重磅!國家醫保局大動作,影響所有械企

通過預付費、醫院結余留用、合理超支分擔,DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫療機構成本控制邏輯,極大地收縮了過度診療的空間。

圖片來源:攝圖網  

通過預付費、醫院結余留用、合理超支分擔,DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫療機構成本控制邏輯,極大地收縮了過度診療的空間。此前,已有30個城市開展DRG付費試點,71個城市開展DIP付費試點,所有試點將於2021年底前實現實際付費。

到2024年底,全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

   |  來源:賽柏藍器械    |  編輯:東臺          

到2025年底,DRG/DIP支付全覆蓋  

11月26日,國家醫保局發佈《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》,明確從2022到2024年,要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。 98301638054332745 

《通知》指出, 到2024年底,全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫保基金全覆蓋。   

《通知》明確了醫保支付改革重點工作方向:  

  ▍要點1:全面擴大DRG/DIP支付方式改革覆蓋面,分階段、抓重點、階梯式推進。   抓統籌地區全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上, 按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省(自治區、直轄市)為單位,分別啟動不少於40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革並實際付費。 鼓勵以省(自治區、直轄市)為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。 抓醫療機構全面覆蓋。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後,按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋, 每年進度應分別不低於40%、30%、30%,2024年啟動地區須于兩年內完成。 抓病種全面覆蓋(原則上達到90%)。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後,按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋, 每年進度應分別不低於70%、80%、90%,2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。 抓醫保基金全面覆蓋(原則上達到70%)。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後, 按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出佔統籌區內住院醫保基金支出達到70%,每年進度應分別不低於30%、50%、70%,2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

  ▍要點2:健全績效管理與運作監測機制,發揮醫保支付“牛鼻子”作用。 完善核心要素管理與調整機制。 突出病組(病種)、權重(分值)和系數三個核心要素,建立完善管理和動態調整機制,並不斷完善各項技術標準和流程規範。 加強病組(病種)管理,以國家分組為基礎,結合本地實際,維護和調整病種分組,使之更加貼近臨床需求,貼近地方實際,更利於開展病種費用結構分析;加強病組(病種)權重(分值)管理,使之更加體現醫務人員勞動價值,更加體現公平公正;加強醫療機構系數管理,有效體現醫療服務技術含量,促進醫療服務下沉,促進分級診療,大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。 健全績效管理與運作監測機制。加強醫保基金使用效率效果評價考核,不斷提高有限醫保基金使用績效。 各地要基於DRG/DIP付費改革,加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較,建立醫保基金使用績效評價與考核機制,並充分利用考核評價成果建立激勵約束機制,真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。 按照DRG/DIP付費國家醫療保障經辦管理規程要求,圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條,構建“國家-省-市”多層次監測機制,加強數據分析,優化工作流程,提升資訊化水準,建立管用高效的監測體系。 形成多方參與的評價與爭議處理機制。 各地要建立相應技術評價與爭議處理機制,形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局,要立足當地實踐,建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制,加強專業專家隊伍建設、評議機制建設,支撐病種、權重(分值)和系數等核心要素動態調整,形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共用的優良環境。

  ▍要點3:完善總額預算管理機制,藥品談判、耗材集採協同推進。 建立相關改革的協同推進機制。 各地要相應完善總額預算管理機制,大力推進病種分值付費等區域總額預算管理,減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式;要協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革,加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性; 在DRG/DIP政策框架範圍內,協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費;探索中醫藥按病種支付的範圍、標準和方式,支援和促進中醫藥傳承創新發展; 要建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量採購等政策措施的協同推進機制,形成正向疊加效應。 同步加強支付審核管理,完善基金監管機制,促進醫療機構強化管理,規範醫療服務行為。

  ▍要點4:依託全國統一醫保資訊平臺,建設DRG/DIP資訊系統 加強專業能力建設。 國家、省(自治區、直轄市)、統籌區分級開展分管領導、處(科)負責人和業務骨幹培訓。要規範培訓內容、豐富培訓形式,保證培訓規模,確保培訓品質。要建立幹中學、學中乾的良性互動機制,完善交叉評估交流與集中調研機制,國家醫保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。 國家和省(自治區、直轄市)要加強指導,分級組織開發培訓課件,培養相對固定、講解能力強的培訓人員。實施雙百計劃,國家醫保局每年培訓省級骨幹100人(含省級醫保局分管領導、醫藥處負責人、業務骨幹各1人);地市業務骨幹100人(新啟動改革地區各1人)。各省級醫保局負責加強本省域支付方式改革培訓。 加強資訊系統建設。國家醫保局依託全國統一的醫保資訊平臺制定DRG/DIP相關資訊系統標準和規範, 著重保障DRG/DIP系統的統一性、規範性、科學性、相容性以及資訊上下傳輸的通暢性,發佈全國統一的DRG/DIP功能模組基礎版。 按照國家標準規範和基礎版本,各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模組的規則、參數,並做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統籌地區要在啟動改革第一年完成相應功能模組落地應用,並持續完善。

