金春林:醫療服務價格改革,應該怎麼改?

今年8月25日,國家醫保局、衛健委、發改委等八部門聯合印發重磅文件《深化醫療服務價格改革試點方案》,引起各方熱議。

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來源:醫學界智庫
今年8月25日,國家醫保局、衛健委、發改委等八部門聯合印發重磅文件《深化醫療服務價格改革試點方案》,引起各方熱議。日前,創奇健康研究院主辦題為“服務價格,如何調整”的衛生政策圓桌會議,
        上海市衛生與健康發展研究中心主任金春林
        作為“伴隨著中國的醫改成長起來的專家”,受邀發表演講,他全面、精準地分析了醫療服務價格改革的難點、內涵和機制。         
以下為金春林主任演講全文。         
我的彙報分三個方面:第一,醫療服務價格改革的背景;第二,醫療服務價格改革的內涵;第三,醫保支付問題及展望。以下我們逐一來説。         
改革背景:
       
價格決策滯後、定價基礎不紮實         
我個人覺得,價格是整個醫改的“牛鼻子”,非常重要。醫療服務價格改革不單單是一種對醫院、對醫務人員的經濟補償機制,它很重要的功能,是對衛生資源配置、合理利用形成導向作用,比如對三級醫療機構資源的配置、醫生資源的配置。         
我們分級診療做得不好,原因是什麼?是價格特別是自付部分的比例,沒有很好地拉開。為什麼兒科醫生少?兒科的診療費價格和成人的一樣(付出的卻更多),誰去做兒科,對吧?感染科、病理科醫生少,也是一樣的道理。         
所以,很多問題都出在價格問題上。大家説我們的醫療有福利性、公益性,但它同樣有商品的特性。福利是用醫療保障制度去體現,我非常贊成國家社會保險制度,不太贊成美國的商業保險制度,但醫療服務內部的運作完全可以引入一些市場機制,這是一個基本理論。                  

醫療服務價格改革有四個方面,第一個是管理體制。現在,我們整個醫療服務價格的管理許可權是比較散的,300多個籌資單位都有自己的價格管理,而不是全國一個價格體系。有的省參考2001版醫療服務項目,3966個項目;有的省參照2012版的,9360個項目。但也只是參照而已,實際上各個地方現在實際執行的醫療服務項目有3000多個的,還有15000多個的。另外,價格項目的名稱、價格項目的定義、項目的內涵、項目的費用範圍,都是不一樣的,差異非常大。         

這時候,國家必須要出臺一些針對價格項目統一的政策。今後,我判斷醫療服務項目要經過國家統一規範,然後給地方一定的價格標準定價權,但要依據國家或省級的統一比價標準。價格改革在前,支付DRG改革在後,我想這樣應該是比較合理的。         
體系的第二個因素是形成與調整機制。我們價格到底怎麼形成,服務能力、技術難度、風險系數、耗材、折舊的制定依據什麼,醫療項目間價格之間的比價關係是什麼,如何啟動動態調整,這些都必須要講清楚。         
第三,作價方法,比如以DRG的方法支付,什麼項目要在支付體系之外,不同的狀況採用什麼不同的支付方式,這些也要考慮。第四是監管體系。         
羅列一下這幾年醫療服務價格改革的相關文件,從2015年開始,每年都有新文件發佈,但實際執行情況與文件要求還是有一定距離。比如有文件提出來,以成本和收入結構變化為基礎進行價格動態調整,但實際沒有很好實現。有的文件還提到,公立醫療機構的醫療服務項目要實行分類管理,提出了一些很好的分類管理比價關係,以及項目管理、定價方式、監管、薪酬制度、支付方式,都講到了。但實際上,政策的落地情況和設想中差距是比較大的。        
因此,今年8月25日,國家醫保局、衛健委聯合發佈的深化醫療服務價格文件,有非常重大的意義。醫保局成立接近三年了,這個時間點出價格改革方案,雖然不能説早,但也是非常有必要。         
談到醫療價格存在的主要問題,第一是項目規範不統一的問題,這個剛剛已經談到了。         
第二,價格水準和地區、項目間比價關係不合理。同一個地方,有的簡單手術的項目比複雜手術項目的價格可能還高,地區和地區之間比價的不合理程度更加嚴重。成本核算基礎薄弱,缺乏成本要素的標準口徑。         
第三,價格動態調整觸發機制不健全,有的還在執行2001年的價格,有的執行2010年的價格,有的調整比較多。什麼時候應該調整價格,觸發機制不明確,全靠領導發話。         
其他問題,還有價格的資源配置、杠桿作用不明顯,對新技術和新業態的促進作用滯後,等等。         
另外,調價時也會存在問題。第一,調價往往是強調要以成本定價,實際上往往只是基數加增幅。“成本”講講容易,但醫療服務的成本和藥品的成本一樣,核算起來是很難的,必須有標準路徑。但只有成熟的東西可以有標準,在中國,有的醫生是博士,有的醫生是本科及以下,服務品質有差異,很難去計算標準。         
第二,調價強調“有升有降”,實際是只升難降。         
第三,強調結構優化,但是往往偏重物化項目,技術勞務價值不太重視。         
第四,強調切斷利益,實際上有些利益關係很難切斷。         
總體來説,第一,我們的價格決策比較滯後,沒有好的機制去規定新技術、適宜技術以及淘汰落後技術。一項技術算不算新技術,要跟老技術進行比較,還要比老技術有更好的成本效果,才算是新技術,比如最近國家CDE發佈的一個以臨床價值為導向的腫瘤藥物評價體系。至於新技術怎麼定價、怎麼支付,改革現在還是比較落後的。第二,定價的基礎不夠紮實,成本核算基礎薄弱等等。         
改革內涵:“騰籠”後,
       
