疼痛在頭上,病根在頸椎—頸源性頭痛診療要點回顧

頸源性頭痛(CEH)是一種繼發性頭痛,是頸椎以及它的組成部分,包括骨、椎間盤和/或軟組織疾患導致的頭痛,常伴有頸痛。

定義及流行病學   

  頸源性頭痛(CEH)是一種繼發性頭痛,是頸椎以及它的組成部分,包括骨、椎間盤和/或軟組織疾患導致的頭痛,常伴有頸痛。其患病率在1.0%~4.1%,在嚴重頭痛患者中17.5%為頸源性頭痛。 

病因及發病機制  

  頸源性頭痛的病因主要歸結于頭頸部傷害性資訊傳入在三叉頸神經核團(trigeminocervical nucleus)的匯聚,即頸源性頭痛是一種牽涉痛。

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  三叉頸神經核團不僅接受C1~C3脊神經的感覺傳入纖維投射,同時也接受三叉神經第1支的感覺傳入纖維投射,即C1~C3脊神經和三叉神經的感覺纖維在三叉頸神經核團匯聚。

  C1~C3脊神經重要分支有很多,除了第1頸神經外,每個頸神經後支都分成內側支和外側支支配肌肉。通常第2~4頸神經的內側支支配皮膚,有的人第5頸神經的內側支也支配皮膚,其餘支配肌肉。

  第1頸神經後支為枕下神經(suboccipital nerve);第2頸神經後支的內側支為枕大神經(greater occipital nerve);第3頸神經後支的內側淺支為第3枕神經,這些分支都和頸源性頭痛密切相關。

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  總的來説,大多數觀點認為頸源性頭痛發病的重要原因是高位頸脊神經(C1~C3)及其分支在走行中受到傷害性刺激,如炎性刺激、機械性卡壓等。

  這些傷害性刺激包括頸椎的炎性疾病如風濕、椎間盤炎或肌腱、筋膜、韌帶的炎性水腫;頸椎退行性改變、頸椎關節紊亂、椎間孔狹窄、椎間盤變性等頸椎病變,頸部肌肉、韌帶及關節囊等軟組織的機械損傷;頸部肌肉慢性痙攣,肌筋膜炎等。

  其中C2-3關節突關節受累是頸源性頭痛最常見的病因,比例達70%,其中第3枕神經性頭痛的患病率為27%。


臨床表現

症狀

  頸源性頭痛與其他形式的頭痛如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等臨床表現比較相似,這增加了準確診斷的難度。接下來從部位、性質等方面回顧一下頸源性頭痛症狀特點。

部位:單側或雙側頭痛,單側多發。首先發生於頸枕部,隨之擴散至病變側的額、顳及眶部,以顳部為多見。

性質:呈鈍性、脹痛或牽拉樣痛,常較深,無搏動性。

時間變化:間歇性發作,每次持續數小時至數天,後期可持續發作。

加重或緩解的因素:頸部活動或勞累及處於不良姿勢時可加重頭痛,休息後能緩解。

誘發因素:頸部活動、不良的頸部姿勢及按壓由眶上神經、高位頸神經所支配的結構可誘發頭痛發作。

伴隨症狀:頸部僵硬,主動和被動活動受限,可伴有同側肩部及上肢痛;大多數患者伴有噁心、頭暈、耳鳴等。

體徵

  詳細的頸部體格檢查十分重要,通過頸椎活動度測量、頸部重要解剖結構觸診等可發現以下陽性體徵:頸椎活動受限,壓頂試驗陽性;頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌和枕下肌群可存在激痛點;耳下方頸椎旁和乳突後下方壓痛陽性,C2、C3橫突可有壓痛,枕神經出口處壓痛;可伴有相應神經支配區痛覺過敏。

  體格檢查在頸源性頭痛的診斷中非常重要,2015年Rubio-Ochoa J等分析了8篇用於診斷頸源性頭痛體格檢查的臨床研究,評估其現有證據,結果發現上頸椎的查體試驗在頸源性頭痛的診斷中較為敏感,其中頸椎屈曲旋轉試驗較為準確和可靠。

輔助檢查

  輔助檢查可以幫助鑒別診斷其他頭頸部疾病,尋找頸部病變的證據,首選MRI檢查,可顯示有 C2~C5 椎間盤退變、膨出、突出;X線可顯示寰樞關節、關節突關節、鉤椎關節退變,但 X線、CT、MRI 對頸源性頭痛的診斷價值非常有限,不具有特異性。

診斷標準  

  CEH近些年呈現年輕化趨勢,其診斷標準也在不斷修訂。當前CEH診斷標準主要有兩大類,分別是國際頭痛協會(IHS)發佈的國際頭痛分類第3版(ICHD-3)診斷標準以及頸源性頭痛國際研究小組(CHISG)提出的診斷標準。


ICD-3標準

A.任何符合標準C的頭痛

B.有臨床、實驗室和/或影像學證據發現能引起頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或病變

C.至少符合下列2項證明因果關係的證據

①頭痛的出現與頸部疾患或病變的發生在時間上密切相關

②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失

③刺激性動作可導致頸部活動受限和頭痛明顯加重

④診斷性阻滯頸部結構或其支配神經後頭痛完全消失

D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

CHISG標準

(A) 單側疼痛(儘管可發生雙側頸源性頭痛)

(B)  頸部活動範圍受限

(C) 頸部運動誘發頭痛

(D) 按壓患側上頸部或枕部誘發頭痛

(E)  伴或不伴同側非神經根性頸、肩及上肢疼痛,偶有神經根性疼痛

(F)  頸部診斷性神經阻滯

(G) 對麥角胺、曲普坦或吲哚美辛反應不佳

(H) 頭痛從頸後開始發作


臨床治療手段  

  由於頸源性頭痛病因的複雜性,國內外治療頸源性頭痛的方法眾多,不同學科間也存在爭議。

  2019年中華醫學會疼痛學分會(CASP)發佈了頸源性頭痛臨床診療共識,其總的治療原則如下

(1)物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法

(2)藥物治療為基本治療方法

(3)保守治療無效時考慮選擇性神經阻滯、微創介入、外科手術治療,推薦在影像學可視技術引導下進行操作

(4)治療過程中可聯合中醫藥、心理及其他康復治療。

  2021年CASP再次發表頸源性頭痛專家指南,進一步提出了24項治療循證建議


藥物治療

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麻醉阻滯

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微創介入治療

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手術治療

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物理療法

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中醫療法

32361638140646324

心理療法

37081638140646681

健康教育

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  目前國內疼痛科多傾向於影像引導下的脈衝射頻(PRF)調節C2背根神經節來治療頸源性頭痛,其作為一種神經調控療法,並發癥少於射頻熱凝(RFA)

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  儘管如此,射頻在CEH患者中的療效仍然沒有定論,現有關於RFA和PRF治療頸源性頭痛的系統綜述(如Ravi K. Grandhi 2018年、Vittal R. Nagar 2015年)顯示,有大量病例報告和一些較早的回顧性研究表明RFA和PRF在治療CEH方面的有效性,2017年1篇有關PRF治療CEH臨床療效的Meta 分析也表明PRF較神經阻滯具有更好的療效,且不增加不良反應發生率。

  值得注意的是,上述研究所納入分析的臨床研究,總體上數量較少且品質不高。總而言之,未來仍然需要高品質的隨機對照研究或非隨機對照研究以進一步證明射頻技術用於頸源性頭痛的有效性。

頸源性頭痛,你現在學會了嗎?


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