程式性間歇性硬膜外輸注、患者自控硬膜外輸注在分娩鎮痛中的效果

研究者設計了這項隨機、雙盲、對照試驗,以比較這兩種維持硬膜外鎮痛方法的突發性疼痛的發生率。

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背景

  椎管內分娩鎮痛在全世界得到越來越多的使用。臨床中常使用手動間歇性推注、連續輸注、患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)或以上技術的組合來維持鎮痛。與連續硬膜外輸注相比,間歇性輸注和PCEA已被證明可減少局麻藥用量、爆發性疼痛和運動阻滯,且在使用PCEA後,麻醉醫生干預更少。

  近年來,程式性間歇性硬膜外輸注(PIEB)已被引入用於分娩期間維持鎮痛。與連續硬膜外輸注和連續背景輸注的PCEA相比,PIEB可提供同等或更好的鎮痛效果,局麻藥用量更少,運動阻滯更輕微,産婦滿意度評分更高,且麻醉醫生干預更少。

  目前在許多醫院,多使用低背景輸注量或無背景輸注的PCEA用於維持分娩鎮痛,但當前鮮有報道探索PIEB與無背景輸注的PCEA鎮痛效果的相關研究。因此,研究者設計了這項隨機、雙盲、對照試驗,以比較這兩種維持硬膜外鎮痛方法的突發性疼痛的發生率。


方法

   本研究納入標準:ASAII級 、點 18 歲、宮頸擴張<7 cm即將分娩的初生婦女;排除標準:早産;多胎妊娠;對研究藥物過敏;局部鎮痛禁忌症;不懂荷蘭語。

    患者于2016年2月至2017年2月被納入研究(圖1),130名女性被隨機分成兩組(PIEB組和PCEA組),每組65人。若患者願意接受鎮痛,且視覺模擬量表評分>30 mm(VAS; 0 mm -無疼痛,100 mm –劇痛),則參與本研究。首先建立靜脈通道,給予500ml林格氏乳酸鈉,在L3-4或L4-5使用CSE技術開始分娩鎮痛,使用18G Tuohy針、生理鹽水和27G脊柱針,到達蛛網膜下腔後,注入藥物羅哌卡因4.8 mg、舒芬太尼3µg共4ml的脊髓麻醉藥,再將約4cm硬膜外導管放置硬膜外腔。由一名不參與數據採集的麻醉醫生在硬膜外泵固定後對其進行編程。若在注入腰麻藥物45min內,VAS 評分未達到 點 20 mm 的女性,後續研究中將被排除。

    PIEB組和PCEA組使用0.12%羅哌卡因+ 0.75 µg/ml舒芬太尼進行維持,在穿刺後15 min啟動泵注。PIEB組在泵啟動30 min後給予單次劑量10ml,後續每小時給予10 ml單次劑量,並複合按需自控硬膜外鎮痛給予5ml單次劑量,鎖定時間20min;PCEA組,自控給予5ml單次劑量,鎖定時間12min。兩組最大容量均為25 ml/h。PIEB和PCEA單次劑量給予的滴注速度為250ml/h。患者和研究人員對分組均不知情。

    主要研究結果是觀察突發性疼痛的發生率,定義為:在至少一次PCEA自控給藥後,VAS評分>30 mm且要求額外鎮痛。如果發生突發性疼痛,硬膜外額外注射8ml鎮痛劑量,20min後,若VAS評分仍為> 30 mm,則給予補充;若第二次加藥後VAS評分仍為> 30 mm,則認為硬膜外導管放置失敗,排除該例,並放置新的硬膜外導管。VAS評分在穿刺後半小時內每5min記錄一次,在後續半小時中每15min記錄一次,在穿刺後1h至分娩前每小時記錄一次。

    在宮頸完全擴張時進行抬腿試驗:患者被要求閉上眼睛,依次抬起兩條腿呈45度角,保持伸直持續4s,運用最新Bromage評分(1 -完全運動阻滯;2 -幾乎完全的運動阻滯,患者只能移動腳;3 -局部運動阻滯,患者膝部活動自如;4 -可發現髖關節屈曲無力,患者能夠抬起腿,但不能保持抬起;5 -未發現髖關節屈曲無力,患者能夠抬腿點10秒;6 -無虛弱)進行評估,並記錄孕産婦心率和無創血壓。研究中,使用 VAS評分記錄産婦産後1h和24h滿意度(0 mm -完全不滿意,100 mm -非常滿意);記錄分娩後24h內發生的副作用,如噁心,嘔吐或神經功能障礙;運用相關統計學比較每個時間點的組間疼痛評分以及平均VAS疼痛評分隨時間的變化。

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▲ 圖 1:研究流程圖


結 果

患者基本情況和VAS評分

   兩組孕産婦入組時的基本情況和VAS評分比較見表1。在都要求硬膜外鎮痛情況下,兩組患者最初疼痛評分相似(見表1)。

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▲ 表 1:PIEA組和PCEA組最初基本特徵


突發疼痛用藥情況比較

   突發性疼痛需要增加劑量的頻率PIEB組顯著低於PCEA組(見表2)。

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▲ 表 2:PIEB組和PCEA組的麻醉結果數據


VAS評分比較

    研究發現在穿刺後2h,PIEB組的VAS疼痛評分較PCEA組更低 (表3、圖2),並且在特定的時間點發現有顯著差異(線性混合模型:120min p = 0.006;180min p = 0.0005;360min p < 0.0001;非參數敏感性分析;120min p = 0.021;180min p = 0.035;360min p = 0.035)。與PCEA組患者相比,PIEB組要求和接受的PCEA 補充劑量更少,兩組之間的催産素使用沒有差異。

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▲ 表 3:PIEB組和PCEA組的VAS疼痛評分

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▲ 圖 2:分娩時VAS平均疼痛評分


結局比較

    由於研究中大多數女性的Bromage評分在4-6之間,因此研究者對評分點4的患者比例進行了組間比較,結果發現PCEA組出現運動阻滯更為常見,但局麻藥消耗量在PIEB組明顯更高。

    兩組患者滿意度和副作用在分娩後1 h和24 h無明顯差異。兩組間婦女和新生兒結局沒有明顯差異(見表4)。

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▲ 表 4:PIEB組和PCEA組的婦女和新生兒結局


總 結

   本研究結果表明,在硬膜外分娩鎮痛中,使用較大推注量 PIEB 聯合 PCEA 優於無背景輸注的低推注量 PCEA。儘管局麻藥的消耗量增加,PIEB組較PCEA組出現突發性疼痛更少,疼痛評分更低以及運動阻滯發生率更低。兩組患者滿意度相似。


原始文獻:

Roofthooft, E., Barbé, A., Schildermans, J., Cromheecke, S., Devroe, S., Fieuws, S., Rex, S., Wong, C.A., and Van de Velde, M. (2020). Programmed intermittent epidural bolus vs. patient-controlled epidural analgesia for maintenance of labour analgesia: a two-centre, double-blind, randomised study†. Anaesthesia 75, 1635-1642.

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