再談醫療機構檢查檢驗結果互認——兼論醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法(徵求意見稿)

作為降低人民群眾就醫負擔和減少不必要的資源浪費,推進醫療機構檢查檢驗結果互認也是一直以來的不懈追求。 然而,十多年了,始終只聽腳步響不見人下樓。

作者/徐毓才

       作為降低人民群眾就醫負擔和減少不必要的資源浪費,推進醫療機構檢查檢驗結果互認也是一直以來的不懈追求。

然而,十多年了,始終只聽腳步響不見人下樓。

       11月26日,國家衛健委醫政醫管局終於印發公告,開始對醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法(徵求意見稿)(以下簡稱《徵求意見稿》)公開徵求意見。意見反饋截止時間為2021年12月12日。

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15年來有關部門在推進檢查檢驗結果互認方面所作的努力

 

       2006年2月,衛生部辦公廳印發關於醫療機構間醫學檢驗、醫學影像檢查互認有關問題的通知(衛辦醫發〔2006〕32號)。

通知指出,實施檢查互認是為了合理、有效利用衛生資源,減少重復檢查,切實減輕患者負擔,而且明確醫療機構間檢查互認不但包括檢驗結果互認還包括檢查資料互認。

      2009年3月,中發6號文件《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》在“推進公立醫院改革試點”中也提出“實現檢查結果互認”。

      2010年4月,國務院辦公廳《關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》(國辦函〔2010〕67號)中進一步提出“實行同級醫療機構檢查結果互認”。

      為貫徹落實這一要求,2010年7月,衛生部辦公廳印發關於加強醫療品質控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知(辦醫政發〔2010〕108號)。通知要求,開展醫療機構間檢查互認工作首先要保證醫療品質和醫療安全。目前,對於參加國家級品質控制和省級品質控制的、穩定性好、品質比較容易控制和費用較高的檢查項目,應當組織轄區內有條件的醫院間逐步開展檢查互認工作。

      此後,為了響應這一要求,有不少省市也有了“動作”,但也僅僅是發發文件。

      2015年9月,山西列出穩定性較好、品質較易控制和費用較高的檢驗檢查項目,其中三級醫院互認醫學檢驗項目50項,影像學檢查項目9項,二級醫院互認醫學檢驗項目33項,影像學檢查項目4項。

      不管這一政策是迎合社會輿論還是希望避免過度檢查,不可否認,政策的初衷是好的。

      然而多年來,似乎並沒有一個“硬”落實,檢查互認仍然停留在“號召”層面。其中難以克服的“技術障礙”還是不太容易突破。

      時間進入2021年,這一政策落地實施又重新進入公眾視野並明顯提速。

      7月16日,國家衛生健康委辦公廳關於加快推進檢查檢驗結果互認工作的通知(國衛辦醫函〔2021〕392號)印發。

      7月20日,2021年全國醫改工作電視電話會議召開。中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出重要批示。批示將檢查檢驗結果互認與大力推進預約診療、門診費用跨省直接結算等作為“聚焦廣大群眾期盼,進一步緩解看病難看病貴問題”的便民措施予以持續推進。

      然而,為什麼會突然加速?也許源於3年前一份文件。

      2018年7月國家衛健委印發關於深入開展“網際網路+醫療健康”便民惠民活動的通知(國衛規劃發〔2018〕22號)。《通知》提出就醫診療服務更省心、結算支付服務更便利、患者用藥服務更放心、公共衛生服務更精準、家庭醫生服務更貼心、遠端醫療服務全覆蓋、健康資訊服務更普及、應急救治服務更高效、政務共用服務更惠民、檢查檢驗服務更簡便等10個方面的30條具體措施。在檢查檢驗服務更簡便中提出,逐步將所有公立醫院接入區域全民健康資訊平臺,到2020年,醫療機構通過省級、地市級等相關專業醫療品質控制合格的,在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認,並實現醫療聯合體內電子健康檔案和電子病歷資訊共用、檢查檢驗結果互認,避免患者重復檢查。

       然而這一計劃並沒有實現。

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為什麼檢查檢驗結果互認推進這麼難?

