缺血性卒中基層診療指南(2021年)

缺血性卒中基層診療指南(2021年)

01   概述  

(一)定義與分類

1. 定義:缺血性卒中:指腦血迴圈障礙病因導致腦血管堵塞或嚴重狹窄,使腦血流灌注下降,進而缺血、缺氧導致腦血管供血區腦組織死亡。臨床上表現為突發局灶性或彌散性的神經功能缺損,頭部電子電腦斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)上形成新的局灶性腦梗死病灶,24h之後往往留有後遺症。

2. 分類:按照TOAST病因分型,缺血性卒中可以分為5型,包括:大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis)、心源性栓塞型(cardioembolism)、小血管閉塞型(small-vessel occlusion)、其他病因確定型(acute stroke of other determined etiology)和病因不能確定型(stroke of undetermined etiology)。結合臨床實踐的實用性,國內學者在TOAST及CISS病因分型的基礎上進一步完善了缺血性卒中的新的分類,最後將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死、原因不明腦梗死。  

(二)流行病學

缺血性卒中具有高發病率、高患病率、高復發率、高致殘率及高死亡率的特點,且近幾年在我國有年輕化並愈演愈烈的趨勢,加上導致缺血性卒中發生風險增高的血管疾病危險因素及病因,如高血壓、糖尿病、高脂血症、心臟病、動脈粥樣硬化等,也是危害公眾健康的主要慢性疾病,因此針對缺血性卒中的防治與管理意義重大。

02    病因學分析

缺血性卒中病因學分析的內涵主要涉及危險因素、病因、發病機制,其中最重要的是明確導致腦梗死病理結局的病因。了解危險因素及病因有助於一級預防和二級預防策略的制定,了解病因和機制有利於急性期治療策略的制定。

(一)缺血性卒中的危險因素

從干預的可行性分類,危險因素可以分為如下2類:

1. 不可干預的危險因素:年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重等。

2. 可干預的危險因素:包括干預後可以明確獲益的危險因素如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無症狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏身體活動、飲食和營養、吸煙、飲酒等。

(二)缺血性卒中的病因

按照TOAST病因分型,導致缺血性卒中發生的病因可以分為以下五大類。

1. 大動脈粥樣硬化 

2. 心源性栓塞 

3. 小血管閉塞 

4. 其他可確定的病因

  • 血管源性

  • 血液源性

  • 藥物濫用

  • 系統性疾病的神經系統並發癥

5. 病因不能確定:

  • 多病因

  • 無確定病因

  • 檢查欠缺

(三)缺血性卒中的發病機制

目前常提到的缺血性卒中發病機制主要有栓塞(微栓子)機制和血流動力學機制,另外還有血管痙攣、機械壓迫、血液學異常等。

1.栓塞機制 (1)動脈源性栓子:最常見,佔栓子來源的60%~70%。 (2)心源性栓子:佔栓子來源的25%~35%。 (3)反常栓子:比較少見,佔栓子來源的5%左右。 

2. 血流動力學機制:主要指在腦大動脈嚴重狹窄(點70%)或閉塞的基礎上,當出現低血壓〔根據基礎血壓不同有所差別,一般< 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓偏低,也可為不可耐受的血壓水準,臨床表現主要為頭暈〕或血容量降低(如腹瀉後)時,病變腦血管供血區出現腦血流灌注不足的現象,最終導致缺血性卒中。盜血綜合徵。

  3.其他發病機制:(1)血管痙攣(2)血液學異常(3)機械壓迫。

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03   識別、診斷與轉診

缺血性卒中急性期的救治可以分為院前、急診、住院治療3個環節。基層醫生需要掌握院前救治的知識和技能,同時了解急診及住院治療的相關知識和技能。

缺血性卒中院前救治涉及6個環節,即院前教育、急救響應、現場評估、現場處置、轉運、銜接。由於大部分基層醫療衛生機構無CT等影像學檢查設備和技術,不能在第一時間明確卒中是缺血性卒中還是出血性卒中,而缺血性卒中的治療時間窗很短,要求將患者儘快轉運到有條件進行靜脈溶栓和/或血管內介入治療的上級醫療機構。因此,必須提高基層醫生對卒中的準確識別和及時轉診能力,以縮短患者發病到治療的時間(onset to treatment time,OTT)。

(一)缺血性卒中的識別

缺血性卒中識別可以分為簡易識別法、專科識別法和影像識別法。

 1.簡易識別法 (1)BEFAST試驗(2)FAST試驗(面-臂-語言試驗)(3)“中風1-2-0” 

