珠江論壇 | 醫院如何匹配DRG或DIP實施管理?完整建議都在這裡

醫保改革同樣需要符合時代發展和行業需求,高品質發展勢在必行。

2021年,30個DRG付費國家試點城市和71個DIP付費國家試點城市逐漸進入“實際付費”,11月26日,醫保局更是印發了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知,加速推進新支付方式的落地。

十四五時期公立醫院高品質發展是關鍵,醫保改革同樣需要符合時代發展和行業需求,高品質發展勢在必行。

2021年12月5日,由健康界、海南博鰲醫學創新研究院主辦,南方醫科大學珠江醫院承辦的“互聯共建 高質發展”——第五屆新時代公立醫院建設與發展“珠江論壇”暨珠江專科醫療聯盟2021年度大會上,以“規範高質 醫保改革新內涵”為主題的分論壇五會場,圍繞醫院如何匹配DRG或DIP實施管理舉措提升運作效率、提升服務能力,進行高品質發展等問題進行了廣泛的交流和探討。

本場論壇由南方醫科大學珠江醫院副院長馮常森主持,邀請廣州市醫保局副局長林立、中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)總會計師操禮慶、青島大學附屬醫院副院長李環廷、四川大學華西醫院醫保辦主任孫麟做精彩報告,並邀請南方醫科大學珠江醫院醫療保險事務部主任李超、廣東省人民醫院醫保處副處長陳維雄、南方醫科大學南方醫院醫保處副處長暨宜彰、中山大學附屬第一醫院醫保辦副主任馬路寧、廣州市第一人民醫院醫保辦主任劉敬展開深度討論。 南方醫科大學珠江醫院副院長馮常森

林立:DIP改革助力公立醫院高品質發展

廣州市醫保局副局長林立

自2018年1月1日,廣州市人社局發佈《關於開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》(穗人社發〔2017〕70號),全面開展基於大數據的按病種分值付費工作後,廣州不斷完善DIP制度體系,優化經辦管理,加強資訊化建設,保障DIP工作穩步有序推進。

林立在分享經驗時指出,廣州市DIP改革目標是建立三位一體綜合治理平臺,落地路徑從2018年實現精準支付、2019年開發智慧監控系統,到2020年8月後開展績效評估、價值醫保。

在DIP實施過程中,林立認為應注重把握四點原則:一是總額預算合理增長原則,醫保部門取消“分蛋糕”(將基金預算分解下達到每家醫療機構)的做法,確定全市年度住院醫保基金支付總額預算,讓醫療機構在公開公平的規則下良性競爭;二是多元支付原則,針對不同醫療服務特點採取不同的支付方式;三是協同推進原則,支援高水準醫療機構和基層醫療機構錯位發展;四是動態調整原則,建立DIP病種目錄庫動態調整機制,基於臨床病例數量、費用等客觀數據,綜合考慮醫療機構意見建議,動態開展病種及分值的調整,適應醫療機構服務能力和創新醫療技術發展。

在具體做法上,廣州DIP改革通過建立本地病種目錄庫、確定醫院等級系數、建立病例分值校正機制、建立“結余留用、合理超支分擔”結算清算制度、建立多項配套機制、創新醫保支付與監管一體化模式、實施智慧監控(全覆蓋)、探索DIP品質評價體系等方法,建立起醫療服務“度量衡”標準體系實現精準支付和以智慧化創新實現對醫療費用和醫療品質的精細化管理,並且基於客觀公開平等的方式實現共建共治共用治理格局。

操禮慶:集採常態化醫院管理和運營模式的創新

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)總會計師操禮慶

1月28日,國務院辦公廳印發《關於推動藥品集中帶量採購工作常態化制度化開展的意見》,明確了帶量採購藥品的覆蓋範圍,完善了競爭與中選規則,重點放在“基本醫保藥品名目錄內用量大、採購金額高的藥品”。各醫院面對集採也是要見招拆招。

