氣管插管並發癥之環杓關節半脫位—如何處理更好?

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  雖然採取可視喉鏡下氣管插管或在電子支氣管鏡引導下氣管插管等一系列措施可以避免盲插帶來的喉部副損傷,但是隨著氣管插管全麻手術的增多,由氣管插管引起的並發癥正逐年增加。 術後立即出現的並發癥多為環杓關節半脫位,極個別為急性喉炎,稍晚為氣管插管後喉肉芽腫。本文介紹的是最為常見的環杓關節半脫位。 

01   病因及症狀  

  環杓關節半脫位(AS)大多為醫源性的,係氣管插管全身麻醉或喉罩麻醉或電子胃鏡檢查、插鼻飼管等意外損傷環杓關節及周圍軟組織,導致聲帶活動暫時受限的一類疾病。本病形體消瘦、氣管插管困難者較易發生,個別可由喉部外傷引起。

  主要症狀:氣息樣聲嘶,尚可有發聲困難、咽喉部不適、吞咽痛、飲水或進食嗆咳,偶有痰中帶血等症狀。

  根據杓部活動受限或固定的位置,聲帶外形、聲門裂的形狀,AS可有前、後脫位之分,臨床上以前脫位多見,且左側前脫位又較右側多見,這與麻醉師多為右側利手,習慣於左手持麻醉喉鏡,右手行氣管插管操作時管的前端指向左側杓部有關。

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前脫位者:平靜呼吸時患側聲帶位於旁正中位,活動受限或固定,聲帶突較健側低位,膜部呈弧形或聲帶突尖端內收致聲帶呈階梯狀;發聲相(即患者發“衣—”時)聲門裂呈弓形,兩側杓部基本位於同一冠狀面;吸氣相患側杓部位於前內側,健側位於後外側。由喉結偏斜引起的一側杓部前位,發聲相和吸氣相雖均位於前位,但環杓關節活動未受限制,聲門閉合良好,無聲嘶。

後脫位者:平靜呼吸時聲帶邊緣直,聲帶較健側位高,多受限或固定於近中間位;發聲相聲門呈長三角形,健側杓部在前,患側杓部在後;吸氣相兩側杓部幾乎在同一平面。


02   診斷與鑒別診斷  

對於氣管插管全麻非頸部或胸部主動脈弓平面以上手術者,在全麻清醒拔管後即出現氣息樣聲嘶,或電子胃鏡檢查、插鼻飼管後出現聲嘶,間接或電子喉鏡檢查發現一側聲帶活動受限或固定,聲門呈弓形或長三角形及兩側杓部不對稱,便可作出AS診斷。有時須與喉返神經麻痹(RLNP)、環構關節炎等相鑒別,病史、動態喉鏡及喉肌電圖檢查有助於鑒別診斷。


03   治療  

1. 藥物治療

以消除環構關節周圍軟組織腫脹,減輕炎性滲出為原則。

  • 酶類抗炎藥,如含雷肽酶腸溶片;

  • 維生素類,如復方蘆丁片。

  • 若原發病允許,則可給予非甾體類抗炎鎮痛藥,如腸用阿司匹林片;

  • 腎上腺糖皮質激素類藥物,如醋酸潑尼松片。

2.搖喉發聲訓練法

囑患者用拇指和示指按捏住喉體,邊左右來回搖動,邊用力咳嗽發出急促的“啊哼、啊哼一”聲,依患者病情及康復情況少則一次訓練幾十秒,多則3~5分鐘,每天訓練2~3次;鼓勵多講話,有助於環構關節功能,特別是聲帶內收功能的恢復。環構關節後脫位經過“搖喉發聲訓練”幾乎都能順利康復,且經過適當的“搖喉發聲訓練”出現恢復跡象的時間較前脫位者早,多數不需行“環構關節撥動術”。