  ▍要點5:加強DRG/DIP付費改革標準化、規範化建設。 加強標準規範建設。國家醫保局組織力量,開發和完善DRG/DIP付費改革技術標準和經辦流程規範,明確改革方向、步驟和路徑,明確各個階段、各個環節工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等。 省級醫保部門按國家醫保局統一要求,完善本省域範圍內技術標準和經辦流程規範,指導督促各統籌地區落地落實; 強化協議管理,在協議中明確DRG/DIP付費預算管理、數據品質、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求,對定點醫療機構在DRG/DIP付費中發生的違約行為進行重點關注並提出具體處理辦法; 不斷提高本省份各統籌地區改革品質和效率,提高付費方式改革標準化、規範化水準。

  ▍要點6:加強改革示範點建設。 國家局在前三年試點基礎上,通過試點城市自願申報,評選DRG/DIP支付方式改革示範點。 示範點要發揮典型示範、輻射帶動作用,在落實標準規範、完善工作機制、開展精細化管理等方面,引領改革向縱深發展。開展示範醫院建設,調動定點醫療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫保部門要加強對本省(自治區、直轄市)國家示範點建設的指導和督導,組織統籌地區開展示範醫院建設,開展示範醫院申報、評選、宣傳等工作,發揮典型示範作用。 

 ▍要點7:推進醫療機構配套改革,這些舉措同步跟進。 編碼管理到位。全面推進標準化是醫保部門的重大戰略任務,也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。 要確保國家15項醫保資訊業務編碼在定點醫療機構的全面落地,重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用,並使用醫保標準編碼, 按照《醫療保障基金結算清單填寫規範》上傳統一的醫保結算清單。 資訊傳輸到位。 醫療機構及時、準確、全面傳輸DRG/DIP付費所需資訊是支付工作開展的基礎。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準,組織力量校驗醫保結算清單介面文檔及各字段數據來源,梳理醫保結算清單數據項的邏輯關係和基本內涵,做細醫保結算清單貫標落地工作,落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要,確保資訊實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋並能實時監管。 病案質控到位。 病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫療機構切實加強院內病案管理,提高病案管理品質。各統籌地區可以支援和配合定點醫療機構,開發病案智慧校驗工具,開展病案品質專項督查,提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。 醫院內部運營管理機制轉變到位。 支付方式改革的主要目的,就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制,轉向更加注重內涵式發展,更加注重內部成本控制,更加注重體現醫療服務技術價值。 各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用,推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變,在 促進醫院精細化管理、高品質發展的同時,提高醫保基金使用績效。

利潤變成本,控制耗材、藥品不合理使用  

  10月26日,國家醫保局在《關於政協十三屆全國委員會第四次會議第3739號(醫療體育類353號)提案答覆的函》中表示,將持續推進醫保支付方式改革,推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式,推廣按疾病診斷相關分組(DRG)付費和按病種分值付費(DIP)試點。   

《答覆函》指出, 目前,30個城市開展了DRG付費試點,71個城市開展了DIP付費試點,並於今年年底前實現實際付費。   

所謂DRG(Diagnosis-Related Groups),即是疾病診斷相關分組,按照“病例臨床過程相似,資源消耗相近”的分組理念,根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度、合併症與並發癥及轉歸等因素進行分組。   

上世紀80年代,美國率先將DRG用於醫療保險定額支付,現今多數發達國家社會醫療保險都採用這一工具進行預算、資源配置管理或購買醫療服務。   

此前曾有專家對賽柏藍指出, DRG發揮作用的重要機制是預付費、醫院結余留用、合理超支分擔。   

在DRG支付模式下,醫保機構按照不同分組的規定付費標準向醫院支付費用,剩餘部分留用,超出部分由醫院承擔。也就是説, DRG支付方式規定了醫療機構對於不同分組內疾病診療所需費用的上限,醫院必須將醫療消耗控制在DRG支付標準內,才有可能盈餘,否則對醫院來説就會虧損。   

這種模式可以給醫療機構把好關,改善過度診療的情況,極大地壓縮了耗材、藥品不合理使用的空間。而國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量採購等政策措施的協同推進,與醫保基金支付改革形成正向疊加效應,醫、保、患共贏局面將得到加強。

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