新一代ROSA機器人輔助全麻DBS治療80歲以上帕金森病的經驗

“ROSA二代手術機器人引導的全麻DBS治療高齡帕金森病”經驗分享。

本文作者及單位

關宇光 孫衛進 王雄飛 趙萌 張小英 騰鵬飛 韓一仙 丁浩然 盧東爽 欒偉 陳叢炎 欒國明

首都醫科大學三博腦科醫院 功能神經外科/癲癇中心/運動障礙病中心

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是危害中、老年人常見的神經系統退行性疾病,隨著人口老齡化和每人平均壽命的延長,帕金森病發病率和患病人群逐年升高,我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。我國大約有300萬帕金森病人。帕金森病的臨床症狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙的運動症狀和一些非運動症狀如睡眠行為障礙、嗅覺減退、便秘、體重減輕以及焦慮、抑鬱、淡漠這些精神改變。

帕金森病一旦發病,緩慢進展,早期藥物可在一定程度上控制症狀,一般5-8年後(中晚期)出現藥物作用減退、開關現象、異動症等並發癥,這個時候藥物已經不能有效的控制症狀,微創腦起博器電刺激(Deep Brain Stimulaiton,DBS)成為治療帕金森病的必要選擇。

DBS治療帕金森病目前是國際上公認的有效的方法:可以很好的改善藥物效果不佳的中晚期帕金森病例的症狀;同時可保護受損的帕金森病患者神經細胞,延緩疾病進展,一般效果可持續10年左右及以上。

DBS雖然是微創手術,但考慮高齡患者的長時間局麻手術耐受性及心肺並發癥等問題,一般僅對75歲以下的帕金森病患者進行手術治療。

隨著生活條件及醫療保障水準的提高,越來越多的高齡患者(75歲甚至80歲以上)出現藥物不可控制的帕金森症狀,給患者帶來極大痛苦(嚴重顫抖或重度僵硬導致患者臥床或只能坐輪椅,喪失生活自理能力)。是否高齡患者就一定不能行DBS手術改善生活品質?答案是否定的。

手術安全保障的二個條件是:1.手術機器人輔助提高精確度,2.全麻提高安全性。

下面把我中心2021年開展“ROSA二代手術機器人引導的全麻DBS治療高齡帕金森病”一些經驗在這裡和大家分享。

病例一  86歲,男性

(一)主訴:四肢僵硬、走路困難20年

現病史:患者20年前無明顯誘因出現雙下肢僵硬,走路困難,症狀逐漸加重,僵硬逐漸累及四肢,並伴有面部表情僵硬症狀。15年前患者出現便秘症狀。7年前患者出現嗅覺減退。近2年出現聲音嘶啞,説話模糊不清,並四肢僵硬進一步加重,行走困難,只能臥床或坐輪椅,生活不能自理。患者自發來四肢抖動不明顯。患者目前精神一般,飲食尚可,小便正常,大便便秘。目前口服:美多芭0.5片 7-8次/日,森福羅0.375mg 3/日,金剛烷胺0.1g 2/日,雷沙吉蘭0.125mg 1/日,泰舒達6.25mg 2/日。患者為求進一步生活品質改善來我院尋求手術治療。

(二)神經系統查體:面部表情減少,嗅覺減退,言語含糊不清,下肢肌張力齒輪樣增高,不能獨立行走。

(三)輔助檢查:

1. UPDRS:(第一部分 11;第二部分 30;第三部分 40;第四部分 7 ) 88分

2. Hoehn-Yahr 分級:5級

3. 美多芭負荷試驗:最大改善率35%

4. 黑質超聲:陽性 III級(中腦面積約4.7㎤,黑質內可見斑片狀中等強度回聲,面積為0.2㎤,佔中腦總面積比值4.2%)

5. 頭部磁共振:雙側腦室旁、放射冠及雙側額葉多發軟化灶。

(四)手術DBS:全麻下機器人引導雙側丘腦底核(STN)腦深部電刺激器植入術

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圖1 左:二代ROSA手術機器人;中:術中骨性標記註冊;右:術中電極置入