在帶量採購常態化和制度化的情況下,操禮慶給出七大醫院運營管理策略。

一是嚴格落實國家集採相關政策。爭取在醫保考核中不失分,在減少醫保損失的同時,得到更多的結余留用金額。

二是開展臨床路徑,促進診療規範。醫院應該主動積極地開展臨床路徑,促進規範診療,在設計臨床路徑的時候應該鼓勵使用重型産品。

三是優化收支結構,實現降本增效。集採政策會讓各醫院收支結構帶來變化,從而影響“國考”的成績;同時支付方式變革會讓成本成為核心競爭力。

四是合理控制負債規模。醫院傳統的OPM模式在集採政策要求下會給醫院財務帶來風險。

五是動態調整內部績效激勵政策。醫保部門把節約醫保基金激勵給醫院的部分,醫院如何去定向激勵給相關的科室,涉及到醫生、護士和藥師,要制定出動態和有效的政策。

六是適度增加非基本醫療服務。醫院應該在符合政策的前提下,用好用足非基本醫療政策,增加非基本醫療服務,提高醫院結余水準。

七是要構建高品質的運營體系。梳理並優化業務管理流程,推動業財整合,將經濟管理理念融入到核心業務管理中去,實現醫院價值提升。

李環廷:DRG應用之實施難點及對策

青島大學附屬醫院副院長李環廷

無論是DRG,還是DIP,對於醫院來説都還在初步探索中,運作DRG或者DIP,有很多的影響因素,比如資訊系統、電子病歷、病案資訊管理等,每一環都影響著DRG或DIP的成效。

李環廷介紹了DRG付費可能出現的六大難點,分別是:分解住院或輕症住院、門診費用轉嫁、推諉重症、限制新技術開展、高編高靠診斷、縮減診療項目。

面對以上可能出現的六大問題,李環廷介紹了青島大學附屬醫院的應對之策。

一是組織管理。2019年7月青島大學附屬醫院出臺DRG改革工作實施方案,成立了5個專項工作小組,並且明確工作職責。在已有認識的基礎上,2021年3月23日,出臺醫院DRG付費改革工作實施細則,包含6項重點工作,18項重點任務,定期召開院內DRG付費專項小組會議進行討論和研判。

二是多維度培訓。邀請專家對主要業務職能業務部門業務骨幹進行培訓。

三是病案質控。2019年9月出臺病案首頁規範和考核評價標準,同時深入科室進行病案首頁填寫培訓。

四是歷史數據上傳。完成DRG分組醫院歷史病案數據採集與報送。

五是結算清單。改造醫保結算清單上傳介面,多部門協作,提升醫保結算清單上傳率和準確率。

六是資訊支援。開發DRG住院醫療服務監控與分析系統。

七是成本管控。對臨床藥劑、耗材加強管理。

八是DRG應用。利用DRG管理工具,加強品質、效率的科學管理。

展望未來,李環廷認為最終的DRG實際付費必須要實現醫院、醫保、患者三方命運兼顧的平衡點,不能有偏頗,哪一方若不獲益,都是不可持續的。“同時也希望在DRG實際付費之後,大家把它作為一個付費工具的同時,更多的是用來開展品質效率的評價,甚至評價醫院的技術、患者,學科建設,”李環廷表示。

孫麟:基於DPG質效評價的醫保費用精細化控制

四川大學華西醫院醫保辦主任孫麟

孫麟以《基於DPG質效評價的醫保費用精細化控制》為題,分享了醫保DPG付費制度設計及其運作機制。

孫麟指出,DPG是疾病畫像描述的一個分組,組內更具有同質性,組間更具有可比性。

DPG疾病畫像分組評價指標體系須進行品質維度和費用維度的控制。疾病特徵畫像分組評價方法為效果比較法,特點在於組內的同質性和合理的權重設置。

DPG基於價值醫療的醫保支付、價值醫療的監管體系、臨床實際的醫保合理費用控制、大數據+AI的智慧醫保管理系統,實現醫院的可持續發展和醫保基金的高效及可持續,並讓患者受益。

兩大話題探討精細化管理

在話題討論環節,南方醫科大學珠江醫院醫療保險事務部主任李超擔任主持,邀請廣東省人民醫院醫保處副處長陳維雄、南方醫科大學南方醫院醫保處副處長暨宜彰、中山大學附屬第一醫院醫保辦副主任馬路寧、廣州市第一人民醫院醫保辦主任劉敬就醫保支付方式改革下公立醫院如何做好精細化運營管理,醫院資訊化如何助力醫務醫保精細化管理聯動兩個話題展開深度探討。

陳維雄表示,臨床科室應主動去管控好藥品耗材的費用,精細化管理要在臨床科室落實落地。

暨宜彰從價值醫療、價值醫保,精細化管理到高品質發展進行了分析,強調了醫院多元參與的重要性。

馬路寧從醫保部門的重要性、醫院各部門協同、醫院資訊化建設全流程管理三個維度就做好精細化管理進行深入分析。

劉敬從制度保障,整合資源以及醫院數據的互通互信共用,重塑激勵機制,優勞優酬等方面做了一些建議。

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