醫保支付改革三年要遇到的五個坎

近日,國家醫療保障局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。

近日,國家醫療保障局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。為深入貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》,加快建立管用高效的醫保支付機制,在三年試點取得初步成效基礎上,加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋,制定本行動計劃。

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工作目標:以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持以人民健康為中心,以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標,分期分批加快推進,從2022到2024年,全面完成DRG/DIP付費方式改革任務,推動醫保高品質發展。到2024年底,全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作,先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫保基金全覆蓋。完善工作機制,加強基礎建設,協同推進醫療機構配套改革,全面完成以DRG/DIP為重點的支付方式改革任務,全面建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規範、管用高效的醫保支付新機制。

看了這個通知,讓我回想起當年上海浦東開發的口號:一年一個樣,三年大變樣。

從2019年DRG的技術規範出臺,到2021年全國200個城市開始試點DRG或DIP,已經走過的三年可謂風風雨雨。且不説“黑天鵝事件”--疫情的突然造訪,就是在各地試點的開工過程中,也是各有各的難處。

那麼對於2025年底,能否做到病種、醫保基金全覆蓋呢?我認為各位要問問自己以下5個問題是否有答案。

1、病種目錄中病種多少算夠用?

2、城鎮職工、城鎮居民、新農合能否統籌,做到真正的同病同價?

3、DRG/DIP分組器需不需要全國統一?

4、醫療成本核算和醫療服務價格改革,哪個先推?

5、醫保結余如何分配才合理?

我們一個一個來看這些問題背後的問題。

首先是病種目錄中病種多少算夠用。

根據通知所説,病種要全覆蓋,那麼我們是否可以假設病種少點,那麼全覆蓋就比較容易完成。從這個角度看,DRG比DIP有優勢,攀枝花市作為DRG試點城市,其目錄調整過幾次,目前大約是700多種病種,而廣東省DIP目錄達到4800多種病種。那麼分母差異這麼大,作為DRG運作的城市就比較划算,容易實現目標。

如果各位真這麼想就錯了。這個問題背後的問題是:

1、對歷史數據的清理能否完善

2、和臨床的溝通能否一致

要知道很多城市的公立醫院病案室形同虛設,尤其是中小醫院,那麼對於要開工DRG/DIP,連過往的資訊都整理不清,怎麼知道多少組合適呢?要解決這個問題,建議的方法是由統籌區內的一家或幾家大醫院病案室負責整理歷史數據,並制定、指導本區域其他醫療機構的分組情況。簡單地説就是把區域內的病案室合併。

和臨床溝通的問題,同樣是來自大醫院,因為溝通的對象往往是該區域的臨床專家,這些專家多數都是當地大醫院的科室主任。那麼範圍縮小了,溝通頻率和品質就可以想辦法提高,不過要小心地是和中小醫院的醫生最好也溝通一下,聽聽他們的想法。

目前,各試點城市和醫院最主要的問題是院長著急,臨床不急;醫保著急,臨床不急。如何讓臨床意識到醫保支付改革不僅近在眼前,而且會影響到他們的收入,相信比較容易引起共鳴。

其次是城鎮職工、城鎮居民和新農合能否真正統籌,做到同病同價。

目前很多地方的同病同價是標價相同,但報銷比例不同,所以對患者而言,還是不同價。同時這個問題背後的問題是:城鎮職工可能結余多,而城鎮居民、新農合結余少。

這個問題背後的問題是城鎮職工繳納的多,城鎮居民、新農合繳納的少。而這個問題的根源是歷史問題,原本沒有城鎮居民、新農合醫療保險。

目前有些試點城市的做法可以參考:

1、建立真正同病同價的病組清單,譬如基層疾病100種,對於這些病組先做到每個患者花費一樣。原因是基礎疾病的治療費用相對容易算,尤其是常見慢性病和外科急診手術(類似闌尾炎等)。

2、考慮逐年減少不同人群報銷比例差距。就像藥品集採,醫保十四五規劃目標是到2025年完成500個品種的集採,現在也是每年在增加集採品種數量,並不是一年就完成的。

當然,根本解決這個問題最好就是三大保險完全統籌。背後就要看我國城鎮化率能否繼續提高,以及提高的速度有多快了。

第三,DRG/DIP分組器需要全國統一嗎?