       如果要搞清楚檢查檢驗結果互認推進難的原因,也許需要進行深刻的反思,因為造成這一狀況既是技術性的,也有體制性的,包括法律、文化等,但最根本的在於我國醫療服務體系等級制。

       從技術方面來講。醫療本是一個技術性非常強的專業活動,既需要細緻的技術規範,也需要高水準的醫生用自己的知識、經驗做出正確的判斷。而我們的教育就難以實現同質化。為了避免盡可能少的差錯,一直以來,我們在推進檢查檢驗結果互認的文件裏,都提出“同級”醫療機構檢驗檢查結果互認。所謂的“同級”就是二級、三級這樣的“級”,問題是即使是同級,你一個市級中心醫院敢和協和、華西、湘雅、華山、西京比嗎?因此,太多的同一“級”的醫院的檢驗結果、檢查報告也不一定就可以達到同一級水準。即使是一所醫院裏,也不是“醫生”的水準都一樣。特別是諸如超聲之類的檢查,一般是即時現場操作,與醫生水準直接密切相關,難以通過一張圖片來進行診斷。那麼,同級醫院檢驗、檢查結果互認,是否需要對具體醫院、科室、人員進行評估、核準、確認、公佈?而比醫院、科室、醫生這些顯而易見的“差距”更難以估計的是,患者病情是變化的,而某一項檢驗、檢查結果的“有效期”有多長,也就是多長時間內的結果可以互認,多長時間的結果可以不互認,這的確是一個太不好“統一”的問題。

       從體制來講,我國的法律仍然不支援檢查檢驗結果互認。從對病人造成傷害角度來講,我們不能因為你級別低就可以免責。

       有趣的是,就在2015年山西要求同級醫院檢驗檢查結果互認的新聞後面,小編講了溫州發生的一件離奇事:兩位同名同姓年齡僅相差幾歲的老太太在樂清市人民醫院取錯了胃鏡和病理切片報告,其中本沒有得惡性腫瘤的老太太拿到的報告診斷患有“(胃竇)腺癌”,根據三級醫院檢查結果互認制度,在溫州醫科大學附屬第二醫院並沒有做復檢,就做了三分之二的胃切除手術。根據“同級醫院檢查結果互認”規定,溫醫二院並沒有錯,然而卻實實在在給病人造成了無法挽回的損失。如此案例,在法律上又怎麼認定呢?儘管這只是一個普通的案例,但往往正是這樣的案例凸顯出制度本身的缺陷。在面臨違法責任與政策號召方面,醫務人員自然會做出自己的理性判斷,特別是在醫患關係緊張的當下。

      也是在2015年,蔡雅雯在《西海都市報》曾經發表過一篇《醫院檢查結果互認聽上去很美做起來很難》的文章。

      文章説,看同一種病,跑不同醫院,各家醫院CT、B超、血項等不斷重復檢查,付出無數的精力和花費,結果卻是一樣。面對患者的質疑,我國衛生部門要求推進同級醫療機構檢查結果互認工作,但迄今為止,重復檢查現象仍然存在。近日,記者走訪了幾家級別不同的醫療機構,了解到對於醫療檢查結果互認這件事,醫生患者各有顧慮,原來,一張檢查單在不同的醫院當中不只是“認不認”那麼簡單。

      文章認為,面對同級醫院的重復檢查,雖然醫生和患者都知道要互認檢查結果,但是,醫生也有苦衷。其實,對於來自同級醫院的檢查結果,醫生願意作為參考。但是,要想讓醫生完全認同其他醫院的檢查結果,醫生也有顧慮。

      有醫生認為,“完全互認同級醫院的檢查結果很難辦到。作為醫生,我更相信自己醫院的檢查。因為疾病在不斷變化之中,一些檢查相隔一個星期,結果就不同。如果參照以前的檢查結果,很難拿出準確的治療方案。”

不知道大家有沒有注意到,一般血液化驗單最後會有一句——本檢驗結果只對本標本負責。這是因為,檢驗儀器也並不能百分百可靠地提供“真實、穩定”的結果,無論是儀器型號、檢測方法、試劑甚至實驗室溫度,都有很大的不確定性。