2. 專科識別法:神經科醫生對於卒中的識別與診斷需要掌握5個方面的內涵,基層醫生可以借鑒。

  • 神經功能缺損

  • 起病突然

  • 卒中最常發生於有血管疾病危險因素及病因的人群中

  • 卒中有容易在激動、活動、寒冷、熬夜中發病的誘因;發生前可能會出現頭暈、頭痛等先兆。

  • 卒中是腦血迴圈障礙病因導致的神經功能缺損,需要與導致突發神經功能缺損的其他病因鑒別。

3. 影像識別法:CT, MRI。  

(二)卒中診療流程

基層醫生應當做好疑似卒中患者的院前救治工作,並儘快將患者轉至上級醫院,以利迅速明確卒中的性質;一旦明確為缺血性卒中,則需要按照缺血性卒中診療流程進一步實施精準診療(卒中診療流程見圖1)。  

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(三)缺血性卒中的診斷

1.診斷方法 (1)臨床表現: ①病史:起病突然;常伴有血管疾病危險因素及病因;勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見誘因;頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見先兆。也可以無誘因或無先兆。 ②症狀:根據神經功能缺損的類別劃分,缺血性卒中的症狀包括高級皮層、運動、感覺功能障礙症狀;根據不同血管支配區所支配的腦組織受損後的功能障礙劃分,又包括頸內動脈系統及椎-基底動脈系統缺血性卒中症狀。 ③體格檢查:

  • 專科查體:主要針對神經系統的查體,可發現與神經功能缺損症狀相對應的陽性體徵。涉及高級皮層功能、運動功能、感覺功能障礙及反射異常。

  • 系統查體:系統查體對缺血性卒中的病因診斷有很大的幫助。與缺血性卒中病因相關的查體主要包括腦血管(即頸動脈、鎖骨下動脈及顱內動脈血管雜音)、心臟(明確是否有心律失常如心房顫動等)、血液(檢查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能異常的體徵)。

(2)輔助檢查: ①緊急實驗室檢查:快速血糖,血常規、血電解質等。 ②影像學檢查:頭部CT或MRI。 ③病因學檢查。

  • 心電圖、超聲心動圖、經食道超聲、冠狀動脈造影以及經顱多普勒(transcranial doppler,TCD)發泡試驗等。

  • 顱內外腦動脈檢查。

  • 血液流變性(如全血黏度、全血還原黏度)、凝固性(如凝血相)檢查。

  • 其他可導致缺血性卒中的系統疾病的檢查:免疫功能、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標誌物等。

2.診斷標準

  • 起病突然,有誘因、先兆(也可沒有);常伴有血管疾病危險因素及病因。

  • 有明確的神經功能缺損的症狀和體徵,持續不緩解。但也可以僅僅出現非定位症狀,如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。

  • 頭部CT或MRI檢查,有和症狀、體徵相一致的新的腦梗死責任病灶(也可以出現不一致的腦梗死病灶,可稱為“靜區”腦梗死)。

  • 如果做腰椎穿刺檢查,穿刺腦脊液一般為非血性。

  • 排除其他亞型的卒中或卒中樣發作的系統性疾病(如低血糖等)、症狀性癲癇或腦部疾病(如顱內腫瘤、腦炎等)。

  • 進一步病因學檢查可以發現導致缺血性卒中的病理生理學證據,但也有一部分缺血性卒中病因不明。

3.鑒別診斷

  • 出血性卒中。不同亞型的卒中可能會有不同的、特徵性的臨床表現,沒有頭部CT或MRI的檢查結果時,通過各自的臨床特點可以做出基本鑒別,但最終的鑒別和確診需要頭部影像學檢查的支援。卒中主要不同亞型的鑒別診斷見表1。

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  • 其他腦部疾病。

  • 其他系統性疾病導致的卒中樣發作。

  • 無影像學證據的缺血性卒中。

 

(四)轉診建議

  1. 1.卒中救治體系 卒中具有高死亡率及高致殘率的特點,並且缺血性卒中需要救治的時間窗比較窄。因此基層醫療衛生機構有必要加入區域性的卒中救治體系(卒中地圖),通過急救響應系統與上級醫院建立有效聯繫及轉運、銜接機制;上級醫院院內可建立卒中診治綠色通道及卒中單元,將疑似卒中患者置於完善的卒中救治體系中。

  2. 2. 現場評估與現場處理  總之,對於疑似卒中的患者,基層醫生應該迅速啟動急救響應,做好現場評估工作,盡可能進行現場處置,但注意任何措施都不能延誤及時轉診,必須將疑似卒中的患者儘快轉至有條件進行靜脈溶栓和/或血管內介入治療的上級醫院進一步診治。