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圖2 術後實際電極置入位點與計劃融合,誤差小于0.5mm

(五)術後情況:術後病人症狀較術前改善,四肢僵硬較前減輕,考慮電極微毀損效應,術後4周開機,參數:左側STN 130Hz, 60μs,2.0V;右側STN 130Hz, 60μs,1.0V。術後症狀明顯改善,四肢僵硬明顯減輕,可獨立行走,自覺非常滿意。

(六)術前和術後狀態對比(照片)

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圖3 左:開機前患者四肢僵硬,坐輪椅,不能獨立行走;右:開機後患者四肢僵硬明顯緩解,可獨立行走

病例二  81歲,男性

(一)主訴:四肢抖動20年,加重伴四肢僵硬14年。

現病史:患者20年前無明顯誘因出現右側下肢不自主抖動,僵硬,給予口服安坦治療,效果不明顯,症狀逐漸加重波及右上肢,左下肢,左下肢。15年前患者出現症狀進一步加重,口服息寧、美多芭治療症狀可減輕症狀。2年前出現反應遲鈍,記憶力下降,起步、轉身困難,聲音嘶啞,飲水嗆咳,便秘等症狀,同時出現藥物有效時間明顯縮短及用藥後異動症狀,反覆調整用藥後亦無明顯改善。患者為求進一步手術治療就診于我院。患者自發病來無味覺減退,無嗅覺減退症狀。目前口服美多芭0.5片3/日,森福羅0.375mg 2/日,泰舒達50mg 1/日。

(二)神經系統查體:面部表情減少,言語含糊不清,四肢抖動,雙上肢為重,四肢肌張力齒輪樣增高,行走困難。

(三)輔助檢查:

1. UPDRS:(第一部分:2;第二部分:24;第三部分:52;第四部分:4 )84分

2. Hoehn-Yahr 分級:4級

3. 美多芭負荷試驗:最大改善率57.7%

4. 黑質超聲:陽性 III級(黑質內可見斑片狀強回聲,面積為0.44㎤,佔中腦總面積比值10.0%,其回聲高於腳間池回聲)

5. 頭部磁共振:腦內多發小缺血灶。

(四)手術DBS:全麻下機器人引導雙側丘腦底核(STN)腦深部電刺激器植入術

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圖4 術後實際電極置入位點與計劃融合,誤差小于0.5mm

(五)術後情況:術後病人症狀較術前改善,四肢僵硬抖動較前減輕,考慮電極微毀損效應,術後4周開機,參數:左側STN 130Hz, 60μs,1.7V;右側STN 130Hz, 60μs,1.9V術後症狀明顯改善,四肢僵硬明顯減輕,獨立行走。

(六)術前和術後狀態對比(照片)

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 圖5 左:患者術前四肢僵硬,起立困難;右:患者術後僵硬緩解,獨立行走。

病例三 80歲,女性

(一)主訴:四肢不自主抖動6年,四肢僵硬4年,抽搐半年

現病史:患者6年前出現左手不自主抖動,動作遲緩,肢體僵硬,于外院診斷為“帕金森病”,口服息寧,美多芭,雷沙吉蘭,森福羅等藥物治療,症狀減輕不明顯,並逐漸出現余肢體抖動。4年前患者症狀逐漸加重,出現四肢僵硬,行走、起床、翻身困難。口服息寧1片 2/日,美多芭0.5片 3/日,森福羅0.375mg  3/日。半年前患者無明顯誘因出現愣神,呼之不應,持續約數秒鐘後自行緩解;愣神後出現全身抽搐1次,考慮伴發癲癇,給予德巴金口服,患者自出現癲癇後一直臥床狀態。近1個月症狀加重,雙眼發直,無法應答,僅家屬喂飯可張嘴。為進一步尋求治療住院。

既往史:2021-03-01于中國醫學科學院阜外醫院診斷外“心律失常、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓3級 極高危組、高血脂症、2型糖尿病”

(二)神經系統查體:面部表情減少,言語不清,左手不自主抖動,四肢肌張力齒輪樣增高,臥床狀態,翻身困難。

(三)輔助檢查:

