圍手術期液體管理中生理鹽水用量和移植腎功能延遲恢復的關係

點擊上方藍色字體,關注我們 點擊上方 “米勒之聲” → 點擊右上角“...” → 點選“設為星標 “★ ”,為米勒之聲加上星標,以後找我們就更方便啦 本文由“山中麻署”

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背  景

BACKGROUND

    在腎移植手術中,晶體溶液是圍手術期液體管理的一線療法。其目的是維持血管內容量,確保同種異體移植腎的充分灌注。合成膠體和血管收縮劑的使用被認為會導致腎血管收縮,可能造成急性腎損傷。因此過去幾十年生理鹽水在腎移植手術中被認為是首選晶體。生理鹽水的成分中含有154mM的鈉和154mM的氯化物,但不含鉀,滲透壓為285 mOsmol/kg。而平衡晶體液的電解質含量和滲透壓更接近人類的血漿,如乳酸林格溶液。根據配方的不同,其鉀含量在4至5 mEq/l之間。由於晶體成分的不同,當前已發表的多項隨機對照試驗和一項系統綜述認為:腎移植患者進行液體復蘇時,與平衡晶體液相比,生理鹽水的高氯化物含量可導致高氯血症,引起代謝性酸中毒。同時,代謝性酸中毒可導致鉀從細胞內轉移到細胞外,進而造成高鉀血症。基於以上研究報道,在一些醫療機構中腎移植手術已經不再使用生理鹽水。

    目前,圍術期生理鹽水的使用對腎移植手術臨床結局,尤其是移植腎功能的影響尚不清楚。一項小型回顧性研究發現,接受生理鹽水的腎移植患者在移植後48小時內接受腎臟替代治療的幾率高於接受平衡晶體的患者。因此本文研究者們以更大的隊列和更大的調整變數集為基礎,以移植腎功能延遲恢復作為結局指標,假設腎移植受者圍手術期晶體溶液的選擇會有影響移植腎功能延遲恢復的風險。


方  法

METHODS

試驗設計

    本研究為回顧性隊列研究,選取2005年至2015年單個醫療中心的腎移植患者。進行聯合移植手術的患者不符合入選條件。根據機構移植數據庫(3955份記錄)、國家移植受體登記處、麻醉記錄數據庫(3183份記錄)的關聯記錄,共取得2951份記錄。排除聯合移植(n=46)和兒童患者(n=166)後,最終隊列包括2739份記錄。在這些患者中,2515例在圍手術期有晶體使用記錄的患者納入數據分析(圖1)。

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▲ 圖 1

液體管理

    平衡晶體的選擇完全由麻醉醫生決定。自2009年起,可在部門內部網上查閱腎臟移植術中液體管理的建議,建議晶體用量40 ml/kg,但不推薦特定類型。常規使用的血流動力學終點為無創平均動脈血壓在基線值的20%以內。不鼓勵使用合成膠體。如果需要,可以使用5%的白蛋白。如果需要血管收縮藥物,首選的血管升壓藥是多巴胺。自2009年以來,不建議常規放置中心靜脈導管或動脈導管。麻醉醫生可根據患者的共病情況決定圍術期液體管理策略。

自變數

    主要的暴露因素是圍手術期生理鹽水用量。圍手術期是指從麻醉開始到患者離開PACU。從麻醉記錄單中提取晶體的體積和類型。根據演算法從麻醉數據庫中提取圍手術期每種類型晶體的使用總況,並手動查看101份,以驗證提取過程。研究者預計部分患者使用了不同的晶體溶液,因此將生理鹽水佔晶體總量的百分比定義為主要暴露因素。這是一個基於以下基本原理的先驗定義:圍手術期使用的生理鹽水百分比完全依據于麻醉醫生的選擇。相比之下,晶體的總量通常由圍手術期條件和患者特徵(如體重)決定。

