本文作者及單位

關宇光 孫衛進 王雄飛 趙萌 張小英 騰鵬飛 韓一仙 丁浩然 盧東爽 欒偉 陳叢炎 欒國明

首都醫科大學三博腦科醫院 功能神經外科/癲癇中心/運動障礙病中心

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是危害中、老年人常見的神經系統退行性疾病，隨著人口老齡化和每人平均壽命的延長，帕金森病發病率和患病人群逐年升高，我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。我國大約有300萬帕金森病人。帕金森病的臨床症狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙的運動症狀和一些非運動症狀如睡眠行為障礙、嗅覺減退、便秘、體重減輕以及焦慮、抑鬱、淡漠這些精神改變。

帕金森病一旦發病，緩慢進展，早期藥物可在一定程度上控制症狀，一般5-8年後（中晚期）出現藥物作用減退、開關現象、異動症等並發癥，這個時候藥物已經不能有效的控制症狀，微創腦起博器電刺激（Deep Brain Stimulaiton,DBS）成為治療帕金森病的必要選擇。

DBS治療帕金森病目前是國際上公認的有效的方法：可以很好的改善藥物效果不佳的中晚期帕金森病例的症狀；同時可保護受損的帕金森病患者神經細胞，延緩疾病進展，一般效果可持續10年左右及以上。

DBS雖然是微創手術，但考慮高齡患者的長時間局麻手術耐受性及心肺並發癥等問題，一般僅對75歲以下的帕金森病患者進行手術治療。

隨著生活條件及醫療保障水準的提高，越來越多的高齡患者（75歲甚至80歲以上）出現藥物不可控制的帕金森症狀，給患者帶來極大痛苦（嚴重顫抖或重度僵硬導致患者臥床或只能坐輪椅，喪失生活自理能力）。是否高齡患者就一定不能行DBS手術改善生活品質？答案是否定的。

手術安全保障的二個條件是：1.手術機器人輔助提高精確度，2.全麻提高安全性。

下面把我中心2021年開展“ROSA二代手術機器人引導的全麻DBS治療高齡帕金森病”一些經驗在這裡和大家分享。

病例一  86歲，男性

（一）主訴：四肢僵硬、走路困難20年

現病史：患者20年前無明顯誘因出現雙下肢僵硬，走路困難，症狀逐漸加重，僵硬逐漸累及四肢，並伴有面部表情僵硬症狀。15年前患者出現便秘症狀。7年前患者出現嗅覺減退。近2年出現聲音嘶啞，説話模糊不清，並四肢僵硬進一步加重，行走困難，只能臥床或坐輪椅，生活不能自理。患者自發來四肢抖動不明顯。患者目前精神一般，飲食尚可，小便正常，大便便秘。目前口服：美多芭0.5片 7-8次/日，森福羅0.375mg 3/日，金剛烷胺0.1g 2/日，雷沙吉蘭0.125mg 1/日，泰舒達6.25mg 2/日。患者為求進一步生活品質改善來我院尋求手術治療。

（二）神經系統查體：面部表情減少，嗅覺減退，言語含糊不清，下肢肌張力齒輪樣增高，不能獨立行走。

（三）輔助檢查：

1. UPDRS:(第一部分 11；第二部分 30；第三部分 40；第四部分 7 ) 88分

2. Hoehn-Yahr 分級:5級

3. 美多芭負荷試驗：最大改善率35%

4. 黑質超聲：陽性 III級（中腦面積約4.7㎤，黑質內可見斑片狀中等強度回聲，面積為0.2㎤，佔中腦總面積比值4.2%）

5. 頭部磁共振：雙側腦室旁、放射冠及雙側額葉多發軟化灶。

（四）手術DBS：全麻下機器人引導雙側丘腦底核（STN）腦深部電刺激器植入術

圖1 左:二代ROSA手術機器人；中：術中骨性標記註冊；右:術中電極置入

圖2 術後實際電極置入位點與計劃融合，誤差小于0.5mm

（五）術後情況：術後病人症狀較術前改善，四肢僵硬較前減輕，考慮電極微毀損效應，術後4周開機，參數：左側STN 130Hz, 60μs,2.0V;右側STN 130Hz, 60μs,1.0V。術後症狀明顯改善，四肢僵硬明顯減輕，可獨立行走，自覺非常滿意。