“換”到第三次才是醫療服務價格調整         
新文件堅持以臨床價值為導向,以醫療事業發展規律為遵循,同時要更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制,這兩個指導思想是非常好。         
總體思路提到,要調控醫療服務價格總體水準;探索政府指導和公立醫療機構參與相結合的價格形成制度,必須要和醫療機構結合;建立靈敏有度的價格調整動態機制;強化大數據資訊化作用。         
改革的目標是用3到5年探索,形成可複製可推廣的醫療服務價格改革。現在已經選了5個試點城市,蘇州、廈門、贛州、唐山、樂山(兩山兩州一門)來進行試點。         
整個服務價格改革的理念出來,也回答了“騰籠換鳥”的問題:我們帶量採購,節省下這麼多錢,到底換什麼用?以我的解讀,不一定説帶量採購省下來的空間大部分就是用於調整醫療服務價格,總體我想要“換三隻鳥”。         
第一,要讓老百姓得益,減輕老百姓的負擔。第二,擴大保障的範圍和內容。比如創新藥、慢病藥品,原來不能報銷的,納入報銷。         
第三隻鳥,才是醫療服務價格。醫療服務價格肯定要考慮分類,普通型的、複雜型的,以及市場調節型的。         
價格要發揮三大作用。第一,技術勞務價值的“度量衡”。我們每千人擁有的護士數是3個多一點,和美國比差五六倍,體驗度不可能好,護士太少了。護士為什麼少,是不是護理服務的價格有問題?還有複雜手術、中醫、折舊問題等等。         
第二個要成為優化資源配置的“信號燈”。這次提出來要把價格分成複雜型、通用型,今後往上調的可能是複雜型,通用型不調或者往下調。第三就是要醫院練好內功的“助力器”。         
整個醫療服務價格的政策裏面有提到了五個機制,五個機制形成閉環,內容非常具體。         
第一個機制要設立目標導向的價格項目管理,今後所有服務項目的名稱、內涵、比較關係可能要全國統一,國家會出臺新增醫療服務項目的管理原則,地方再去具體操作。項目管理的核心要點是技耗分離、産出導向。一個項目裏,耗材花多少錢、技術勞務花多少錢要分清楚,一旦設備採購降價了,整個項目就可以降價,耗材也一樣。         
第二個機制,建立可持續的價格管理的總量調控機制。“騰籠換鳥”,醫保局為什麼會不願意把籠子騰出來調整醫療服務價格?他們可能覺得整個醫療服務的費用年增長百分之十幾,比GDP增長高這麼多,為什麼要調整醫療服務價格;現在醫務人員工資待遇高了還是低了?這些問題回答清楚了才能調價。
第三個機制,要建立規範有序的價格分類型。通用型的用政府指導價,圍繞統一標準活動,構建起穩定規範,具有普遍性的全國性、區域性的價格體系,要管好、管到位,起到壓艙石、穩定器的作用;複雜型,政府和醫院協商形成價格,要管住調價的融資和赤字,總額要控制住;特需服務和試用期內的新增醫療服務項目用市場調節價,對企業來説,市場價實際上是一種機會。         
第四個機制,建立靈敏有度的價格動態調整機制。價格怎麼動態調整,必須要有一定的指數,通用型醫藥服務價格參照收入和價格指數進行調整,即若收入上升,通用型也上升;複雜型醫療服務項目,根據技術難度、風險系數、投入價值評估,如果超過一定程度就可以啟動調動機制。還有,比如説醫療費用增長比例低於多少、整個工資水準達到多少、整個醫院的虧損面到多少可以觸動,都要考慮。         
第五個機制,建立嚴密高效的價格監測考核機制。要加強價格成本監測、加強價格改革評估,加強價格的責任考核制度。         
另外,要形成價格管理的三個支撐體系。第一個支撐體系要優化醫療服務價格管理的許可權配置,國家、省、地級市和籌資單位,怎麼去進行許可權分配,必須要明確。第二要完善制定和調整醫療服務價格的規則程式。第三要加強醫療服務價格管理的能力建設。         
同時,還要統籌推進五個配套改革,第一個要深化公立醫院綜合改革,第二要推進醫療行業的綜合監管,第三要完善政府投入機制,第四要規範非公立醫療機構的價格。第五是銜接醫療保障的制度改革。這五個配套改革措施要協同發展。         
組織選擇了5個地區開展了試點,要加強組織領導、穩妥有序地推進試點、做好宣傳引導,精心組織實施。         
醫保支付問題與展望:
       
