付出和收入不成正比,誰來定義醫生的價值? | 醫生專欄

付出和收入不成正比,誰來定義醫生的價值?

文/辛穎

編/王小

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圖/pixabay

晚上6點,這位三甲公立醫院的科室主任出現在咖啡廳時,穿著藍色手術服,即便是在醫院內也頗為搶眼。剛剛結束今天的第二台大手術,吃口簡餐,匆匆趕來,就為聊聊醫生薪酬這個“有意思”的話題。

“我這輩子掙錢最多的不是工作收入,是在北京來回買房子,裝修房子的錢還是靠週末去外地‘飛刀’做手術掙的,那年一個週末都沒休。”這位科室主任在這家醫院工作30多年,帶著近20人的團隊,是國家部委專家庫裏的一位成員。

即便已經做到醫生群體金字塔的頂層,他慶倖的還是早年間的房價沒這麼高,看看現在組裏的年輕醫生,想靠自己買房太難了,“家庭條件不好的,真是等不到掙錢那天就轉行了”。他解釋,醫生培養週期長,年輕時吃點苦不可避免,可就算40歲終於熬到主刀醫生,正常工資還是難以撐起一家老小在一線城市的適宜生活,這才有那麼多醫生抱怨。

説起推進多年的醫生薪酬改革效果不理想,這位科室主任也不知道給醫生發多少錢才合適,但他知道有超過一半的醫生,在接到患者後,首先想怎麼能讓自己多掙一點,算一算科室會不會賠錢,“這樣後面的治療就亂了”。

這個難題,在沃醫婦産名醫集團創始人龔曉明眼中其實挺容易解決。先後在北京協和醫院、同濟大學附屬上海市第一婦嬰醫院工作近17年後,龔曉明在2015年離開公立醫院,成為一名自由執業醫生,他再沒抱怨過自己的收入。

“不僅是因為收入提升非常多,也是我必須接受我的市場價值。如果醫生能在市場裏流動,能力突出的就有醫院搶著要,薪水自然高,不需要灰色收入。如果掙不到錢,是因為技不如人,還有什麼好抱怨的。”龔曉明説。

龔曉明在抖音上有61.2萬的粉絲,認證身份是浙江省台州醫院婦産科副主任醫師,這只是龔曉明多點執業醫院中的一處,他的沃醫集團創始人的職位還無法通過醫生身份認證,幾年前他在微網志通過這個身份認證,收穫過470多萬粉絲。

“非公”的劣勢,龔曉明也感到了,就是不確定因素多、不穩定,如果現在有醫生想離開公立醫院來徵求他的意見,“我會建議他,沒有充分考慮好自己的能力和跳出體制的風險,不要輕易出來”。

留在公立醫院的墻內熬資歷、薪資低,跳出到墻外生存能力不足,中國大多數的醫生困頓其中。

醫生沒有定價話語權

2015年,龔曉明剛脫離公立醫院的時候,張強已經成立醫生集團一年了。張強此前在浙江大學附屬邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院和同濟大學附屬東方醫院當血管外科主任。他成立全國首家醫生集團時,就是幾個醫生組成一個執業團體,他們不屬於任何一家醫院,也可以到任何一家合作醫院去問診。

此時,兩人都是40歲出頭,正是在公立醫院成為團隊負責人,開始産生收入回報的年紀。

一位業內人士形容公立醫院的收入像一個“黑洞”,一些醫生的真實收入難以陽光化,“大部分想從公立醫院出來的醫生,就是不想被吸入‘黑洞’裏”。

因為留在公立醫院,難免要“指望”灰色收入。“畢業第一年,教授就拎了一個塑膠袋,説‘這是你的辛苦錢’,十幾萬元”,這筆由科室主任分配的骨科耗材回扣款,曾讓一位任職于長三角知名三甲醫院的骨科主治醫師,覺得這份工作真不錯,他的薪資也有十多萬元。

