4.2億元醫保基金結余,全部獎勵12個總醫院丨詹積富最新演講

三明市在國內率先建設縣域性緊密醫共體、對區域內居民實行健康管護的模式,與低碳醫學理念不謀而合。

11月20日,第三屆全國低碳醫學大會線上召開。福建三明市人大常委會主任詹積富作為受邀嘉賓發表演講、參與主會場討論環節,介紹其對於低碳醫學和三明醫改關係的理解。

近年,低碳醫學以“預防為主,防治結合”的理念,成為我國醫學界的“新寵”。三明市在國內率先建設縣域性緊密醫共體、對區域內居民實行健康管護的模式,與低碳醫學理念不謀而合。

以下是詹積富演講、討論全文(內容稍有刪減整理,經本人審核):

各位專家上午好,我是詹積富,原來大家稱我為三明醫改的操盤手,我現在是三明市人大主任。新一輪醫改從09年到現在已經十幾年了,習近平總書記在2016年8月19號的全國衛生與健康大會上發出號召,要以健康為中心,以人民為中心發展的思想,要在整個醫療、醫保、醫藥領域都得到貫徹。

在政策背景下,今天這個談低碳醫學的會議主題很有意義。今天各位專家談到,同時採用多種辦法實現老百姓的健康管護,並且健康管護的第一責任人是老百姓自己。我非常贊同。我們醫學無論怎麼發展,都不可能包治百病,也不可能讓每一個人都不會死。人是有生命週期的,從飲食、運動等方面探討如何讓老百姓更健康,這是非常好的。

不過我認為,這些純粹是技術問題。我們的醫療技術水準比起過往已經有很大提升,但是有再科學的技術和方法,如果沒有制度上支撐,那也是沒有辦法去實施的。這也是我的實踐體會。

“三醫”問題的四個制度性根源

根據我十幾年參加醫改的體會,我覺得我們當前總體上醫療資源浪費程度比較高,浪費可能在50%左右。把一些數字給大家報告一下,可能大家會感到比較吃驚。

比如説,我們三明市2020年有263萬參保對象(包括三明市內、外發生的醫療費用),每人平均醫療費用前年是1734元,去年下降到1678元,總費用是41億。在三明市,大大小小的醫療機構所形成的醫療費用也才31個億,另外10億是在三明市以外的福州、上海、北京、廣州、深圳這些地方形成的醫療費用(因為三明過去是老工業城市,後來回到這些城市生活、養老的人比較多)。這麼算,三明的每人平均醫療費用水準大概是全國的50%。

再比如説,我們三明醫改今年第10年了,改革之前,2011年,三明市的藥品耗材使用的金額是10.15億,如果再加上檢查化驗,大概是12億。9年下來,如果不改革,去年的藥品耗材大概要達到40個億;改革後,去年的藥品耗材金額比2011年還少,包括藥品、檢查化驗,合起來才10.23億。

國家醫療保障局成立以來,組織了多次藥品耗材的採購。上個月國家醫療保障局組織髖關節和膝關節的採購,讓我到天津去參加。這次採購,一些大品牌的耗材降價非常明顯,比如強生,器材從原來的44萬多,一下跳水到8000多,從明年3月1號開始實施。早些時候,心臟支架從15000左右下降到最低是469元,平均大概700塊錢。

可想而知,這些醫藥耗材造成的醫療資源浪費程度有多大,這與我們今天探討的低碳醫學理念是相悖的。

我昨天晚上到3點也沒休息,在思考20分鐘要怎麼講,早上我就到辦公室歸納了一下。

首先,我認為醫療方和患者方資訊不對稱的問題,是醫療體系以賺錢為中心的先天性條件。這個問題是無解的,我想古今中外都沒辦法解決,現在沒辦法解決,今後也沒辦法解決,我們不可能把每一個普通的老百姓都培養成醫學專家。哪怕自己是醫生,對於不同科室、不同專業,也不可能全都了解。

第二,伴隨著我國經濟領域的發展,醫療成了消費品,被納入經濟領域,開始商品化。從改革開放,到1992年申請加入關貿總協定,再到後來加入世貿組織,全國的醫藥總公司,到我們市一級的“二級站”,再到縣裏的醫藥公司,國有的醫藥流通系統全部改制,推向市場。

現在,全中國有16000家非公有醫藥公司,同時還形成了300多萬名醫藥代表,他們挂靠醫藥公司經營,醫藥公司出證照給醫藥代表。哪怕是原來的國有醫藥公司、現在的“國控”,也要和其他私營的醫藥公司一樣,採取一些“靈活”的銷售方式,就是給回扣。

我曾經是三明市的財貿委主任、藥監局長,後來在福建省藥監局當副局長,對藥品流通領域比較了解。可以説,在所有的藥品品種裏,有藥品回扣的比例是非常高的,這是一個很大的浪費。醫生能夠從醫藥代表手中收取回扣,當然會出現藥價提高的問題,進而帶來醫療資源的浪費。我想,如果按照三明的改革,去年全國採購藥品耗材所使用的金額減少50%,肯定是綽綽有餘的。

第三,薪酬制度問題。現在,醫院對各個科室的考核、科室對各醫療小組的考核、醫療小組對每個具體醫生的考核,包括檢驗的收入、看病的人數,和醫療收入是直接掛鉤的。換句話説,現在醫生是計件工資制,相當於醫院是工廠,院長是廠長,科室主任相當於車間主任或者經營部的經理。我們的醫生身份是多重的,既是醫生,又是賣藥人,同時也是收入的創造者。

我想,這個制度如果不解決,那也會造成我們醫療資源的大量浪費,比如國家醫療保障局這兩年在大力打擊的騙保。

第四,哪怕設法讓醫生沒法拿回扣,醫生收入、收治的病人數和醫療收入不直接掛鉤,那也不能解決問題。各位專家可以想一想,自己所在的醫院是不是這樣:醫院的建設是要靠院長帶領著廣大的醫生、護士,自己賺錢搞建設、買設備、搞更新,這也是一個很大的問題。

以上,醫生回扣的問題,醫生薪酬與醫療收入直接掛鉤的問題,還有醫院建設要靠自己去賺錢的問題,這三個問題如果沒有徹底從制度上解決,要想實現低碳醫學的模式,我想可能很難。

三明的實踐:如何讓醫療行為價值取向

與百姓健康同向而行?

