腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型三角纖維軟骨複合體損傷

腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型三角纖維軟骨複合體損傷

盧承印1,張海龍2,張來福1,王朋濤1,王孝輝1

關鍵詞:腕關節;關節鏡;三角纖維軟骨複合體;解剖修復

引用本文: 盧承印, 張海龍, 張來福, 王朋濤, 王孝輝. 腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型三角纖維軟骨複合體損傷. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(11): 1417-1421. doi: 10.7507/1002-1892.202104126

摘 要

目的    探討腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型三角纖維軟骨複合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)損傷的療效。

方法    2018 年 3 月—2020 年 3 月,收治 16 例 Atzei-EWAS 2 型 TFCC 損傷患者,于腕關節鏡下採用帶線錨釘三維立體縫合解剖修復 TFCC。其中男 10 例,女 6 例;年齡 22~54 歲,平均 40.2 歲。受傷至手術時間 2~9 個月,平均 6.4 個月。術前患肢握力(20.06±3.38)kg,腕關節屈伸活動度(117.19±7.74)°、尺橈偏活動度(31.25±5.32)°,前臂旋轉活動度(137.19±14.83)°,疼痛視覺模擬評分(VAS)為(5.6±1.2)分。末次隨訪時採用患肢握力、腕關節活動度、VAS 評分以及改良 Mayo 腕關節評分評價療效。

結果    術後切口均Ⅰ期癒合。除1 例術後出現尺神經手背支麻痹外,無其他並發癥發生。患者均獲隨訪,隨訪時間 12~18 個月,平均 14.5 個月。所有患者下尺橈關節穩定性均恢復;末次隨訪時,患肢握力達(24.88±3.26)kg,腕關節屈伸活動度(146.59±6.49)°,尺橈偏活動度(39.38±6.55)°,前臂旋轉活動度(152.50±11.55)°,均較術前增加(P<0.05);VAS 評分為(0.9±0.8)分,較術前降低(t=21.029,P=0.000)。改良 Mayo 腕關節評分獲優 10 例、良 5 例、可 1 例,優良率93.8%。MRI 復查示 TFCC 均癒合良好。

結論    對於 Atzei-EWAS 2 型 TFCC 損傷,腕關節鏡下解剖修復能較好恢復 TFCC 解剖結構,有效緩解腕關節疼痛、改善功能,獲得較好療效。

正 文

       Atzei-EWAS 2 型三角纖維軟骨複合體(trian-gular fibrocartilage complex,TFCC)損傷是指 TFCC尺側端發生可修復的深層及淺層撕裂,是腕關節尺側疼痛、活動受限以及下尺橈關節(distal radioulnar joint,DRUJ)不穩的常見病因。由於早期對該類型損傷認識不足,往往僅對淺層撕裂進行縫合,術後約 26% 患者無法獲得滿意療效[1],其中 DRUJ 不穩是療效不滿意的最常見原因[2]。近年來隨著對TFCC 尺側端解剖結構認識的深入,臨床開始採用尺骨小凹止點重建術治療 Atzei-EWAS 2 型 TFCC損傷,能有效恢復 DRUJ 穩定性[3]。目前,臨床常用的尺骨小凹止點重建術式包括經骨隧道縫合[4]、帶線錨釘縫合[5]等,可獲得較好療效,但也有腕關節疼痛以及前臂旋轉功能障礙復發的報道[6]。TFCC尺骨附著處為一個立體結構,其深層又分為掌側支和背側支,分別在前臂旋前和旋後時發揮不同作用,如果在修復時僅縫合其中 1 處則無法修復解剖結構。同時研究發現修復部位越寬,固定越牢靠, TFCC 癒合更快[7]。基於此,2018 年 3 月—2020 年3 月我們于腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型TFCC 損傷 16 例,取得較好療效。報告如下。

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臨 床 資 料

1.1    患者選擇標準

       納入標準:① 主要臨床症狀為腕關節尺側疼痛,旋轉、尺偏或受擠壓時疼痛加劇,活動受限;② 經保守治療 1 個月以上效果不佳;③ MRI 檢查提示 TFCC 尺側端淺層及深層撕裂;④“琴鍵徵” 陽性;⑤ 腕關節鏡下檢查確診為 Atzei-EWAS 2 型TFCC 損傷。排除標準:① 合併 DRUJ 骨關節炎;② 影像學檢查顯示尺骨正變異>2 mm,需行尺骨短縮術;③ 既往有軟組織感染、骨髓炎,或尺骨頭嚴重骨質疏鬆;④ 隨訪資料不完整。