  3. 3.   缺血性卒中的急性期治療

  4. 對於缺血性卒中急性期,基層醫生的關鍵是要儘快將疑似卒中患者轉診到有條件開展靜脈溶栓和/或血管內介入治療的上級醫院以儘快進行血管再通治療,同時了解缺血性卒中的危險因素及病因,制定二級預防策略。學習了解缺血性卒中急性期治療的原則和方法,有利於基層醫生在缺血性卒中患者的分級診療和雙向轉診中發揮積極作用。

(一)缺血性卒中急性期的治療原則

1. 監測和維護生命體徵。

2. 儘快阻止和逆轉缺血性卒中發生、發展的病理生理進程。

3. 逆轉缺血性卒中導致的病理結局。

4. 詳細了解缺血性卒中的危險因素、病因和發病機制,儘早啟動二級預防。

5. 儘早啟動康復治療。

(二)缺血性卒中急性期治療方法

1.基礎治療

  • 維持呼吸道通暢,避免窒息,盡可能維持氧飽和度>94%。

  • 心臟監測和心臟疾病處理。

  • 維護好腦血迴圈功能:重點是管理好血壓。

  • 血糖:將血糖恢復至正常範圍。

  • 體溫控制。

  • 顱內壓監測,避免顱內壓過高導致腦疝死亡。

  • 維護水電解質平衡,加強營養支援。

  • 積極防治各種並發癥,並處理好伴發疾病。

2.專科特異性治療

  • 血管再通或血運重建治療:①靜脈溶栓;

    ②血管內介入治療:

    ⓐ動脈溶栓ⓑ機械取栓ⓒ血管成形術。

  • 其他抗栓治療:①抗血小板②抗凝③降纖治療。

  • 他汀降脂:缺血性卒中急性期儘早啟動高強度他汀強化降脂治療能改善患者預後,降低死亡率。

  • 其他改善腦血迴圈藥物。

  • 神經保護。

  • 其他療法:①擴容②擴張血管③高壓氧、亞低溫及缺血預適應治療的效果和安全性還需開展高品質的隨機對照試驗證實。

3.中醫中藥治療:中醫藥在我國缺血性卒中急性期的臨床救治中具有較為廣泛的應用。 ①中藥注射劑②口服中藥③針刺治療。 

4.並發癥的防治

  • 腦水腫顱內壓增高:腦水腫一般在發病後3~5 d達到高峰,需要控制腦水腫,降低顱內壓,預防腦疝。

  • 腦梗死後出血(出血轉化):

①症狀性出血轉化:停用致腦出血藥物。 ②缺血性卒中出血轉化後開始抗栓治療(抗凝和抗血小板)的時間:關鍵是權衡利弊,經神經科專科醫生嚴格評估後確認。

  • 缺血性卒中後癇性發作:是否預防性地應用抗癲癇藥,尚有爭論,一般不推薦預防性使用抗癲癇藥。

  • 感染:有針對性地加強護理,防治相關感染。

  • 防止深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞。

  • 壓瘡。

  • 營養支援。

  • 缺血性卒中後精神心理及認知功能障礙。

5. 早期康復:缺血性卒中在病情穩定後應儘早開始康復治療,病情允許的情況下,發病後24~48 h進行床邊康復、早期離床期康復,包括坐、站、走等活動。 6. 二級預防:缺血性卒中復發風險很高,應儘早啟動二級預防,防止復發。  

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4.   基層醫療衛生機構缺血性卒中的管理

(一)缺血性卒中基層管理內容及流程

缺血性卒中基層管理的內容及流程見圖2

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(二)

健康教育與健康評估

1.健康教育與培訓 ①健康教育。 ②醫患溝通。 2.健康評估與維護 ①健康體檢。 ②缺血性卒中風險篩查:借助常用的卒中風險篩查工具(附錄1, 2, 3, 4, 5, 6)對缺血性卒中的發生與復發的風險進行篩查,包括血管疾病危險因素篩查、血管疾病病因篩查。結合血管疾病危險因素及病因,針對未患缺血性卒中的居民制定一級預防策略,針對已患缺血性卒中的患者制定二級預防策略。

