最新版醫保目錄將執行!747個藥品限制支付(附名單)

最新版國家醫保目錄落地倒計時!747個藥品有支付限制

來源 | 賽柏藍(未經授權,禁止轉載)

作者 | 遙望 

01

最新版醫保目錄即將執行

12月3日,國家醫保局正式發佈2021版醫保藥品目錄,最新版醫保目錄共收載西藥和中成藥2860種——其中,西藥1486種,中成藥1374種。另外,還有基金可以支付的中藥飲片892種。

具體來看,西藥甲類藥品395個,中成藥甲類藥品246個,其餘為乙類藥品,至於協議期內談判藥品均按照乙類支付——協議期內談判藥品部分275個(含西藥213個、中成藥62個)。

《2021年藥品目錄》自2022年1月1日起正式執行。上一版(2020版)醫保目錄,同步自2022年1月1日起廢止。

國家醫保局要求,各地要嚴格執行《2021年藥品目錄》,不得自行調整目錄內藥品的限定支付範圍和甲乙分類。

各省(自治區、直轄市)藥品集中採購機構要在2021年12月底前將談判藥品在省級藥品集中採購平臺上直接挂網採購。

同時,省級醫保部門要加快原自行增補品種的消化工作,確保2022年6月30日前完成全部消化任務——到明年6月底,我國基本醫保用藥範圍基本統一。

02

747個藥品有支付限制

針對醫保藥品的支付限制問題,昨日賽柏藍在醫保局舉行的醫保目錄發佈會現場了解到,新版醫保目錄為擴大受益人群,取消了部分藥品的支付限定。

不過根據賽柏藍的最新梳理,有747個醫保內藥品仍然需要注意支付限制。

根據相關規定,醫療保險統籌基金支付《藥品目錄》內藥品所發生的費用,必須由醫生開具處方或住院醫囑,參保患者自行購買藥品發生的費用,由個人賬戶支付或個人自付。

要想符合報銷條件,還需在限制範圍內使用醫保藥品。

賽柏藍統計後發現,具體來看,新版醫保目錄2860個藥品中,233個談判藥品有支付限制(西藥201個,中藥32個);西藥部分316個西藥限制患者和適應症使用,中成藥部分72個中成藥限制患者和適應症使用;18個藥品限制兒童、新生兒使用(西藥11個,中藥7個);13個藥品限制支付保險(西藥11個,中藥2個);53個西藥限二線用藥,40個中藥注射劑限二級以上醫療機構使用;另有兩個中藥飲片(紅參、紅參片)僅限臨床危重患者搶救。

其中限定工傷保險支付的藥品有A型肉毒毒素、人用狂犬病疫苗(Vero細胞)、人用狂犬病疫苗(地鼠腎細胞)、人用狂犬病疫苗(雞胚細胞)、人用狂犬病疫苗(人二倍體細胞)、胸腺法新、氨基葡萄糖、氫醌、疤痕止癢軟化乳膏(軟化膏)9個,工傷保險支付藥品費用時不受限定支付範圍限制。

限生育保險基金准予支付費用的品種4個,分別是益母草注射液、地諾前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮 米非司酮Ⅱ。

具體來看,上述支付限制主要是指:

1.“備註”一欄標注了適應症的藥品,是指參保人員出現適應症限定範圍情況並有相應的臨床體徵及症狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據,使用該藥品所發生的費用可按規定支付。適應症限定不是對藥品法定説明書的修改,臨床醫師應根據病情合理用藥。

2.“備註”一欄標注了二線用藥的藥品,支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據。

3.“備註”一欄標為“限工傷保險”的藥品,是僅限于工傷保險基金支付的藥品,不屬於基本醫療保險、生育保險基金支付範圍。

4.“備註”一欄標為“限生育保險”的藥品,是生育保險基金可以支付的藥品,城鄉居民參保人員發生的與生育有關的費用時也可支付。

另外,中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黃”是指人工牛黃、培植牛黃和體外培育牛黃。含天然麝香和天然牛黃的藥品不予支付。

在中藥飲片部分,不得納入基金支付範圍的中藥飲片有:

阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車。

各種動物臟器(雞內金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

值得注意的是,不得納入基金支付範圍的中藥飲片”包括藥材及炮製後的飲片。

03

233個談判藥品注意支付限制

根據2021版醫保目錄協議期內談判藥品部分的備註,275個談判藥品(含西藥213個、中成藥62個),其中233個有支付限制(西藥201個,中藥32個)。

支付限制主要有患者、限適應症、限二線用藥、限發病時間、限使用時段(如手術前後)等。

由於談判藥品中西藥佔比較多,它們常常單價高,且多數針對重症,往往有相應的支付限制。

從談判藥品的協議有效期來看,有的藥品有效期是兩年,從2022年1月1日至2023年12月31日,有的藥品協議有效期還剩1年,主要是去年談判成功的品種,其有效期從2021年3月1日一直到2022年12月31日。

 附:2021版醫保目錄藥品支付限制匯總

1、316個西藥限制患者和適應症使用

91381638618325543

12301638618325985

19591638618326191

39241638618326424

5931638618326629

2、72個中成藥限制患者和適應症使用

81991638618326787

3、53個西藥限二線用藥

22361638618327040

4、40個中藥注射劑限二級以上醫療機構使用

73611638618327191

5、233個談判藥品有支付限制(西藥201個,中藥32個)

28301638618327351

59281638618327793

54651638618328202

44931638618328452

6、18個藥品限制兒童、新生兒使用(西藥11個,中藥7個)

18361638618328818

65661638618328942

7、13個藥品限制支付保險(西藥11個,中藥2個)

22231638618329100

22191638618329240

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