不過,大部分年輕醫生是分不到回扣的,陽光收入也有標準。在公立醫院,醫生薪酬按二類事業單位專業技術人員標準發放,構成包括基本工資、績效工資和津貼補貼。其中,基本工資又包括崗位工資和薪級工資,按國家統一標準,依級別而定。

醫生的職稱由低到高為住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。根據2018年國務院辦公廳文件,從當年7月1日起事業單位專業技術人員,崗位工資標準提高到每月1510元-6010元;薪級工資標準,由每月215元-6355元提高到每月260元-7204元。

績效工資相對寬鬆,各地對醫院發放的績效工資進行總量控制,醫院內部多可自主分配。有些地區醫院的每人平均基礎績效工資,為事業單位每人平均水準的1.5倍。效益好的醫院還會再發獎金,即獎勵性績效工資。

這意味著在不同的公立醫院,醫生收入不會相差太多。安徽淮南某三甲醫院的主任醫師基本工資是2002元,加上科室的獎金和績效,每月收入約5000元-6000元。武漢一家三甲醫院的內科副主任醫師,基本工資約3000多元,每月收入7000元上下。

在經濟發達的一線城市,醫生們的績效工資會高出同行不少。上述北京三甲醫院科室主任介紹,他所在科室中,完成規範化培訓後的住院醫師差不多30歲,每月總收入5000多元,最好的不超過8000元,到35歲如果能升到主治醫師,平均月薪能有1.8萬元。這個薪水離北上廣一平方米的房價甚遠,但又是其他地區同級醫生所不能比的。

“中國幾個頂尖的醫學院,每年畢業生差不多一半出國,四分之一去了藥品、器械企業掙錢,能一直留在一線臨床的只是少部分。”上述科室主任感慨,自己的本科同學有三分之二在國外執業。

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醫學雜誌《柳葉刀》刊載的一項研究結果稱,2005年-2015年,中國培養了473萬名醫學生,註冊醫生數僅增75.2萬人,流失率高達84%。

承擔科室行政管理的主任醫師,收入頗為可觀。幾年前,一線城市的年輕科室主任年薪就能達到40萬元。上述三甲醫院科室主任如今每月收入不到5萬元,醫院績效好的時候,一年還會再發兩次獎金,年收入約70萬元。

可他仍認為沒能足夠體現醫生的價值,“一位在北京的眼科醫生同學去了美國,靠一個人工資就可以負擔全家老小的開銷,我的收入可支撐不起。”

如果算上灰色收入,醫生的薪資也許就不那麼悲觀了。

上述長三角骨科主治醫師分析,一台用近4萬元耗材的手術,參與者們可以獲得總額8000元上下的“回饋”。在患者量大的門診,一個副主任醫師每年可以做200多臺這樣規模的手術。換言之,僅“回饋”就有100多萬元可供科室分配。

醫生想要的“體面”

想光明正大地多掙錢,公立醫院的醫生有一條路是多點執業。

上述北京三甲醫院科室主任的一台常規手術全程要五個小時,作為主刀醫生他需要在臺上三個多小時,總共需要醫生、麻醉師、護士加起來七八個人,醫院收費約5000元,每個人能分幾百元。

可是到外地去做一次“飛刀”手術,即便是一台小手術,他也能拿到兩三千元,有的手術直接就能給到一萬元。

2013年龔曉明在協和醫院的門診掛號費是7元,四五個人做一台手術收入200多元。彼時他在一家民營醫院多點執業時,在該醫院的掛號費達到420元,單次手術收入也能有上千元。

並且,他漸漸發現有患者專門衝著他的名字而來,協和醫院的背書和患者口碑在網際網路上迅速發酵龔曉明成為了那個時代的“網紅”醫生。

此時北京、上海、深圳等地陸續放開醫生多點執業,北京協和醫院腎內科主治醫師朱岩加盟一傢俬立連鎖診所,著名心血管專家胡大一教授牽手知名私立醫院。稍有些名氣的醫生都躍躍欲試。有醫生在離開公立醫院後,僅靠手術年收入就能達到上千萬元。