有一些檢查,比如超聲檢查,得到什麼結果取決於操作者的經驗,以及你做這個檢查的目的——你希望找什麼,才找得到什麼,如果兩次做目標不同,結果也可能不一樣。國外喜歡把超聲的圖像刻成光碟拷貝給患者,無論是以後再次分析還是更換主治醫生,都很方便。但如果是紙質報告……那上面的圖就沒法再分析了,自然是要重做的。

       特別是當醫院出現醫患糾紛後,所有的檢查結果,都會作為證據存在,來自本院的結果具有可靠的法律效力。如果使用外院的檢查結果,一旦出現醫患糾紛,矛盾就會更加複雜。為了避免不必要的麻煩,醫生更願意相信出自本院的檢查結果。

      另外,面對同一個病人,不同醫院的檢查會有所不同,同一個影像或標本,不同醫生的解讀也不同。而對於來自外院的結果,本院的醫生無法與檢驗、影像醫生及時溝通,心裏就沒底。更何況,來自其他醫院的檢查結果,是否有誤診和漏診,也值得懷疑。

      一位退休的院長指出,“現在,藥品耗材都零差率了,對於負債運作的醫院來説,必須找到其他的創收之路,此時,檢查費就成了不少醫院‘創收’的重要途徑。多一項檢查就意味著多一份收入。此外,醫療檢查結果‘互認’確實存在一定風險。”

      實際上這裡就指出了推進檢查檢驗結果互認的三大難處:一是經濟利益,二是法律責任,三是技術問題。

 

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《徵求意見稿》對這些“阻力”採取的辦法

       那麼《徵求意見稿》在解決這三大難處方面做了哪些規定呢?

在經濟利益方面,《徵求意見稿》並沒有給出太多的考量,因為本身檢查檢驗結果互認就是為了省錢。但《徵求意見稿》專列“支援保障”一章,一是在能力保障,要求縣級以上地方人民政府衛生健康主管部門應當加強轄區檢查檢驗能力建設,定期組織開展人員培訓、現場檢查、結果監控等工作。二是收費方式,提出檢查檢驗結果即可滿足診療需要的,醫療機構按門(急)診診查收取相應的診查費,不額外收費。檢查檢驗結果符合互認要求,但確需相應檢查檢驗科室共同參與方可完成檢查檢驗結果互認工作的,可在收取診察費的基礎上參照本院執行的價格政策加收院內會診費用。檢查檢驗結果符合互認條件,但屬於本辦法第十九條所規定情形,無法起到輔助診斷作用,確需重新檢查的,收取實際發生的醫療服務費用。三是要求各級醫療保障部門合理確定醫保基金預算總額,不因檢查檢驗結果互認調減區域總額預算和單個醫療機構預算總額。四是要求有條件的醫療機構可以將醫務人員開展檢查檢驗結果互認工作的情況納入本機構績效分配考核機制。鼓勵各級醫療保障經辦機構將醫療機構開展檢查檢驗結果互認工作的情況作為醫保定點機構評定標準。