1.2    一般資料

      本組男 10 例,女 6 例;年齡 22~54 歲,平均40.2 歲。所有患者均有外傷史,其中扭傷 6 例、摔傷 5 例、交通事故傷 3 例、運動傷 2 例。受傷至手術時間 2~9 個月,平均 6.4 個月。左側 4 例,右側12 例。入院檢查見 DRUJ 鬆弛,患肢握力(20.06± 3.38)kg;腕關節屈伸活動度為(117.19±7.74)°、尺橈偏活動度為(31.25±5.32)°,前臂旋轉活動度為(137.19±14.83)°;疼痛視覺模擬評分(VAS)為(5.6±1.2)分。1 例合併尺骨莖突骨折。

1.3    手術方法

       患者取仰臥位,安裝腕關節及牽引塔將患肢懸吊固定,標記 Lister 結節。根據 Lister 結節位置,採用屈拇指法定位 3/4 入路,于該入路注射 5~10 mL生理鹽水,然後建立 6R、4/5、6U 入路並行腕關節鏡檢查,使用刨刀及射頻氣化消融清除增生滑膜組織和游離關節軟骨;通過 6R 入路安放探針,鏡下見患者蹦床試驗[8]及探鉤試驗[9]均呈陽性。清理尺骨小凹撕裂的瘢痕組織直至新鮮化。在 6U 入路附近1 cm 處作一縱切口,建立 DF 入路作為錨釘固定專門工作入路;使用 2 mm 克氏針自 DF 入路向尺骨小凹內鑽孔,擰入 1 枚帶有 2 根縫合線的錨釘,隨後進行解剖修復。修復具體方法:首先縫合深層撕裂,將 1 根縫合線末端置入 1 枚 18 號針頭內,將針頭自 DF 入路插入,在 TFCC 掌側插入帶套圈線的針頭,通過 6U 入路入口使用抓線鉗將其抓出,將縫合線經套圈線拉出;再將另 1 根縫合線採用同樣方法縫合 TFCC 背側後打結;其中掌側支打結時前臂旋前,背側支打結時前臂旋後,使掌側支和背側支在收緊狀態下打結。隨後採用“outside-in”法縫合淺層撕裂。再次測試探鉤試驗及蹦床試驗均呈陰性,DRUJ 穩定性恢復,前臂旋轉功能無障礙,間斷縫合切口,無菌敷料包紮。見圖 1。本組 1 例合併尺骨莖突骨折,關節鏡探查發現其仍保持韌帶附著,採用 1 枚克氏針復位固定。

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圖 1     Atzei-EWAS 2 型 TFCC 損傷解剖修復示意圖     1:TFCC 深層掌側支和背側支縫合 2:TFCC 淺層縫合 a. 冠狀面;b. 橫截面

1.4    術後處理及療效評價指標

       術後患肢以長臂石膏固定於肘關節屈曲 90°、前臂中立位;1 周後改用專用支具,並開始肘關節屈伸活動,但限制前臂旋轉;3 周後開始腕關節屈伸、尺橈偏及前臂旋轉功能鍛鍊,每天 3 次,每次10 min,除鍛鍊外其他時間仍佩戴支具,6 周後去除支具;3 個月後開始力量鍛鍊。術後 6 個月內注意避免劇烈活動。

       術後 3、6 周及 3、6、12 個月定期隨訪。末次隨訪時,記錄患肢握力、腕關節活動度(屈伸、尺橈偏及前臂旋轉)及 VAS 評分,採用改良 Mayo 腕關節評分對腕關節功能進行評價。

1.5    統計學方法

採用 SPSS21.1 統計軟體進行分析。計量資料均符合正態分佈,以均數±標準差表示,手術前後比較採用配對 t 檢驗;檢驗水準 α=0.05。

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結 果

       本組術後切口均Ⅰ期癒合。1 例術後出現尺神經手背支麻痹,未作特殊處理,2 個月後恢復正常。患者均獲隨訪,隨訪時間 12~18 個月,平均14.5 個月。所有患者 DRUJ 穩定性均恢復;末次隨訪時,患肢握力達(24.88±3.26)kg,腕關節屈伸活動度(146.59±6.49)°,尺橈偏活動度(39.38±6.55)°,前臂旋轉活動度(152.50±11.55)°,均較術前增加,差異有統計學意義(t=−10.712,P=0.000;t=−11.655,P=0.000;t=−13.000,P=0.000;t=−6.648, P=0.000);而 VAS 評分為(0.9±0.8)分,較術前降低,差異亦有統計學意義(t=21.029,P=0.000)。改良 Mayo 腕關節評分為 75~93 分,平均 88.4 分;其中優 10 例、良 5 例、可 1 例,優良率 93.8%。MRI復查示 TFCC 均癒合良好。見圖 2。

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圖 2     患者,男,22 歲,摔傷致右腕關節 TFCC 損傷(Atzei-EWAS 2 型)     a. 術前 MRI;b~g. 術前腕關節屈伸、尺橈偏及前臂旋前、旋後功能;h. 術中關節鏡下見 TFCC 損傷;i. 術中關節鏡下示 TFCC 縫合;j. 術後 12 個月 MRI 示 TFCC 癒合;k~p. 術後 12 個月腕關節屈伸、尺橈偏及前臂旋前、旋後功能

