術中低血壓對非心臟手術後圍術期腦卒中風險的影響

卒中是圍手術期嚴重並發癥之一。由於手術部位、手術複雜程度和患者基礎疾病的不同,圍手術期卒中的發生率差異很大,誘導麻醉和術中處理對卒中發生也有著重要影響。

   

背景:術中腦血流主要由腦灌注壓和血管舒張性張力的腦自動調節決定。大約1%的接受非心臟手術的患者會發生缺血性卒中。我們假設,在臨床實踐中經常觀察到的術中低血壓與術後7天內圍術期缺血性卒中的風險增加相關。

方法:將2005年至2017年在貝斯以色列女執事醫療中心和馬薩諸塞州總醫院接受全身麻醉的非心臟外科成人患者納入該回顧性隊列研究。主要暴露因素為術中低血壓,平均動脈壓(MAP)低於55 mm Hg,分為術中無低血壓、短(<15分鐘,中位數[IQR],2分鐘[1-5分鐘])和長(點15分鐘,中位數[IQR], 21分鐘[17-31分鐘])持續時間。主要結果是術後7天內對早期圍手術期缺血性腦卒中的新診斷。在二次分析中,我們評估了圍手術期腦卒中MAP較基線下降30%的效果。

結果:納入的358,391例患者中,共有1553例(0.4%)發生早期圍手術期缺血性腦卒中。約42%和3%的患者在短時間和長時間內MAP低於55 mm Hg,分別有49%和29%的患者在短時間和長時間內MAP較基線下降30%。基於術前可用危險因素量化的高先驗卒中風險(STRAS預測評分)與較長的術中低血壓相關(校正後發病率比,1.04;95%置信區間,1.04 -1.05;STRAS預測分數每5分P < 0.001)。

結論:本研究未發現在研究範圍內的術中低血壓與術後7天內早期圍手術期腦卒中相關的證據。這些發現強調了圍手術期腦血流自動調節對預防缺血性卒中的重要性。 

2015年,全世界大約進行了3.13億次手術。據進一步估計,全世界每年有430萬人在手術後30天內死亡。圍手術期腦卒中是術後最嚴重的神經系統並發癥,因為它可能是致命的或可導致嚴重的並發癥。接受非心臟手術的患者的卒中發生率從頸動脈內膜切除術後5%到普通手術後<1%不等,但實際發生率可能更高。2017年,循證高血壓臨床實踐指南建議加強血壓控制以預防原發性和繼發性腦卒中。這些建議得到了大量證據的支援,即血壓管理目標為<130/80 mm Hg可將卒中風險降至最低。然而,急性血壓下降已被證實會引起腦缺血的徵象,因此臨床醫生應謹慎對待術中血壓下降。現有文獻在術中低血壓作為圍手術期腦卒中獨立危險因素的定義和作用方面存在顯著差異。雖然一些報道顯示降低血壓會增加圍手術期缺血性中風的風險,但其他報道則沒有相關關係。在這項回顧性多中心隊列研究中,我們假設術中低血壓與術後7天內圍手術期缺血性卒中的風險增加相關。

方法

研究設計和數據收集

這項回顧性的醫院註冊研究分析了2005年11月至2017年9月在Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC, Boston, MA)和2007年1月至2015年12月在Massachusetts General hospital (MGH,Boston, MA)進行的手術病例。從MGH和BIDMC的臨床數據庫中獲得的數據被確定並隨後合併。

研究人群

在全身麻醉下進行非心臟手術的成年患者符合納入本研究的條件。排除具有美國麻醉醫師協會(ASA)物理狀態分類VI(腦死亡)或缺少協變數數據的患者。

術中低血壓

術中低血壓被定義為平均動脈壓(MAP) < 55mmHg。在審稿人的建議下,我們進一步評估了在有現有數據的亞組患者中,在7天內MAP比基線降低>30%對圍手術期早期缺血性卒中的影響。如果沒有這些數據,則使用術前保持區或誘導前的血壓值。

早期圍手術期缺血性卒中

主要結果是早期圍手術期缺血性卒中,被定義為術後 7天內發生的急性缺血性圍手術期卒中的新診斷,並在各自的衛生保健網路內計費。

協變數模型

該協變數模型是預先建立的,該模型允許術前評估患者的圍手術期缺血性卒中風險(術後STRoke[STRAS]預測評分)。隨後,我們將手術複雜性的術中風險決定因素添加到主要協變數模型和敏感性分析中的其他變數中。