3.環構關節撥動術

通常認為通過構部的輕輕撥動可使脫位的關節得以復位,也有人理解為是對關節部位的按摩和調整構狀軟骨的位置。

(1)撥動時機 待構部腫脹減輕後,一般在損傷後1周左右開始較好。

(2)撥動器具 用喉息肉鉗,或自製的撥動器(見圖1)均可。

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圖1    

(3)撥動步驟 患者最好取坐位,用1%卡因或2%利多卡因噴霧噴咽喉部3遍,囑咽下少許。對於用撥動器者,將撥動器頭部卷上消毒藥棉,並噴上表面麻醉劑備用。囑患者伸舌,然後裹上小紗布塊,讓患者自己抓住,或讓助手抓著,對好額鏡,在間接喉鏡下,撥動器前端沿舌根側面徐徐深入,越過杓會厭皺襞,進入梨狀窩,對於前脫位者,放置至梨狀窩前方底部,囑患者深吸一口氣後持續發“衣—”聲,撥動器前端向內向後及向上輕撥杓狀軟骨;對於後脫位者,則放置在患側的梨狀窩後內側(即環後區),深吸氣後囑患者發聲時向內向前及向上輕撥杓狀軟骨。每次撥動後囑其發聲講話,有效即止,以連續撥動3次為限。撥動有效指標:發聲稍變響,聲帶膜部弧度變小或消失,聲門裂隙變小,患側杓部與健側杓部在發聲相或吸氣相相位差縮小。

(4)撥動術後的後續處理 撥動後鼓勵患者多説話,並輔以上述藥物治療,進行“搖喉發聲訓練”,1周後無好轉者可再撥。

(5)預後判斷 本病有一定的自愈傾向;經過積極穩妥的處理,AS患者預後良好,多數在搖喉發聲訓練治療或首次環杓關節撥動+搖喉發聲訓練法後1個月內發聲逐漸恢復至正常,並可查見到聲帶活動的恢復。對於未能恢復者,需考慮將聲帶麻痹診斷為AS或將關節囊有撕裂者誤診為AS的可能。


04   臨床實例  

1.環杓關節前脫位的治療

(1)環杓關節撥動術+搖喉發聲訓練法 

患者,男,53歲。因“冠心病、糖尿病、高血壓”入住胸外科,在氣管插管全麻下行“冠狀動脈旁路移植術”,全麻清醒後即出現聲嘶,伴進食嗆咳,無明顯咽痛。術後1周行電子喉鏡檢查:左側聲帶鬆弛呈弧形,吸氣相左側杓部靠前,發聲相聲門閉留有較大的裂隙(見圖2和圖3)。

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圖2  吸氣相左側聲帶呈弧形、杓部前位;圖3 發聲相聲門留有較大的裂隙  

初步診斷:左側環杓關節前脫位。術後第11天,在表麻下行左側環杓關節撥動術,聲音略有提高。術後囑進行“搖喉發聲訓練”,每次3~5分鐘,每天2次;另給予復方蘆丁片(2片/次,每天3次,口服)。3天后嗆咳停止,至第9天發聲開始明顯轉響。2周後復診,發聲稍感嘶啞。電子喉鏡檢查:左側杓部已能活動,聲門閉合可。繼續“搖喉發聲訓練”,3周後發聲完全恢復正常。

(2)搖喉發聲訓練法 

患者,女, 32歲。因“膽石症”在喉罩全麻腹腔鏡下行“膽囊切除術”。所使用的一次性喉罩氣送導管型號規格為SLIPA 49,質地稍硬。全麻醒後出現聲嘶,咽稍癢痛,咽口水時有嗆咳。請本科會診,患者自覺近日發聲稍有好轉。體檢:軟腭黏膜下有少量瘀血斑, 活動對稱。電子喉鏡檢查:右側聲帶固定於旁正中位,鬆弛,吸氣相右側構部靠前,發“衣—時雙側構部基本在同一方位(見圖4),初步診斷:右側環構關節前脫位。囑出院後行搖喉發聲康復訓練,每次2~3分鐘,每天1~2次。5天后發聲基本恢復正常。術後第13天復查電子喉鏡:雙側聲帶活動良好,聲門閉合可,發聲無明顯嘶啞。