       在法律責任方面,《徵求意見稿》還是做到了“重點”照顧,用了非常多的文字和篇幅對“預防”做了特別安排並將手術作例外。首先對什麼是檢查結果,什麼是檢驗結果做了規制。《徵求意見稿》所稱檢查結果,是指通過超聲、X線、MRI、電生理、核醫學等手段對人體進行檢查,所得到的圖像或數據資訊;所稱檢驗結果,是指對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗,所得到的數據資訊。檢查檢驗結果不包括醫師出具的診斷結論。這就強調了互認的是“客觀”資料。其次明確了互認原則,即醫療機構應當按照“以保障品質安全為底線,以品質控制合格為前提,以降低患者負擔為導向,以滿足診療需求為根本,以接診醫師判斷為標準”的原則,開展檢查檢驗結果互認工作。這就強調了接診醫師是結果互認的判定者。三是對互認規則做了專章論述,包括①互認項目應當具備較好的穩定性,具有統一的技術標準,便於開展品質評價。②互認範圍分全國互認和地方互認。滿足國家級品質評價指標,並參加國家級品質評價合格的檢查檢驗項目,互認範圍為全國。滿足地方品質評價指標,並參加地方質控組織品質評價合格的檢查檢驗項目,互認範圍為該質控組織所對應的地區。不同地區通過簽署協議,共同開展檢查檢驗互認工作的,應當由有關地區衛生健康主管部門共同組建或者指定質控組織開展相關工作。參加相關品質評價併合格的,互認範圍為協議地區。四是醫療機構檢查檢驗結果互認標誌統一為HR。以互認範圍+互認標識表明,如:“全國HR”“京津冀HR”“北京市西城區HR”等。未按要求參加品質評價或品質評價不合格的檢查檢驗項目,不得標注。各級衛生健康主管部門應當指導同級質控組織定期梳理轄區醫療機構互認項目清單,並按有關規定加強公示公開,便於醫療機構和社會公眾查詢了解。五是出現以下六種情況,醫療機構及其醫務人員可以對相關項目進行重新檢查:(一)因病情變化,檢查檢驗結果與患者臨床表現、疾病診斷不符,難以滿足臨床診療需求的;(二)檢查檢驗結果在疾病發展演變過程中變化較快的;(三)檢查檢驗項目對於疾病診療意義重大的(如手術、輸血等重大醫療措施前);(四)患者處於急診、急救等緊急狀態下的;(五)涉及司法、傷殘及病退等鑒定的;(六)其他情形確需復查的。六是要求有條件的醫療機構可以開設檢查檢驗門診,由醫學影像和放射治療專業或醫學檢驗、病理專業執業醫師出診,提供疾病診斷服務。顯然這裡主要是為了“讀片”或外院會診服務的。七是要求醫療機構及其醫務人員應當加強醫患溝通,對於檢查檢驗項目未予互認的,應當做好解釋説明,充分告知復檢的目的及必要性等。

       除了制定預防措施外,還對品質控制做了專章論述。如已標注互認標識的檢查檢驗項目參加相應品質評價的頻次不得少於半年/次。對於因實施檢查檢驗結果互認而出現醫療糾紛問題,《徵求意見稿》提出,醫療機構出具錯誤檢查檢驗結果導致醫療事故的,依法依規承擔相應責任。但這裡的“依法依規”還是太模糊。

       在技術方面,《徵求意見稿》並沒有給出太多太專業的意見。

 

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最終能不能達到檢查檢驗結果互認所期望實現的預期結果?

       這個問題,也許要留作今後觀察。不過從《徵求意見稿》看,倒是有增加檢查機構的成本的可能。比如很多醫療機構已經建立起無紙化辦公和數字化傳輸,而互認後就必須出具相關圖片、膠片等,而且這還是非常普遍的,比如極大地增加檢查機構的成本。

由此可見,這個《徵求意見稿》在阻礙檢查檢驗結果互認三大癥結問題上並沒有給出得力的辦法。

他山之石可以攻玉。其他國家和地區檢驗檢查結果互認是怎麼做的呢?

澳大利亞的很多地區診所沒有專門的B超、CT、驗血部門,醫生在認為病人需要做某項檢查的時候,會開一張轉接單,病人可以拿著轉接單去自己最方便的檢驗機構做檢查,檢查結果可以直接寄給原本的看診醫生。而檢驗機構只負責檢查,不負責診斷和藥方,只要機構是正規的、報告是正式的,大型醫院也完全可以接受。

       在美國,一般診所不做檢查,中心醫院進行較為簡單的檢查,而成本較高、技術複雜的檢查項目,則由獨立醫學實驗室承擔,患者持有這些機構的檢查結果,可以通行于各家醫院與診所。一般當患者轉院或更換主治醫生時,醫院會列印、掃描,並將患者的所有病例傳真給新的醫生,並且由原來的醫生和接手的醫生電話溝通,以更好的解釋患者以往的治療歷史,保證資訊的連續性、準確性、繼承性和通用性,這是我們可以借鑒的。

       然而,由於我國的醫療服務體系都是大型公立醫院佔據絕對主導地位,而且還有越來越大的趨勢,而這種發展態勢只能使得醫療機構等級制更加強化,第三方檢驗檢查機構更加難以發展起來,醫療同質化越來越難,其結果是檢驗檢查結果互認變得更加遙不可及。

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