幹細胞治療慢性心力衰竭的夢想是否可以照進現實

最近在AHA年會上公佈了DREAM-HF的研究結果,該研究以NYHAII級或III級高危慢性HFrEF患者為研究對象,以經心內膜注射同種異體間充質幹細胞(MPCs)作為治療手段,觀察其有效性和安全性。

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  最近在AHA年會上公佈了DREAM-HF的研究結果,該研究以NYHA II級或III級高危慢性HFrEF患者為研究對象,以經心內膜注射同種異體間充質幹細胞(MPCs)作為治療手段,觀察其有效性和安全性。研究結果顯示:主要終點和次要終點也沒有觀察到差異。亞組分析中,對於NYHA II 級的炎症患者(高敏C反應蛋白點2 mg/L),MPCs可減少80%心血管死亡風險。

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  DREAM-HF研究是一項隨機、雙盲、假手術對照的多中心臨床試驗,主要納入18-80周歲、診斷慢性心力衰竭(缺血或非缺血原因導致的HF)至少6個月以上的患者。共收集患者537例,其中MPCs組261例,假手術組276例,約80%為男性患者,平均隨訪29.9個月。兩組主要終點事件差異無統計學意義,MPCs組非致命性心肌梗死/非致命性卒中的發生率低於假手術組(P =0.001)。MPCs組整體心源性死亡沒有降低。此外,心源性死亡/非致命性MI/非致命性卒中的聯合終點中,MPCs組較假手術組顯著降低,在基線hs-CRP點2 mg/L亞組中該效應顯著,在基線hs-CRP<2 mg/L亞組中該效應消失。兩組安全性相似,MPCs不會引起有臨床意義的免疫反應。

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  心力衰竭是各類心臟疾病的終末階段。在射血分數降低的心力衰竭 (HFrEF) 中,心臟泵血能力下降和身體組織中的代謝變化,隨著疾病的進展,炎症在心力衰竭的進展中起著重要作用。研究人員假設,除了針對心力衰竭的指南指導藥物治療 (GDMT) 外,單次注射來自健康成人捐贈者的幹細胞會影響參與者因心力衰竭事件住院的次數,並減少心臟病發作、中風和/或死亡。

  “細胞療法有可能改變我們治療心力衰竭的方式,”該研究的主要作者、臨床研究中心主任和德克薩斯心臟研究所醫學主任 Emerson C. Perin 醫學博士説。“這項研究解決了心力衰竭的炎症方面,儘管藥物和設備療法取得了重大進展,但這些方面大多未經治療。我們的研究結果表明,除了標準的指南療法外,還可以考慮使用幹細胞療法。”雖然研究人員沒有看到因幹細胞治療而住院的人數減少,但他們確實注意到了其他幾個重要的結果。幹細胞治療使炎症程度高和不太嚴重的 II 級 HF 患者獲益。Perin 及其同事認為,未來需要進一步研究以更好地了解這些幹細胞如何影響心力衰竭的進程,以及如何將這些療法用於可能獲得最大益處的患者群體。

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研究思考

  心力衰竭幹細胞治療經過多年的探索,經歷希望和挫折,依然是探索的可行性方向,目前依然是基礎研究可行,臨床試驗陰性。未來幹細胞治療是否可行?

  1.   該研究主要終點沒有差異,在亞組分析中顯示一定的作用,提示我們在幹細胞治療可能有其適合的特定人群。

  2.   該研究顯示經導管心內膜靶向輸送間MPCs具有安全性。

  3.   未來之路需要我們繼續探索,幹細胞有多種種類,我們如何選擇?誘導多能幹細胞,擁有巨大的心臟再生希望,但是用於製備這些細胞的轉錄因子有産生腫瘤的風險。胚胎幹細胞在治療心力衰竭方面有巨大的可能,需要探索其安全性的問題:多潛能、腫瘤、移植排異,同時倫理學也限制了其在臨床上的使用。來源於機體器官的成體幹細胞,成體幹細胞能夠在體外培養條件下 被誘導分化成包括心肌細胞和內皮細胞在內的多種細胞,受到的倫理學限制也少,是目前臨床前和臨床研究的主要來源。

  4.   幹細胞應用的方式:常用的方式有心肌內注射、心包注射、冠脈內注射、冠狀靜脈竇、靜脈等。如何高效安全的應用到特定部位,對治療效果會有不同影響。

  5.   幹細胞使用的具體數量、使用頻次、不同幹細胞的組合、對不同病因引起的心力衰竭等方面需要進一步探索。

  6.   DREAM-HF試驗開始於2014年,而HFrEF的GDMT有了新的變化,ARNi、SGLT2抑製劑、sGC激動劑、肌球蛋白激動劑等均在一定程度上改善了HFrEF患者預後,而在在本研究中,ARNi應用率約22%,SGLT2抑製劑應用率僅有1.5%。未來心力衰竭的探索我們需要關注藥物的進展,同時關注迴圈支援治療、心衰病因治療的發展和進展。

  7.   幹細胞治療心力衰竭是個有意義的探索方向,需要我們進一步從基礎到臨床,從方法和器械的不斷探索。

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