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(三)缺血性卒中的一級預防

1.改良生活方式

  • 精神心理健康管理:規律的生活對情緒的穩定很重要,情緒不穩定可使血壓波動。

  • 飲食和營養:建議每日飲食種類多樣化,使能量和營養的攝入趨於合理。

  • 吸煙:吸煙者應戒煙,不吸煙者應避免被動吸煙。

  • 身體活動:身體活動可降低卒中發生風險,且不受性別或年齡的影響。

  • 飲酒:不提倡用少量飲酒的方法預防缺血性卒中,飲酒者應戒酒。

2.控制危險因素/病因

  • 高血壓:強化血壓監測和管理。

  • 心房顫動:成年人應定期體檢,早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者,應積極進行專科治療。

  • 其他心臟病:除心房顫動外,其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險。

  • 血脂異常:成年人應每年進行血脂檢查,血脂異常者首先應進行治療性生活方式改良,並定期復查血脂。

  • 糖尿病:成年人應定期檢測血糖及糖化血紅蛋白,必要時行糖耐量試驗檢查以排除隱匿性糖尿病。

  • 無症狀頸動脈狹窄:對於無症狀頸動脈狹窄患者可以根據其耐受性(肝、腎功能及肌酶變化)考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥物,同時篩查其他可治療的血管疾病危險因素及病因,進行合理的治療。

  • 超重和肥胖:對超重和肥胖者推薦減輕體重,以減少缺血性卒中發生風險。

(四)缺血性卒中的二級預防

二級預防主要針對3個環節,即改良生活方式、控制危險因素/病因、專科特異性治療,前兩個環節同一級預防,本部分重點闡述缺血性卒中專科特異性治療。 1.改良生活方式。 2.控制危險因素/病因。 3.專科特異性治療:

  • 抗栓治療:①非心源性栓塞性缺血性卒中;②心源性栓塞性缺血性卒中

  • 外科手術或血管內介入治療。

  • 其他特殊情況下缺血性卒中患者的治療。

  • 中醫中藥治療。

 

(五)康復治療

缺血性卒中急性期即需儘早啟動康復,包括軀體功能、認知功能、語言功能、吞咽功能、精神心理狀況、營養狀況及其他臟器功能等。加強康復及護理,防止病情加重,盡可能減低殘疾程度,促進神經損傷的修復,儘早讓患者回歸家庭和社會。 1.身體健康狀況評估 (1)總體健康狀況評估。 (2)軀體殘疾程度評估。 2.康復內容

  • 輕、中度的缺血性卒中患者,在發病24~48 h可以進行床邊康復、早期離床的康復訓練,康復訓練應以循序漸進的方式進行,必要時在監護條件下進行。

  • 臥床的缺血性卒中患者,鼓勵患者患側臥位,適當健側臥位,盡可能少採用仰臥位,儘量避免半臥位,保持正確的坐姿,並儘早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練,並注意安全性問題。

  • 語言功能的康復,建議由語言治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、説、讀、寫、復述等幾個方面進行評價,針對性地對語音和語義障礙進行治療,儘早開始,並逐漸增加語言康復訓練強度。

  • 對所有缺血性卒中患者應儘早檢查吞咽功能。

  • 有認知功能障礙的患者,藥物方面主要有膽鹼酯抑製劑(包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等)、鹽酸美金剛等。

  • 中醫中藥治療:在我國,針刺治療參與缺血性卒中患者的康復具有悠久的歷史與廣泛的實踐。

對於缺血性卒中後抑鬱患者,在抗抑鬱藥物治療的基礎上,可考慮中藥辨證論治以改善臨床主觀症狀,如聯用疏肝解鬱類中藥。 對於輕、中度的缺血性卒中後認知功能障礙患者,可考慮給予口服中成藥改善認知功能。根據最新可及證據,可參考使用的中藥如銀杏葉類製劑、天智顆粒、養血清腦顆粒等。  

(六)隨訪管理

  1. 1.社區隨訪:缺血性卒中的風險篩查與防控、急診識別與轉診、社區康復及二級預防是基層醫生管理缺血性卒中的3個時期。對社區居民建立健康檔案,記錄健康狀況,未發生缺血性卒中時做好一級預防,發生後做好二級預防及康復,及時調整缺血性卒中管理策略,定期隨訪。

  2. 2. 年度達標評估:基層醫生需要運用臨床流行病學的方法,對缺血性卒中管理的效果進行科學評估,定期進行追蹤隨訪,獲取缺血性卒中發生、復發、功能轉歸的數據,並進行整理、分析,獲得缺血性卒中分級預防及康復轉歸的真實世界的效果評估結果,並不斷完善缺血性卒中管理策略。

  3. 文獻出處:中華全科醫師雜誌 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9。

圖片出處:中華全科醫師雜誌 2021 年9 月 第 20 卷 第 9 期 Chin J Gen Pract, September 2021, Vol. 20, No. 9


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