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圖4 右側杓部偏前固定、聲帶鬆弛,發聲時聲門閉合不全    

(3)自愈案例 

患者,女,67歲。發生車禍致多發傷、昏迷,行氣管插管、急診開顱手術等治療,術後第23天拔除氣管插管後,出現發聲嘶啞,進食嗆咳,當天請本科會診。電子喉鏡檢查:左側杓部黏膜水腫,杓部前位活動受限,左側聲帶略呈弧形,聲門閉合不良(見圖5),語聲嘶啞、低沉。初步診斷:左側環杓關節前脫位。因病情較重,不便作進一步處理。約2周後發聲逐漸恢復正常。術後3個月再次入院行“顱骨缺損修補術”,門診復診,發聲嘶啞。復查電子喉鏡:雙側聲帶活動良好,聲門閉合良好(見圖6)。

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圖5 左側杓部腫脹,前位聲帶固定。聲門閉合不良,左側聲帶呈弧形。   圖6 雙側聲帶活動良好,發聲時聲門閉合佳。  

2.環杓關節後脫位的治療

(1)搖喉發聲訓練法 

患者,男,75歲。因乙狀結腸癌伴梗阻,經左側鼻孔插入胃腸減壓管,在全麻氣管插管下行“乙狀結腸癌根治切除十降結腸造瘺+小腸減壓術”。術後出現聲嘶,無明顯咽喉痛,無嗆咳。手術第24天后因聲嘶無好轉,請本科會診。電子喉鏡檢查:吸氣相聲門形。


04   小結及拓展點  

1.環杓關節脫位多數為半脫位,有一定的自愈性,予以積極的處理有利於促進康復、緩和醫患關係。

2.對於AS,行環杓關節撥動術的一些手法源自上海醫學院眼耳鼻喉科醫院(現復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院)的王鵬萬教授,從1966年推廣至今已有五十多年,其目的是使處於半脫位的關節復位,但切勿以為一撥動杓部,該關節就能活動自如,發聲便會立即恢復正常。手法宜輕不宜重,發聲有改善即止,多撥未嘗有益;復診杓部可見活動,通常不需再行環杓關節撥動術。

3.聲帶內收功能的恢復預示環杓關節功能的同步恢復,要深刻領悟“搖喉發聲訓練”的作用。

4.在CT、MRI尚未面世之前提出環杓關節脫位的診斷,相信更多的是一種臨床推測。通過高解析度的CT或MRI快速薄層掃描十立體三維重建,並通過圖像放大可發現環杓關節的一些問題,但由於存在技術上的諸多因素,因此不少醫院的檢查結果並不令人滿意。

6.有關環杓關節半脫位的診斷,其影像學檢查結果、康復過程仍存在一些疑點,值得作進一步探索。拋開關節的半脫位或關節面的旋轉位移,從環杓關節功能急性障礙,經過適當處置後能順利康復的角度,將環杓關節半脫位命名為環杓關節休克(arytenoid shock)也許更有利於協調醫患之間的關係。

7.環杓關節電子喉鏡撥動法:在鼻黏膜收縮及咽喉、鼻腔表面麻醉後,患者取仰臥位,電子喉鏡經前鼻孔伸入,對於前脫位者,發“衣—”聲時,鏡子先端越過杓會厭側襞向下插入梨狀窩前部約2.5cm直至有較明顯的阻力為止,然後操作者拇指上推上/下角度控制旋鈕,同時略向內轉動鏡體,使鏡子先端部貼著梨狀窩內側壁作向後、上、內的撥動,視聲帶緊張度、聲門閉合改善及杓部活動情況,必要時可重復撥動2~3次;若為後脫位,則將鏡子先端從環後區伸入約2.0cm,鏡體轉向患側,在下壓上/下角度控制旋鈕過程中旋轉鏡體,使其迅速回歸中線並略偏向對側。

 

本文摘自《耳鼻咽喉頭頸外科臨床病例集萃》

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