之前和不同的醫療機構溝通時,都有人問:為何國家醫保局不搞一個分組器,大家用同一個不是更香嗎?

我嘗試地回答一下:

1、在沒有證明哪個是最好的分組器,怎麼推哪一個呢?

2、如果真的只有一個了,那麼這個分組器的“品質”説不定會越來越差。別忘了,國家反壟斷局都成立了。

因此,這個問題背後的問題是國家醫保局負責做什麼,各個設計分組器的公司負責做什麼。我認為政府需要做的是制定標準,以及對各分組器進行評估或評分。

各個廠家需要做的就是獲得“市場”認可,譬如有多少家醫療機構使用該分組器,或者該分組器能幫助醫保、醫院改善哪些項目或指標。

因此,分組器的事,我建議可以多搞一些競賽或評比的活動,讓各個企業有機會展示自己的實力,同時也讓各個醫院看到不同分組器的優缺點。

千萬不要像某些醫療機構,説買了分組器,發現用不了或使用效果差。也不要像某些地區,該買分組器,偏偏就不買,靠人算,怎麼算的過機器?

第四,醫療成本核算和醫療服務價格改革,哪個先推?

在外科、內科的分組看,外科由於有手術等操作類科目,病組分值或價格高。因此撇開手術,這裡的問題是內科查房和外科查房到底有多少差別?如果沒有差別,就會出現當醫生要收入高,只能當外科醫生了,因為內科醫生不掙錢啊。

相信負責醫保的人也會問,內科查房如何評估價值呢?這也是我提出成本核算和醫療服務價格改革到底哪個先搞的問題。

以目前DRG/DIP的實行來看,未來三級醫院會出現偏科,即外科越來越大,內科越來越小。事實上,真有那麼多手術患者嗎?尤其是地級市的三級醫院中,不少醫院是內科收入比外科要多,DRG/DIP的實行對這些醫院帶來的是虧損問題。

因此,成本核算和醫療服務價格改革應該是兩條腿走路,同步進行才好。千萬別以為藥品、耗材集採降價了,醫保費用控制住了,問題就解決了,要知道接下來就是醫院、醫生開始哭窮了。

本輪的醫改是收入結構的改革,醫療服務收入佔比要提升,而且要快,同時降低藥品、耗材收入,同時控制檢查檢驗收入。如果這個關鍵點抓不住,無法讓改革順利進行。

最後,醫保結余如何分配。

最近有不少醫院管理者在問這個問題,因為控制醫保支出大家都能理解,方法也不算難,不過大家會想,醫保費用控制住了,醫院、醫生有什麼好處呢?

浙江省應該是第一個出臺關於《基本醫療保險DRGs點數付費評價辦法(試行)》。評價分為日常評價和年度評價兩種形式,日常評價主要通過分析結算和病案資訊進行,年度評價主要依據《醫療機構DRGs點數付費改革績效評價表》(以下簡稱《評價表》)對醫療機構進行評價。

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從這個文件看,也就是説結余的錢要拿到手,還需要評價才行。和想像中直接返還還是有一定差距。當然,浙江省算是第一個吃螃蟹的,效果如何還需要繼續觀察。

這個問題背後的問題是:

1、當地醫保局能否站在醫療機構的角度想一想,醫院哪缺錢,哪不缺錢

2、怎麼樣的激勵對該醫院有效,甚至對於整個統籌區帶來正面效應

而這些問題的背後是對人性的了解和理解,這才是最難的。

過去的三年一晃就過去了,未來的三年説長不長,説短不短。各地能否吸取試點城市、醫院的經驗,走出符合當地特點的醫保支付之路,我們都將拭目以待。

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