（六）術前和術後狀態對比（照片）

圖3 左:開機前患者四肢僵硬，坐輪椅，不能獨立行走；右：開機後患者四肢僵硬明顯緩解，可獨立行走

病例二  81歲，男性

（一）主訴：四肢抖動20年，加重伴四肢僵硬14年。

現病史：患者20年前無明顯誘因出現右側下肢不自主抖動，僵硬，給予口服安坦治療，效果不明顯，症狀逐漸加重波及右上肢，左下肢，左下肢。15年前患者出現症狀進一步加重，口服息寧、美多芭治療症狀可減輕症狀。2年前出現反應遲鈍，記憶力下降，起步、轉身困難，聲音嘶啞，飲水嗆咳，便秘等症狀，同時出現藥物有效時間明顯縮短及用藥後異動症狀，反覆調整用藥後亦無明顯改善。患者為求進一步手術治療就診于我院。患者自發病來無味覺減退，無嗅覺減退症狀。目前口服美多芭0.5片3/日，森福羅0.375mg 2/日，泰舒達50mg 1/日。

（二）神經系統查體：面部表情減少，言語含糊不清，四肢抖動，雙上肢為重，四肢肌張力齒輪樣增高，行走困難。

（三）輔助檢查：

1. UPDRS:(第一部分：2;第二部分：24;第三部分:52;第四部分:4 )84分

2. Hoehn-Yahr 分級:4級

3. 美多芭負荷試驗：最大改善率57.7%

4. 黑質超聲：陽性 III級（黑質內可見斑片狀強回聲，面積為0.44㎤，佔中腦總面積比值10.0%，其回聲高於腳間池回聲）

5. 頭部磁共振：腦內多發小缺血灶。

（四）手術DBS：全麻下機器人引導雙側丘腦底核（STN）腦深部電刺激器植入術

圖4 術後實際電極置入位點與計劃融合，誤差小于0.5mm

（五）術後情況：術後病人症狀較術前改善，四肢僵硬抖動較前減輕，考慮電極微毀損效應，術後4周開機，參數：左側STN 130Hz, 60μs,1.7V;右側STN 130Hz, 60μs,1.9V術後症狀明顯改善，四肢僵硬明顯減輕，獨立行走。

（六）術前和術後狀態對比（照片）

 圖5 左：患者術前四肢僵硬，起立困難；右：患者術後僵硬緩解，獨立行走。

病例三 80歲，女性

（一）主訴：四肢不自主抖動6年，四肢僵硬4年，抽搐半年

現病史：患者6年前出現左手不自主抖動，動作遲緩，肢體僵硬，于外院診斷為“帕金森病”，口服息寧，美多芭，雷沙吉蘭，森福羅等藥物治療，症狀減輕不明顯，並逐漸出現余肢體抖動。4年前患者症狀逐漸加重，出現四肢僵硬，行走、起床、翻身困難。口服息寧1片 2/日，美多芭0.5片 3/日，森福羅0.375mg  3/日。半年前患者無明顯誘因出現愣神，呼之不應，持續約數秒鐘後自行緩解;愣神後出現全身抽搐1次，考慮伴發癲癇，給予德巴金口服，患者自出現癲癇後一直臥床狀態。近1個月症狀加重，雙眼發直，無法應答，僅家屬喂飯可張嘴。為進一步尋求治療住院。

既往史：2021-03-01于中國醫學科學院阜外醫院診斷外“心律失常、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓3級 極高危組、高血脂症、2型糖尿病”