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張強一次“飛刀”的收入,比得上他在公立醫院時一個月的工資。2012年他決定正式離開公立醫院,並給自己找了一個“假單位”,因為當時自由執業醫生的概念還不普及,如果醫生的名頭前面沒有醫院,很難被患者理解。

他挂名在一家醫院名下,每個月問診、做手術掙的錢交給醫院一部分,用於給自己開工資、納稅、交五險一金。實際上,離開公立醫院三個月,張強就恢復到了辭職前的收入水準。而後又投入500多萬元創建了醫生集團。

不過,龔曉明感到不那麼樂觀的是,患者們還沒有形成普遍認可醫生價值的習慣,醫療服務的費用長期太低。有患者提出,他的掛號費這麼貴,應該包含後續提供長期服務。龔曉明認為,醫生的服務價值應更多的體現在掛號費中,並承諾在問診後一週內都可以繼續諮詢,一次的問診總是有邊界的。

總體看,走出公立醫院的醫生收入普遍較高,一部分原因就是市場重新定義了他們的“價值”。

上述長三角骨科主治醫師薪資+灰色收入,將年收入翻倍達到近30萬元,其實不少醫生跳槽到民營醫院時工資翻倍是常事,如某外資民營醫院在幾年前招聘成熟的主治醫師,開出的年薪就是30多萬元。

可即便公立醫院外的高薪眾所週知,想要從公立醫院挖走一位年富力強的副高級職稱以上醫生幾乎不可能,因為公立醫院賦予醫生的,遠不止工資這麼簡單。

醫生的學術圈如同一個江湖

自由執業的第一年,張強就被學術圈“排擠”了。

張強以前是各種學術大會上的常客,突然就不再受到邀請。就好像離開了醫院,會議主辦者就像找不到他一樣。“沒有醫院平臺是一方面,會議都是企業主辦的,如果你不用他的藥、不用他的耗材,就沒必要再找你。”張強説。

龔曉明看得很開,因為出走後,雖然在一些學術組織不再受歡迎,但並不影響他受邀參加各種國際學術會議。

醫生的學術圈如同一個江湖。不僅是醫生之間切磋醫技的平臺,也是地位的體現。有學術權威的人,才能參與制定行業標準、學術指南等。有幫派,就有紛爭,而且沒人能置身其外,因為在公立醫院要想晉陞,做學術是必選項。

“晉陞主任醫師要五篇論文,而且對期刊的水準是有要求的。在公立醫院可以做不好手術,但不能寫不好論文。”上述三甲醫院科室主任説到這裡也笑了,也有靠論文在醫院混日子的醫生,查查病例、資料,做個實驗、課題也挺容易的。

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需要晉陞的年輕醫生,沒什麼門路找期刊發文,也幾乎沒時間做學術研究。在交通擁堵的大城市,一些年輕醫生要每天早上5點多從郊區出發,7點前趕到位於中心城區的醫院參與查房。

結束一天的醫療服務,年輕的住院醫師還有大量的病歷要寫,醫師聚集地“丁香園”曾發佈一項調查,有50%以上的住院醫師,平均每天用於寫病歷的時間達四小時以上。

“他們晚上9點下班是常事,只能靠晚上、週末的時間做學術。”上述三甲醫院科室主任説。

強壓之下,醫學論文造假不再是新鮮事。2021年9月1日,國家衛健委通報部分機構醫學科研誠信案件調查處理結果,通報內容主要包括論文署名不當、數據或圖片造假、論文找人代寫代投、買賣論文等,涉及全國11家醫院,50人左右被處罰。

每家醫院對學術的重視程度不同,但越是大醫院,“內卷”也就越嚴重。

“晉陞是看積分排名,本來標準是發五篇論文就可以了,但是他發了七篇積分更高,你就得發八篇才有機會。”王大鵬之前所在的北大人民醫院,身處北醫係獨立的職稱體系之中,援藏、下鄉等都是晉陞職稱的必選項。