    在獲取數據後,由於無法確認生理鹽水百分比與移植腎功能延遲恢復的對數幾率之間存線上性關聯。因此,研究者將變數分為低佔比生理鹽水組(30%或更低)、中等佔比生理鹽水組(大於30%但小于80%)和高佔比生理鹽水組(80%或更高)。根據生理鹽水百分比變數的雙峰分佈和臨床因素選擇臨界值:小于30%的組別大致代表所有接受小于1 L生理鹽水的患者。

    患者的人口統計學數據,如年齡、性別和體重指數,以及圍手術期數據,如手術時間、藥物、晶體類型和體積,以及所有其他液體使用從電子麻醉記錄單中獲取。移植腎和供體數據來自腎移植受者科學登記標準分析文件。

結果變數

    先驗定義的主要結果是發生移植腎功能延遲恢復,即腎移植手術後1周內需要透析。所有結果數據均來自腎移植受者科學登記標準分析文件。

亞組分析

    為探索死亡供體和活體供者混合隊列的可能異質性,分別對這兩個亞組重新運作了主要logistic回歸模型,並測試了主要暴露因素和供者類型之間的相互作用。

統計分析

    所有分析均基於研究方案進行,除非明確為事後分析(post hoc analysis)。採用卡方檢驗、Fisher精確檢驗、Mann-Whitney U檢驗或獨立樣本t檢驗評估雙變數相關性。除了部分記錄中缺少冷缺血時間外,數據基本完整。為比較低佔比、中佔比、高佔比生理鹽水組的移植腎功能延遲恢復發生率,研究者按照研究組和相關亞組確定了未調整的風險。為調整來自非隨機治療分配的潛在混雜因素,研究者擬合了一個多變數邏輯回歸模型,使用十分位數的擬合風險評估了Hosmer–Lemeshow試驗的整體模型擬合度,將C-統計量作為模型辨別能力的標誌,還通過似然比檢驗評估了生理鹽水變數對整體模型擬合的貢獻。

事後分析

    為了解決主要暴露變數(生理鹽水百分比)不能反映生理鹽水用量的問題,研究者對生理鹽水用量進行了分層:無生理鹽水、小于等於2 L生理鹽水和超過2 L,以此替代暴露變數與主要邏輯回歸模型一起使用。為了解決將生理鹽水百分比劃分為30%和80%臨界值可能會産生偏差的問題,對生理鹽水百分比重新分層:臨界值分別為20%、40%、60%和80%生理鹽水,將替代暴露變數與主要邏輯回歸模型一起使用。為了探討移植時未接受透析的腎移植受者的可能影響,研究者排除了該亞組後重新進行了模型分析。數據以平均值±標準差表示。

    所有P值均用於雙側假設檢驗,以0.05的顯著性水準評價統計學意義,研究使用Stata 14.2進行所有的統計分析。

結 果

RESULTS

    本研究納入2515例腎移植病例。2005年至2015年間,22例患者接受了兩次腎移植手術。隊列的平均年齡為52±14歲,58.1%(1461)為男性,58.5%(1472)接受了死亡的供體移植腎。16例(0.6%)供體腎在移植前接受了機器灌注。385例患者(15%)接受30%或以下的生理鹽水(低佔比生理鹽水組),646例(26%)接受大於30%但小于80%的生理鹽水(中等佔比生理鹽水組),1484例(59%)接受80%或以上的生理鹽水(高佔比生理鹽水組)。在2515例患者中,216例患者(9%)未接受任何生理鹽水,1402例(56%)僅接受生理鹽水。多年來,接受80%或以上生理鹽水治療的患者比例從2005年至2007年的75%(348/465)降至2014年至2015年的27%(106/397)。

    低佔比、中等佔比、高佔比生理鹽水組的基線特徵如表1所示。生理鹽水用量的平均體積在低佔比生理鹽水組為264±384ml,在高佔比生理鹽水組為2861±1344ml(表2)。研究者還評估了單個協變數與結果指標移植腎功能延遲恢復發生率的關聯。正如預期的那樣,一些與患者和供體相關的特徵與移植腎功能延遲恢復有關。在麻醉和手術相關特徵中,手術時長和生理鹽水組與移植腎功能延遲恢復相關。