一級和二級分析

在初步分析中,我們驗證了MAP <55 mmHg與早期圍手術期缺血性卒中相關的假設。在二次分析中,我們測試了圍手術期腦卒中MAP較基線下降30%的效果。我們檢驗了根據STRAS預測評分的定義,即患者圍手術期卒中的先驗風險與較長時間相關的假設。我們還研究了術中低血壓是否與術後1年內缺血性卒中的高風險相關。

探索性和敏感性分析

出於探索性的目的,我們研究了STRAS預測評分是否與圍手術期卒中的高風險相關。我們進行了幾項敏感性分析來確認我們初步發現的穩健性:我們評估了術中低血壓對圍手術期卒中亞組患者卒中風險高、非緊急/卒中的影響以及非創傷手術,接受普通、泌尿和血管手術以及神經外科的患者。通過交互項分析,評估了術中低血壓與年齡、肥胖、術中血管升壓藥使用、動脈高血壓史、手術時間、圍手術期卒中之間的相關性的潛在修正效應。

結果

研究隊列及特徵

在MGH和BIDMC的研究期間,共有156301和204857例患者在全麻醉下接受了非心臟手術。採用排除標準,排除數據缺失的病例後,主要隊列為358,391例患者。44.7% (n = 160,109) 的患者發生MAP<55 mm Hg,其中 42% (n = 150,429)的患者經歷了短暫的術中低血壓,2.7%(n = 9680)的患者術中低血壓持續時間延長。在有可用數據的患者亞組中(n= 204,067),78.3% (n = 159,732) 的患者MAP下降>30%,其中 49.4%(n = 100,782) 的患者經歷了短暫的術中低血壓,28.9%(n = 58,950) 的患者術中低血壓持續時間延長。

一級和二級分析

在我們的隊列中,早期圍手術期卒中的發生率從普通手術的0.1%(=67/60316)到血管手術的2.3%(=328/ 14369)不等。共1553例(0.4%)患者在術後7天內出現圍手術期缺血性卒中。以MAP<55mmHg作為主要暴露 ,742例(0.4%)患者術中低血壓發生早期卒中,731 例(0.5%)患者發生術中短期圍手術期卒中。在二次分析中,我們發現術後7天內MAP較基線降低>30%與圍手術期缺血性卒中之間沒有關聯。根據術前可用的危險因素(STRAS預測評分)量化的更高的先驗卒中風險與較長的MAP<55mmHg之間沒有關聯。

探索性和敏感性分析

在我們的探索性分析中,基於術前可用危險因素量化的先驗卒中風險(STRAS預測評分)越高,圍手術期卒中發生的幾率越高。我們的主要發現在幾個敏感性和亞組分析中仍然是穩健的。在一個高風險卒中的亞組患者,非緊急/卒中的影響以及非創傷手術,接受普通、泌尿和血管手術以及神經外科的患者,術中低血壓並不是圍手術期中風的獨立預測因素。沒有觀察到顯著的影響修正。在校正logistic回歸模型中使用STRAS預測評分的單項預測因子作為協變數時,未發現術中低血壓會增加圍術期卒中的風險。