王大鵬在2018年進入一家民營婦産醫院時,參與北京市衛健委的職稱晉陞考核,一開始沒有通過,是因為沒有副主任醫師的證書,她只有醫院的一張職稱晉陞“紅頭文件”,好在最終解決了這個問題。北京衛健委的職稱考核,對論文的要求是只需要發表三篇,這在王大鵬看來十分輕鬆。

眼看不少醫生把獲取行政職位、成為碩導博導當作職業目標。張強離開公立醫院時,就是不想在這樣“論資排輩”的體系中繼續內耗。

現在,他的團隊每天早上有15分鐘的學術分享會,一年參加200多場學術會議,“我們還要做自己的學術組織,這是為了保持時刻能了解最前沿的技術,做好患者服務”。

龔曉明至今還維持著在協和醫院時的副主任醫師的職稱,那時他一週也就能排上兩次手術,其餘的時間可以寫論文。

如果有機會,他希望帶一些年輕人,減少他們不必要的精力牽扯,多給他們上手術臺的機會。像在美國的醫生培訓體系一樣,四年規範化培訓結束,就可以獨立開展産科工作,以及一些類似子宮切除這樣的手術,而不是像他一樣,熬到上手術臺用了十年。

醫院更重視“人”

即便在協和醫院熬了那麼久,龔曉明如今回憶起來,那裏也是年輕醫生們最好的學校。

醫生們的共識是,年輕醫生還是需要在公立醫院鍛鍊,這是他們以後掙錢的資本。一方面,按規定剛剛從學校畢業的必須在公立醫院接受三年的規範化培訓,之後才有獨立問診的資格,這段“練手期”是不允許在民營醫院進行的。

另一方面,“中國的病人都集中在公立醫院,看大量的病例醫生才能成長的快。”上述三甲醫院科室主任以自己的專業為例介紹,全國90%的手術集中在10%的醫院,小醫院一年的手術量都比不過這裡一個月,做的手術越少,失敗率越高,就越少患者來看病,惡性迴圈。

畢竟能將患者從公立醫院帶走的醫生是少數,在張強的醫生集團裏,已有人又回歸公立醫院了。一些成立不久的醫生集團,有的已經散夥。

“他們的技術足夠了,但可能個人品牌建立的還不那麼順利,沒有吸引到足夠多的患者。”龔曉明對《財經·大健康》分析有些醫生集團的倒閉原因。

張強認為經過醫生集團鍛鍊的醫生,即便回到公立醫院,“也會受到重用”。他對醫生集團能提升醫生價值有些許欣慰。

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其實,身在公立醫院的醫生們,還有各種隱形福利。深圳一家公立醫院的招聘待遇中,就明確包括落戶、免費食宿、外出旅遊、醫院公休假期、多渠道的晉陞平臺等。就連退休後也有福利,中山市2018年編制人員全面增發住房補貼,醫院的退休人員每月也增發了7000元-10000元。

清華大學健康中國研究院院長梁萬年認為,醫生都有治病救人的職業情懷,尤其是很多大醫院的大專家更關注自己的社會地位。

“通常也只有退休或一些年輕醫生因晉陞困難會出去,畢竟這些民營醫院隨時都有倒閉的風險。”上述三甲醫院科室主任隨口就舉出了幾個正在降價甩賣的非公醫院案例。

隨著醫改的推進,除各地公立醫院的薪酬改革試點,利好醫生薪酬待遇的好消息不斷傳出。2021年北京市放開公立醫療機構特需醫療服務項目價格,同樣的醫療服務,醫生能掙到更多的錢了。

在緊缺的兒科,深圳市一家公立醫院開出了5萬元月薪的高價。龔曉明認為,這樣突破限制的待遇,也是促進醫生流動的方式。

“想讓中國的患者享受到服務好、價格適中的醫療服務並不難,中國的醫生市場潛力巨大,完全可以滿足。”龔曉明期待著變化早些到來,首先從監管層面,對所有醫療機構一視同仁,相同的準入、審批、監管機制,讓醫生自然流動起來,就能發現更為合理的薪資。

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