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▲ 表 1

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▲ 表 2

    移植腎功能延遲恢復的總發生率為19.3%(485/2515)。在死亡供體腎移植的亞組中,移植腎功能延遲的發生率為29.2%(430/1472),在活體供者移植中為5.3%(55/1043)。在整個隊列中,低佔比、中等佔比、高佔比生理鹽水組移植腎功能延遲恢復的未調整發生率分別為15.8%(61/385)、17.5%(113/646)和21%(311/1484)。按供體類型分層,低佔比、中佔比、高佔比生理鹽水組死亡供體腎移植的移植腎功能延遲恢復發生率分別為24%(54/225)、28.6%(99/346)和30.8%(277/901);活體供者腎移植分別為4.4%(7/160)、4.7%(14/300)和5.8%(34/583)。

    主要logistic模型回歸了三個生理鹽水組的移植腎功能延遲恢復發生率。基於有向無環圖,我們將移植手術的年份、晶體總體積、手術時長、圍手術期血管升壓藥輸注和輸血作為協變數。此外,我們還包括腎移植受體的性別、年齡、身體品質指數、種族、人類白細胞抗原不匹配的數量和透析時長;供體類型、年齡(四分位數)和性別。與低佔比生理鹽水組比較,中等佔比生理鹽水組移植腎功能延遲恢復的校正優勢比為1.24(95%CI,0.85-1.81;P=0.258),高佔比生理鹽水組為1.55(95%CI,1.09-2.19;P=0.014)。(表3)

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▲ 表 3

事後分析結果如下:

生理鹽水用量的總體積

    研究者建立了另一個邏輯回歸模型對移植腎功能的延遲恢復與生理鹽水的總量(無生理鹽水,少於等於2 L的生理鹽水,大於2 L生理鹽水)進行了回歸分析。與無生理鹽水組相比,圍手術期使用超過2 L的生理鹽水組移植腎功能延遲恢復的優勢比為1.48(95%可信區間,0.95-2.29;P=0.080)。

生理鹽水的百分比劃分以20%為間隔

    研究者將生理鹽水百分比變數分為五組,間隔為20%,結果中12.2%(307)腎移植病例接受低於20%的生理鹽水,7.6%(190)接受介於20%和低於40%之間的生理鹽水,8.2%(206)接受介於40%和低於60%之間的生理鹽水,12.3%(310)接受介於60%和低於80%之間的生理鹽水,以及59.7%(1502)接受80%或更多的生理鹽水。與接受低於20%生理鹽水的組相比,20%至低於40%生理鹽水組移植腎功能延遲恢復的優勢比為1.13(95%CI,0.65至1.97;P=0.671),40%至低於60%組為1.06(95%CI,0.63至1.80;P=0.828),60%至低於80%組為1.54(95%CI,0.96至2.46;P=0.71),80%或更多生理鹽水的組為1.61(95%CI,1.10至2.35;P=0.014)。所有其他協變數的估計點估計值與原始模型具有可比性,如表4所示。   

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▲ 表 4

搶先移植

    在隊列中,400名患者進行了搶先腎移植,即移植前不需要透析。其中13例(3.3%)出現移植腎功能延遲恢復(4例活體腎移植和9例死亡供體腎移植)。使用邏輯回歸模型,排除移植時未進行透析的患者(n=2113),移植腎功能延遲恢復的幾率為56%(95%CI,1.1-2.22;P=0.014)。與低佔比生理鹽水組相比,高佔比生理鹽水組更高。

總 結

CONCLUSION 

    本研究中,低佔比、中等佔比和高佔比生理鹽水組與平均生理鹽水總用量相一致,而晶體總量在各組之間具有可比性。本研究表明,接受腎移植的患者中,較高百分比(80%以上)的生理鹽水用量與移植腎功能延遲恢復有關。由於本研究為單中心數據,降低了觀察結果的普適性,後續仍需進一步探索。

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