討論

在這項大型多中心回顧性隊列研究中,我們發現術中低血壓並不是圍術期腦卒中的獨立預測因素。然而,較高的術前卒中風險(基於STRAS預測評分)與術中低血壓和早期圍術期卒中的幾率增加相關。大約一半的患者術中低血壓,2.7%的患者持續較長時間。我們的數據顯示,卒中的高先驗風險(STRAS)是術中低血壓的預測指標,強調了這一事實術中低血壓的術前危險因素和不良結局往往在同一患者中共存。例如,心血管或周圍血管疾病的存在使患者術中低血壓和圍術期卒中的風險更高。術中低血壓對圍術期腦卒中的影響證據尚不明確。雖然一些研究表明術中低血壓對腦血流(CBF)有直接的有害影響,但也有研究提出,如果由於潛在條件而導致大腦自身調節功能受損,則會産生間接影響。我們的數據顯示,根據我們使用的卒中預測評分對患者圍手術期卒中風險進行調整後,在研究範圍內的術中低血壓不會增加圍手術期卒中風險,強調CBF,因此,腦灌注受有效的自動調節的動脈血壓的範圍影響。目前預防普通人群卒中的主要治療方法是降低患者升高的收縮壓。2項隨機對照試驗的事後分析表明,即使血壓大幅度降低至MAP低於60 mm Hg,也不會增加卒中風險。我們的發現在一定程度上與這些數據一致,術中低血壓與早期圍手術期缺血性卒中的幾率增加無關。這些發現表明,長期以來認為將平均動脈血壓降低到60 mm Hg以下會增加卒中風險的觀點可能是錯誤的,而MAP值低於這個水準可能是安全的。然而,如果不能降低患者卒中的風險,臨床醫生應繼續避免在非心臟手術中出現明顯的低血壓發作,然後儘量減少其他神經並發癥的風險。目前還沒有一致的最佳MAP範圍,可推廣到接受手術的患者。使用CBF監測(如近紅外光譜或經顱多普勒超聲)的研究表明,維持穩定CBF所需的MAP閾值存在個體間差異(MAP範圍,40 - 90mmHg)。在我們的研究中使用的55 mm Hg MAP閾值低於大腦自動調節的下限,當CBF自動調節的下限升高時,可能導致低灌注。在實時CBF測量的基礎上,可選擇個體化MAP靶點,減少神經並發癥和術後器官功能障礙的風險。然而,這種大腦自動調節的實時監測在技術上具有挑戰性,不能用於常規麻醉護理,因為它需要在手術室有CBF測量專家。

本研究的回顧性設計存在局限性。儘管龐大的隊列規模允許對潛在混雜變數進行廣泛的調整,並且我們的結果的穩健性在幾個敏感性分析中得到了證實,但仍不能完全排除殘留的未識別混雜。其次,本研究中“確診卒中”的結果並沒有捕捉到“無症狀卒中”,例如沒有卒中臨床症狀(如失語或運動或感覺功能缺陷)的病例,儘管如果進行了核磁共振成像,就會有缺血性腦損傷的證據。第三,術後1年內確診腦卒中的實際發生率可能高於我們的報道,因為一些患者可能失去隨訪。然而,針對潛在隨訪損失的敏感性分析證實了我們的研究結果的穩健性。最後,我們的結果可能缺乏通用性,因為我們分析的數據是有限的地理區域。然而,我們提出了一項多中心研究,在醫院進行了大量的手術。因此,我們相信我們的發現提供了臨床相關資訊,可以指導臨床醫生處理術中低血壓。

總之,非心臟手術中平均動脈壓降低至術中MAP <55 mm Hg並不是圍手術期缺血性卒中的獨立危險因素。這些發現強調了圍手術期CBF自動調節的重要性。

述評:

卒中是圍手術期嚴重並發癥之一。由於手術部位、手術複雜程度和患者基礎疾病的不同,圍手術期卒中的發生率差異很大,誘導麻醉和術中處理對卒中發生也有著重要影響。圍手術期卒中的病死率高達26%,神經科醫生必須指導圍手術期卒中潛在風險的評價在制定每一決策時,必須審慎平衡風險-效益比。而麻醉醫生也必須及時調整麻醉方案,採取積極的干預措施,使用CBF監測(如近紅外光譜或經顱多普勒超聲),正確處理術中低血壓,減少術後神經系統並發癥,減少大腦低腦灌注和腦缺氧的潛在風險,從而降低圍手術期卒中發生率和縮短住院時間。  
編譯:刁雨寒、馬顏開  
審校:李青青  
點評:徐桂萍  
 

原始文獻:Wongtangman K, Wachtendorf LJ, Blank M, Grabitz SD,Linhardt FC, Azimaraghi O, Raub D, Pham S, Kendale SM, Low YH, Houle TT,Eikermann M, Pollard RJ. Effect of Intraoperative Arterial Hypotension on theRisk of Perioperative Stroke After Noncardiac Surgery: A RetrospectiveMulticenter Cohort Study. Anesth Analg. 2021 Oct 1;133(4):1000-1008.doi:10.1213/ANE.0000000000005604. PMID: 34252055.

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