尋求八方的利益公約數         
我認為,醫保支付目前存在幾個主要問題,第一,現行進行預算總額控制,但沒有和醫療品質、患者的健康結果等關鍵指標相掛鉤。第二,按病種付費DRG支付所佔的醫保費用比重不高,對醫院的影響不大。第三,主動戰略性購買非常罕見,支付引導正向激勵機制還不足。第四,還沒有建立預防、治療、康復為一體的多元複合支付制度。         
價格和支付引導資源配置和利用也存在問題。宏觀上醫療資源配置倒三角,分級診療不理想,而且“十四五期間”很嚴重,本來應該是配置醫生,我們現在配置床位資源;本來應該加強基層醫療,現在實際上是在加強三級醫療;中觀上,科室間資源配置不合理,兒科、病理及微生物供給短缺;微觀上,服務項目利用驅利,醫療資源浪費和不合理使用廣泛存在。         
時間關係,大家可以看看這張圖,實際上醫務人員覺得自己的技術勞務沒有很好地體現,部分價格低於價值。患者也覺得現在醫療費用負擔不起,各個部門的訴求也不一樣。怎麼去找到8個利益相關者的最大公約數,這就是我們醫療服務價格要做到的。         
根據醫療服務價格改革,談一談支付制度改革趨勢。首先,今後醫保越來越要體現戰略性購買,要去購買一些高價值、高性價比的項目,向所謂的價值醫療轉化,追求參保人群健康結果的最大化。老百姓去看病,實際上是在購買健康,但現在支付是按照治療過程、而不是按照結果和健康。         
第二,我們整個支付制度改革,要從服務量為基礎,轉變到關注診療過程,最後以價值臨床價值為導向;從關注單個醫療機構,向關注整體的體系效益轉變;從為疾病治療付費,向為人群健康付費。         
談到DRG,DRG當然是支付方法的主要手段。DRG分組,準確定價是關鍵,但現在價格醫療服務項目價格還沒有改革。我們不能神話DRG,因為DRG是根據疾病狀況來支付,而不是治療效果,這本身是有一定缺陷的。病人出院時是走著出去的、跑著出去的,還是躺著出去的,根據治療效果減去治療前的狀況付費,才是合理的。         
醫保支付改革有三重境界,第一,微觀上的臨床境界,追求臨床藥品和治療策略的最優。         
第二,追求中觀上的經濟價值,單個醫療機構以健康結果為目標高效運轉,不同種類和層級醫療機構有效分工合作,醫療衛生服務體系高效整合。我們現在醫生忙得要命,上午7點幹到晚上7點,但人群患病率、發病率沒有很好控制住。醫療機構微觀高效率與衛生體系宏觀高效運轉怎麼實現,是我們要認真考慮的。         
第三個境界,要追求社會價值,實現整體衛生健康資源的合理配置,最大程度提升人群健康,這就是我們改革的最終的目標。         
醫改要取得最大的成就,第一要建立正向的激勵機制,現在是醫院花錢花得越多,補償得越多,應該讓醫生“賺不生病的錢”,實現正向激勵機制。第二要設立個人自付封頂線,解決看病貴的問題。第三要加強價格杠桿作用,提高戰略性購買效率。第四要有利用價值醫療的手段,讓我們“醫療保險”儘快向“健康保險”轉變。這樣我們整個醫改才能率先、突破、示範、引領。         
我今天就講這些,不一定完全對,很多是我們研究的結果,有不當之處敬請大家批評指正,謝謝大家。         
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