（二）神經系統查體：面部表情減少，言語不清，左手不自主抖動，四肢肌張力齒輪樣增高，臥床狀態，翻身困難。

（三）輔助檢查：

1. UPDRS:(第一部分：6;第二部分：42;第三部分:79;第四部分:63)140分

2. Hoehn-Yahr 分級:5級

3. 美多芭負荷試驗：最大改善率40%

4. 頭部磁共振：雙側底節區、放射冠及額頂葉多發軟化灶。

（四）手術DBS：全麻下機器人引導 雙側丘腦底核（STN）腦深部刺激器植入術

圖6 術後實際電極置入位點與計劃融合，誤差小于0.5mm

（五）術後情況：術後病人症狀較術前改善，四肢僵硬抖動較前減輕，考慮電極微毀損效應，術後4周開機，參數：左側STN 130Hz, 60μs,1.5V;右側STN 130Hz, 60μs,2.0V術後症狀明顯改善，四肢僵硬明顯減輕，獨立行走。

（六）術前和術後狀態對比（照片）

 圖7 左：患者術前四肢僵硬，活動困難，不能獨立行走；右：患者術後僵硬緩解，獨立行走。

經驗總結

（一） 腦深部電刺激術（DBS）是帕金森病的首選外科治療方法

DBS以其安全、微創、可調控等優勢受到重視，我國每年約5000名以上帕金森病患者因DBS手術受益。DBS治療帕金森病目前是國際上公認的有效的方法，可以很好的改善藥物效果不佳的中晚期帕金森病的症狀，同時可延緩帕金森疾病進展，減少晚期肺炎等嚴重並發癥的出現。

DBS除了改善運動症狀，有效減少藥物用量，減少藥物相關副作用外，亦可有效提高患者日常生活能力，減少長期臥床等相關並發癥的發生，提高生活自理能力；對非運動症狀如抑鬱、睡眠等也有明顯改善，通過對運動症狀、精神情緒及睡眠品質的改善，提高帕金森病患者的晚年生活品質。

（二） 機器人輔助、全麻DBS增加了植入精準度，減少並發癥

與傳統的局麻框架相比，神經外科機器人輔助DBS技術，減少了操作步驟，縮短了手術時間，骨性標記註冊，術中打靶驗證提高了電極植入的精度。

全麻減少了手術中框架晃動帶來的誤差，增加的精準度。且患者舒適感方面更勝一籌，患者體驗感更佳，全麻術中管理更方便，增加了手術安全性。

隨著手術技術及手術麻醉管理的進步，高齡已經不是帕金森病DBS手術禁忌症。但綜合考慮患者的心肺功能、腦萎縮、血管硬化及血管脆性增加等因素，高齡患者DBS的風險仍高於普通人群。

現今應用的DBS裝置，電池壽命大大增加，可充電設備可有效使用20年。綜合考慮手術安全性、患者獲益，生活品質提高及保護神經細胞延緩疾病進展等方面，我們不建議太過高齡植入DBS設備。情況許可的情況下，應在藥物效果下降或出現開關現象、異動症等副作時儘早進行外科DBS治療。

專家介紹   

關宇光 

醫學博士，主任醫師，副教授，碩士研究生導師

首都醫科大學三博腦科醫院神經外科副主任、功能神經外科/神外一病區主任、癲癇中心外科主任、帕金森病診療中心副主任

行業任職

中國醫師協會神經調控專委會常務委員秘書長

中國抗癲癇協會理事

中國抗癲癇協會譚基金外科組副組長

中國醫師協會 神經外科分會功能神經外科專業委員會 委員

北京醫學會帕金森與運動障礙分會青年委員會委員

科研工作

主持及參與國家級、省部級課題16項，第一或通訊作者在Brain, Journal of Neuroscience, Journal of Neurosurgery, 中華神經外科雜誌等發表學術論文30余篇。

專業特長

癲癇、兒童癲癇、帕金森、面肌痙攣、三叉神經痛、特發性震顫、梅傑綜合徵、肌張力障礙、舞蹈症、抽動穢語綜合徵、頑固性疼痛、腦癱、植物狀態促醒等功能神經疾病的診斷與治療；功能區腦腫瘤、顳葉、海馬區腫瘤的手術切除；海綿狀血管瘤、血管畸形、結節硬化的手術治療。