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討 論

       TFCC 損傷患者常表現為腕關節尺側疼痛,尺橈偏、旋轉及屈伸等活動受限,握力下降以及DRUJ 不穩等[10]。其中 Atzei-EWAS 2 型損傷是在Plamer ⅠB 分型[11]基礎上進一步細化,指 TFCC 尺側端可修復的深層及淺層全部撕裂。由於 TFCC深層對維持 DRUJ 穩定性起重要作用,所以對於Atzei-EWAS 2 型損傷,應盡可能修復深層止點,但哪種修復方法最佳尚未形成共識。Moritomo[12]採用切開掌側入路錨釘縫合法修復 21 例 TFCC 尺側端深層撕裂,術後患者疼痛顯著緩解,握力與腕關節活動均恢復,但仍有 5 例存在 DRUJ 鬆弛,10 例出現尺神經手背支刺激症狀。Auzias 等[5]採用關節鏡下帶線錨釘修復 TFCC 尺側端深層撕裂並進行了為期 4 年的隨訪,他們認為關節鏡能更準確判斷TFCC 損傷程度,關節鏡下修復效果滿意,且神經損傷等並發癥發生率低於切開修復。Kermarrec等[13]採用相似的錨釘固定方法對 Atzei-EWAS 2 型TFCC 損傷進行修復,同樣獲得了較好療效,並認為該方法是此類型損傷的首選方法。而 Luchetti等[14]的研究顯示開放或關節鏡下修復 TFCC 尺骨小凹撕裂,療效無顯著差異。魏本磊等[15]對比了關節鏡下穿骨固定以及關節囊固定兩種方法治療 Atzei-EWAS 2、3 型 TFCC 損傷的療效,結果顯示穿骨固定療效優於關節囊固定。上述方法均對 TFCC 深層進行修復,並取得一定治療效果,但均為功能修復,沒有體現解剖修復思路。Liu 等[7]認為當前臂旋前時,TFCC 尺側端深層掌側支收緊、背側支鬆弛,以防止橈骨遠端向掌側過度移位;前臂旋後時則相反,以防止橈骨遠端向背側過度移位。其中橈骨遠端向掌側移位比背側移位更常見,加之掌側支對橈骨掌側移位的約束更大。因此,TFCC 深層撕裂應當分別修復掌側支和背側支,尤其是掌側支。

       基於此,我們採用腕關節鏡下解剖修復 TFCC。首先,將帶線錨釘自 DF 入路植入尺骨小凹後,分別縫合收緊的深層掌側支(前臂旋前)與背側支(前臂旋後),然後採用“outside-in”法縫合淺層,使TFCC 不論是橫向的掌側支與背側支或縱向的淺層與深層均得到修復,達到一種三維立體解剖修復,理論上修復更牢固。本組隨訪結果顯示患者患肢握力及腕關節屈伸、尺橈偏、前臂旋轉活動度均較術前明顯改善,VAS 評分明顯降低,而且改良Mayo 腕關節評分優良率達 93.8%。

       我們認為該解剖修復方法主要有以下優勢:① 傳統“outside-in”等縫合方法是通過線結將撕裂的 TFCC 固定於尺骨上,而本組採用錨釘修復則是將撕裂的 TFCC 重新縫合至尺骨上,固定更牢靠;② 三維立體縫合修復使修復部位更寬,有利於 TFCC 癒合;③ 與經骨隧道縫合方法相比,錨釘固定縫合方法能夠降低鑽孔時可能出現的醫源性尺骨莖突骨折風險。

注意事項:① 有學者認為 TFCC 尺側端深層損傷在急性期(3 個月內)具有良好癒合潛力,而3 個月後癒合潛力尚未明確[16]。但也有研究表明,患者在傷後 6 個月內或 6 個月後接受手術,其功能恢復程度沒有顯著差異[17]。張聞等[18]研究認為術中徹底清理尺骨小凹內瘢痕組織,使撕裂部位創面新鮮化,會改善 TFCC 損傷部位的癒合能力。本組錨釘植入前首先將尺骨小凹撕裂的瘢痕組織清理至新鮮化,以提高其癒合潛力。② 建立 DF 入路時需將前臂完全旋後,使尺骨莖突和尺側腕伸肌腱向後移位,進而使尺骨小凹移動至接近皮下位置,以便錨釘鑽孔和植入。③ 建立 DF 入路時需採用鈍性分離,避免損傷尺神經手背支。

綜上述,腕關節鏡下解剖修復 Atzei-EWAS 2 型TFCC 損傷,能有效緩解疼痛,改善腕關節功能,治療效果滿意。

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