這幾年,針對醫生能夠開處方拿回扣的問題、開藥只開貴的不開對的問題,國家醫療保障局已經採取了很多措施,比如4+7帶量採購,以及解決醫生薪酬和看病人數、治療收入直接掛鉤的問題。

三明市從2013年開始對醫院實行工資總額制度,工資總額不與總收入掛鉤,而僅與純醫務性的醫療收入掛鉤。國務院醫改領導小組發出的二號文件[《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(國醫改發〔2021〕2號)——編者注],把2013年三明薪酬制度實踐寫進去了。

今年3月23號,總書記來三明調研指示精神,三明醫改要再出發,始終要成為全國的一個樣板,制度要再進一步改革。

這裡我也可以給大家報告一下,新的改革中,我們是把醫生的整個收入,與醫療收入、看病人數徹底脫鉤,實行崗位年薪制。我們設置了主任醫師基本年薪30萬,副主任基本年薪25萬,主治醫師基本年薪是20萬,剛畢業的住院醫師是15萬,醫技和藥師年薪是同級別醫師的80%,護理類是70%,後勤類為醫師平均數的40%。

如果各位專家有需要,等一下我也可以通過主持人把這個文件發給大家。

三明醫改分成三個階段,第一階段是整治以賺錢為中心,第二階段是回到以治病為中心,第三階段就是我們今天上午討論的,如何以健康為中心。

剛剛我説的4個問題,僅僅是針對如何從以賺錢為中心,轉到以治病為中心。老百姓有病我給你治,需要吃什麼藥開什麼藥,該花多少錢,還是要花。我想,要真正實現低碳醫學,實現習近平總書記提出來的以健康為中心,除了解決上述第二到第四個制度性問題,還要有一個制度,來使低碳醫學的各種技術方法能夠實施到位。

總書記3月23號來三明的時候説,三明醫改敢為人先,有人民至上、生命至上的理念、覺悟和擔當,還説三明醫改敢於直面問題,敢於觸碰問題。實際上就是以問題為導向。我們的改革的目標是什麼?是讓我們花最少的醫療資源,得到最大的老百姓的健康效應。

這次全國人口普查,三明市的每人平均預期壽命已經超過了80歲了。各位專家,超過80歲什麼概念?這意味著我們現在有個問題必須要回答:醫療發展是無止境的,醫療費用是不是應該考慮到健康效益的問題?三明市沒有回避這個問題,而是直面問題。

我們三明的改革經驗是這樣:和美國凱撒醫療模式類似,成立緊密型醫共體。三明市成立了12個,以縣為單位,三明市區則由三明第一醫院和第三醫院負責。總醫院包括了縣、鄉、村所有的公立醫療機構,是明確的管護主體。同時也明確了管護的對象,每個縣以內的幾十萬人都是管護對象。

管護的責任,就是從預防、治病到康復,一切都是為了老百姓健康。換句話説,就是要用一切辦法,比如今天講的低碳醫學的各種方法,讓老百姓更健康,少得病、不得病。最後,明確經濟利益從醫保基金裏出,我們去年全市醫保基金打包結余4.2億元,全部發放給12個總醫院,可以用於薪酬獎勵或醫院建設。

在這方面,三明改革的經驗是,醫保基金的使用目標,一定要從過去的只能用於治療大病,上升到用於健康管護,要有一個明確的健康保護組織。而各個總醫院能讓老百姓更健康,所以不管醫保基金剩多少錢,不能放在銀行,不能放在醫保局的戶頭上,要分給我們各個對老百姓健康承擔責任的緊密型醫共體,也就是總醫院。

我們三明的整個醫改,都是想著如何讓白衣天使們的醫療行為價值體現,從過去與老百姓健康的利益訴求不盡吻合,有的時候像胡大一教授剛剛講的甚至相反,到讓二者同向而行。我想,必須要充分認識到醫療領域裏資訊絕對的不對稱,要認識到醫療在我們健康幸福生活當中的重要性。這點,我始終覺得政府必須要出來承擔責任。

從以治病為中心到以健康為中心,這當中必然有個回避不了的問題:如果採用低碳醫學的模式,我們相對固定管理的老百姓都健康了,白衣天使們是不是應該要得到更高的收入?如何讓所有白衣天使從過去希望病人越多越好、收入才能越多,轉變到希望病人越少越好,越健康、收入還能越高?可以説,這就是我們三明醫改的根本理念。

三明改革的內容很多,今天20分鐘時間我只能簡單給大家彙報這些。三明醫改得到黨中央國務院的充分肯定,得到今天線上各位專家的關注支援,我在此也表示感謝。

我也是過60歲的人了,很快要退出人大主任崗位,要換屆了。今天能夠和各位專家一起探討低碳醫學模式,一起為給老百姓帶來更多的福祉而努力,非常榮幸。醫改是永遠在路上,沒有最好,只有更好。以後我願意通過各種資訊手段和各位專家交流、學習,希望大家多來三明調研、指導工作,謝謝。

(本文來自醫學界智庫)

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