醫保反哺醫療的現實路徑

讓醫生拿體面的陽光工資,薪酬與業務收入完全脫鉤,這是醫療回歸公益的唯一正確的道路。

當前因不合理收費被處罰的醫療機構屢見報端,導致很多醫療機構談醫保色變。可以説,醫保正履行著整飭醫療亂象的歷史性使命,規範醫療行為必然會損害不合理的既得利益,這是醫療機構對醫保既敬畏又仇視的原因。

醫保作為醫療服務重要的買方,整垮醫療機構(供方)絕不是其初衷,恰恰相反,醫保在引導醫療機構良性發展上正發揮越來越重要的作用。

醫保通過組織實施藥品耗材集中採購,減少醫療機構成本支出提高運營效益;通過醫保資金總額打包預付、按病種付費等支付方式改革,在結余留用機制激勵下,引導醫療機構控制病種費用或加強健康管護,結余資金作為提高醫務人員薪酬的資金來源。這都是醫保與醫療良性互動的表現。

冠脈支架原均價1.3萬,集採後均價700元;人工關節原均價3.5萬,集採後均價7000元。集採砍價的威力充分顯現,但是醫療機構或醫生對集採最大的期盼就是壓縮中間商的利潤何時能給自己分一杯羹,這個問題如果解決不好,往往就會“按下葫蘆浮起瓢”讓集採成效大打折扣。

比如冠脈支架集採後,具有替代效用的藥物球囊的單價及用量迅速飆升,就是很好的例證。而9月14日在天津開標的人工關節集採,採用整套關節統一報價的模式,就是為了避免代理商在配件上做文章。

但是,這種貓鼠遊戲是解決不了醫改根本難題的,讓醫療機構與醫生能加入由醫保與患者構築的統一戰線上來才是讓醫療回歸公益的關鍵,其核心是利益合理共用。

醫保集採的紅利其實已經通過優化收入結構傳遞到了醫療機構,只是向醫生傳遞的“最後一公里”尚未完全打通或者不夠通暢,導致很多醫生只能感受到集採對灰色收入的壓制,卻體驗不到集採對陽光收入提升。而這“最後一公里”已經超出醫保的職權範圍,屬於公立醫院薪酬改革的範疇,需要醫療與醫保聯動改革。

優化收入結構

集採對公立醫院收入結構的優化,主要是因為醫療費用有總額控制機制,具體表現為三種方式:

1)醫保總額控制:一是對醫共體總額打包,結余留用;二是對醫療機構總額預算;

2)醫保病種打包:按病種付費、DRG或DIP付費,病種(組)總費用包乾,結余留用;

3)患者自付總額:醫保補償之外,由患者分攤的費用部分,自付過高患者難接受。

在上述總額控制機制之下,醫療機構使用集採産品可降低零利潤的藥品耗材費用佔比,並通過以下三種途徑來提升效益:

1)醫保資金結余:總額或病種結余留用,純利潤;

2)診療性收費:高利潤、低成本;

3)檢查檢驗費:低利潤、高成本。

(診療性收費包含部分不可計費的低值耗材,檢查檢驗費除包含低值耗材外還有設備折舊成本)

由此可見,醫保集採結余資金反哺醫療機構最有效的途徑是實行總額或病種打包支付,這依賴於醫保支付方式改革;其次是醫療服務價格調整,提高診療性收費標準;而下下策則在提高檢查檢驗費比重,這是醫療服務價格標準上調困難的無奈選擇,本質上是不合理的醫療行為,屬於應控制的範疇。

醫保打包支付

醫保打包支付,按層次可分為總額打包與病種打包兩種,無論哪一種打包都必須實行“結余留用”的激勵機制。

有的地區對醫療機構實行醫保資金總額預算制,這種配額制是原始、粗暴的醫保控費機制,因為沒有結余留用激勵,醫療機構總會傾向於把配額用完,以致會出現上半年拼命收病人搶配額,下半年配額用完再控制住院的怪現象,不屬於真正意義上的總額打包。

按病種打包,本質上講還屬於“多勞多得”的激勵模式,在控制住院患者總費用上有效,但是對於把控住院指徵、控制住院患者數量並無益,可以作為總額打包的配套措施。

醫保資金對醫聯體(醫共體)的總額打包預付是基於按人頭支付,最符合“以人民健康為中心”的支付方式,其先進性體現在三個方面:一是打包對象並不是孤立的醫療機構,而是區域醫療機構整體;二是打包的額度高,以醫保籌資水準為上限;三是引導醫務人員醫療行為價值取向與居民健康利益訴求同向。

醫保資金打包給醫聯體,可以促進各級醫療機構加強分工協作,推動分級診療,提高醫療衛生經費使用效率;以籌資總額預留適當風險資金後的大盤打包,對醫療機構的激勵與保障力度更大;總額打包結余留用,醫務人員必須轉變服務模式與理念,由治病為中心轉向健康為中心,從以前希望多治病來掙錢,轉向促健康來省錢,使醫務人員價值取向與居民健康訴求同向,履行好居民健康的守門人與代理人職責。

通過集採擠出藥品耗材價格虛高水分,是中國醫改的原始紅利,具有鮮明的中國特色,是對既往頑疾的外科手術式治療,療效確切但存量有限不可持久;而向健康管護要紅利,才是中國醫改取之不竭的紅利之源。

這也是三明醫改從起始就確定三個階段目標的原因,即整治以賺錢為中心(治混亂、堵浪費)---轉到以治病為中心(建章程、立制度)---構建以健康為中心(治未病、大健康)。醫療服務價格調整

通過上述分析可知,對於醫療機構來説,醫療服務性收費近乎是純利潤,而檢查檢驗費是低利潤,所以醫療服務價格調整的總體趨勢是提高診療性收費標準,降低檢查檢驗費標準,這也是規範診療行為減少“大檢查”的現實需求。

醫療服務價格調整,除了作為醫保反哺醫療的重要措施,對於調整醫療機構內部不同崗位績效分配同樣意義深遠,畢竟當前公立醫院醫務人員績效主要還是跟服務項目掛鉤。

醫療服務價格調整需要建立動態機制,有一個特別需要關注的問題--窗口期。鋻於患者對醫療服務價格的敏感性,調整醫療服務價格必須建立在將醫藥總費用增長控制在一定的幅度之內方能進行,根據三明醫改的成功經驗這一窗口期的金標準是10%。

只有一個統籌區醫藥總費用增長低於10%以下時,才可以考慮調整醫療服務價格,否則就可能引起社會波動,有些地區調價政策朝令夕廢就是血的教訓,這嚴重損害了政府的公信力。

集採紅利傳遞

最後來説説集採紅利對醫務人員傳遞的問題。從上文的分析可以看出,集採的紅利已經明確傳遞到了醫療機構,並通過增加醫療機構工資總額或醫務人員績效的方式,已經惠及了醫務人員。

特例只在臨床醫生,因為集採導致回扣減少或消失,會帶來個體眼前利益的損失,而增加工資收入則是群體長遠收益的增長,兩者既有時間滯後,更有幅度差異,這是醫生群體對集採不待見的主要原因。

而解決之道就在醫生薪酬制度改革,讓醫生拿體面的陽光工資,薪酬與業務收入完全脫鉤,這是醫療回歸公益的唯一正確的道路。

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