2、重新插管失敗,應用止血鉗直接插入氣管撐開,再重新插入套管。

3、如上述方法失敗,重新打開切口,尋找氣管切開口,然後插管。

氣管切開拔管的指徵

1、拔管:所有需要插管的指徵消除,即氣管分泌物明顯減少,患者意識 恢復,自主呼吸恢復良好,吞咽、咳嗽反射良好,雙肺呼吸音正常,呼吸頻率成人14〜20次/分,通氣量恢復到正常水準,脫離吸氧後無明顯缺氧現象,PaO2正常。

2、間歇指令通氣的頻率< 10次分,壓力型呼吸機的氣道峰壓< 18 mmHg,吸30%氧時血氣基本正常,潮氣量大於300ml,呼吸頻率小于30/min。

3、 意識恢復,可合作保護氣道;肌力完全恢復。呼喚患者有睜眼、抬眉、張口、舉手等反應。

氣管切開的注意事項

1、術前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。

2、氣管切開前最好請麻醉科先予插管。

3、體位:仰臥位,肩墊高。

4、切口:在頸前正中線上方以環狀軟骨下1cm為界,下方以胸骨上窩上一橫指為限。

5、分離組織:拉鉤兩側用力均勻,氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。

6、氣管內麻醉:確定氣管同時注入1%利多卡因1ml,可減少患者咳嗽。

氣管切開的護理要點

1、

套管固定

 氣管切開的竇道形成需要一週左右,如果在這期間發生套管脫落很可能會出現患者窒息,一定要確保套管固定牢靠,在為患者翻身活動時注意不要牽拉套管。

氣管切開的固定帶以剛剛能伸入一個食指末節為宜,過松固定不牢靠,過緊會影響頸部的血液迴圈,還容易造成皮膚損傷。

2、

氣道濕化

氣管切開術後,病人呼吸道的正常防禦功能受到破壞,呼吸道的保溫和保濕功能喪失,容易使氣道分泌物變得黏稠,甚至形成痰痂,使病人氣道分泌物不易咳出,造成呼吸困難。此外,濕化不足會造成纖毛系統損傷,清除異物能力減低,引起呼吸道炎症。所以氣道濕化是防止和減少並發癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。

我國通常的氣道濕化標準,經人工氣道吸入氣體溫度應達32-34℃,相對濕度95-100%,絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達到37℃、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達到最佳濕化效果。

常用濕化方法有:加熱型濕化器濕化、濕濕交換器、霧化吸入濕化法、氣道內滴藥、濕紗布覆蓋法、噴霧器加濕、氣泡式濕化器濕化、空氣濕化。濕化液的選擇有:生理鹽水、無菌蒸餾水、0.45%氯化鈉、1.25%碳酸氫鈉溶液、藥物濕化液。

氣管切開的患者還應保證充足的液體入量,呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體液體入量不足,即使對呼吸道進行濕化,呼吸道的水分也會因進入到失水的組織仍然處於失水狀態,特別是使用甘露醇的患者。因此機械通氣時,每日液體入量應保持2500-3000ml,同時保證吸入濕化的空氣,環境濕度應保持50%-70%。

濕化治療要合理,濕化沒有固定的模式,根據不同的個體選擇合適的濕化方案,保證患者痰液稀薄,能順利吸出或咳出,人工氣道內無痰栓,聽診氣道內無干鳴音或大量痰鳴音,呼吸道通暢,患者安靜。

3、

吸痰護理

氣管切開後,下呼吸道與外界相通,外界細菌容易入侵進入下呼吸道,引起呼吸道感染,吸痰是氣管切開後病人保持氣道通暢最常用、最重要的操作。但吸痰是一項侵襲性操作,吸痰深度過深可造成病人氣道黏膜損傷出血、肺部感染、 低氧血症及顱內壓增高等,過淺不能有效清除氣道內的分泌物。

美國呼吸治療協會(American Association for Respiratory Care,AARC)《機械通氣患者氣管內吸痰臨床指南(2010)》明確推薦採用淺部吸痰法,認為與深部吸痰相比,二者為患者帶來的益處無明顯差別,淺吸痰更少引起氣道黏膜損傷等不良反應。然而其文獻來源主要是關於兒童的研究,缺乏對中青年及老年人的相關研究證據。

而以Day為代表的研究者認為吸痰管插入太淺達不到有效吸引痰液的目的,而將吸痰管插入至有阻力,再上提1~2cm進行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物,特別是COPD等下呼吸道痰液較多,咳痰無力的患者,與淺吸痰相比,深吸痰可以吸出更多痰液。

不同的患者應選擇不同的吸痰方式,可根據患者的身高、疾病、氣道情況進行評估,無論選擇何種方式的吸痰方法,必須選用合適的吸痰管進行吸痰。吸痰管應質地光滑、管壁挺直、富有彈性,吸痰管直徑不應超過氣管插管(ETT),或氣管切開(TT)套管的1/2,以保證吸痰時的有效通氣,減少並發癥的發生。

4、

氣囊管理

人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸;對於氣管切開無需機械通氣的患者,如果自主氣道保護能力好,可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管。氣囊壓力應維持在25-30cmH2O,每隔6-8h測量氣囊壓,每次測量時充氣壓力宜高於理想值2cmH2O。當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時,宜適當增加氣囊壓。

氣管套管的氣囊壓力不僅受囊內氣體量的影響,同時也受病人體位、氣管套管類型和套管使用時間等的干擾。而吸痰既是氣管切開病人管理中常見的護理操作,但也可因引起病人咳嗽導致氣囊壓力明顯升高。研究指出氣管切開病人吸痰時保持半臥位,可減輕氣囊壓力對氣管黏膜的損傷,減少相關並發癥的發生,這是因為半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力呈相對均勻分佈且壓力相對較小,此時所測的氣囊壓力最小口,所以當患者體位改變後,應重新測量氣囊壓。

5、

體位選擇

將氣管切開患者處於半臥位,可以降低VAP的發生率,縮短機械通氣時間及住院時間,從而降低病人死亡率,提高其治愈率。

氣管切開病人反覆吸痰刺激,造成環狀括約肌不同程度損傷及功能障礙,增加了反流和誤吸發生的可能,而保持病人床頭抬高30°~45°進行護理,能加速病人胃排空,減少嗆咳、反流、誤吸等並發癥,同時半臥位還可以改善通氣,增加組織供氧。

5、

預防感染

①定期進行空氣清潔消毒;②氣管切開處及其周圍皮膚應用1%碘伏涂擦,並更換無菌敷料,保持敷料清潔乾燥,分泌物多時應隨時更換;③不接呼吸機時可用單層紗布覆蓋氣管口,以濕化、濕化吸入氣體並防止灰塵吸入;④使用一次性吸痰管和一次性手套,以減少交叉感;⑤口腔護理每日四次,防止口腔潰瘍和感染;⑥懷疑感染發生時,應做痰培養和藥敏。

圖文來源:   院前急救聯盟 

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