1. UPDRS:(第一部分:6;第二部分:42;第三部分:79;第四部分:63)140分

2. Hoehn-Yahr 分級:5級

3. 美多芭負荷試驗:最大改善率40%

4. 頭部磁共振:雙側底節區、放射冠及額頂葉多發軟化灶。

(四)手術DBS:全麻下機器人引導 雙側丘腦底核(STN)腦深部刺激器植入術

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圖6 術後實際電極置入位點與計劃融合,誤差小于0.5mm

(五)術後情況:術後病人症狀較術前改善,四肢僵硬抖動較前減輕,考慮電極微毀損效應,術後4周開機,參數:左側STN 130Hz, 60μs,1.5V;右側STN 130Hz, 60μs,2.0V術後症狀明顯改善,四肢僵硬明顯減輕,獨立行走。

(六)術前和術後狀態對比(照片)

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 圖7 左:患者術前四肢僵硬,活動困難,不能獨立行走;右:患者術後僵硬緩解,獨立行走。

經驗總結

(一) 腦深部電刺激術(DBS)是帕金森病的首選外科治療方法

DBS以其安全、微創、可調控等優勢受到重視,我國每年約5000名以上帕金森病患者因DBS手術受益。DBS治療帕金森病目前是國際上公認的有效的方法,可以很好的改善藥物效果不佳的中晚期帕金森病的症狀,同時可延緩帕金森疾病進展,減少晚期肺炎等嚴重並發癥的出現。

DBS除了改善運動症狀,有效減少藥物用量,減少藥物相關副作用外,亦可有效提高患者日常生活能力,減少長期臥床等相關並發癥的發生,提高生活自理能力;對非運動症狀如抑鬱、睡眠等也有明顯改善,通過對運動症狀、精神情緒及睡眠品質的改善,提高帕金森病患者的晚年生活品質。

(二) 機器人輔助、全麻DBS增加了植入精準度,減少並發癥

與傳統的局麻框架相比,神經外科機器人輔助DBS技術,減少了操作步驟,縮短了手術時間,骨性標記註冊,術中打靶驗證提高了電極植入的精度。

全麻減少了手術中框架晃動帶來的誤差,增加的精準度。且患者舒適感方面更勝一籌,患者體驗感更佳,全麻術中管理更方便,增加了手術安全性。

隨著手術技術及手術麻醉管理的進步,高齡已經不是帕金森病DBS手術禁忌症。但綜合考慮患者的心肺功能、腦萎縮、血管硬化及血管脆性增加等因素,高齡患者DBS的風險仍高於普通人群。

現今應用的DBS裝置,電池壽命大大增加,可充電設備可有效使用20年。綜合考慮手術安全性、患者獲益,生活品質提高及保護神經細胞延緩疾病進展等方面,我們不建議太過高齡植入DBS設備。情況許可的情況下,應在藥物效果下降或出現開關現象、異動症等副作時儘早進行外科DBS治療。

專家介紹 27521640074575454  

關宇光 

醫學博士,主任醫師,副教授,碩士研究生導師

首都醫科大學三博腦科醫院神經外科副主任、功能神經外科/神外一病區主任、癲癇中心外科主任、帕金森病診療中心副主任

行業任職

中國醫師協會神經調控專委會常務委員秘書長

中國抗癲癇協會理事

中國抗癲癇協會譚基金外科組副組長

中國醫師協會 神經外科分會功能神經外科專業委員會 委員

北京醫學會帕金森與運動障礙分會青年委員會委員

科研工作

主持及參與國家級、省部級課題16項,第一或通訊作者在Brain, Journal of Neuroscience, Journal of Neurosurgery, 中華神經外科雜誌等發表學術論文30余篇。

專業特長

癲癇、兒童癲癇、帕金森、面肌痙攣、三叉神經痛、特發性震顫、梅傑綜合徵、肌張力障礙、舞蹈症、抽動穢語綜合徵、頑固性疼痛、腦癱、植物狀態促醒等功能神經疾病的診斷與治療;功能區腦腫瘤、顳葉、海馬區腫瘤的手術切除;海綿狀血管瘤、血管畸形、結節硬化的手術治療。

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