國家癌症中心張凱教授:預防結直腸癌,從精準早篩開始

居家自採樣有助於提高篩查覆蓋度,打通早篩最後一公里。

早篩網訊:近日,由華大基因聯合11家愛心機構舉辦的「全國醫護健康關愛公益計劃2.0」之專家科普直播,邀請了國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院防癌科副主任張凱教授,為醫護、大眾帶來《預防結直腸癌,從精準早篩開始》的公益直播。

作為能説會寫的「全媒體傳播達人」,近年來張凱教授在腫瘤早診早治相關的科普宣傳中全面出擊,通過多平臺科普提高大眾對早診早治的知曉率。此次直播,他妙語連珠地解析了我國癌症現狀、癌症早篩的重要性和結直腸癌防控措施,帶來了很多精彩觀點。比如,「我希望中國是世界上癌症發病率最高的國家,因為我希望大家都活得長壽。」「癌症生存率和醫療設備、醫生治療水準並無多大關,只和早診率相關。」不少犀利的觀點顛覆了大眾一貫的認知

直播在腫瘤醫生、醫學界、醫會寶、早篩網、南方醫學網、華大基因學院、鳳凰網-風直播等平臺同步進行,期間醫務工作者和大眾積極提問,直播觀看總量達50.1萬

以下是文字版

PART 1.我國癌症現狀

我國癌症高發主要是人口老齡化的結果

根據世界衛生組織國際癌症研究機構(IARC)數據,2020年中國新發癌症病例約457萬,約300萬中國人因癌症而死亡。

我國癌症高發的主要原因是人口老齡化。我一直認為上帝給了我們一個智慧程式,他不可能讓你活到800歲。隨著年齡的增長,在外界誘因的影響下,機會性突變的發生率提高,患癌的風險就會變高。所以説,癌症發病率越高未必是個壞現象。

世界上癌症發病率高的全是發達國家,全是每人平均壽命長的國家,每人平均壽命長短和癌症發病率高低是比較吻合的。

我希望中國是世界上癌症發病率最高的國家,因為我希望大家都活得長壽。

我國癌症五年生存率約40%,比十幾年前提高了10%

目前來看,我國癌症五年生存率約為40%,比十幾年前提高了10%。比起美國、日本等發達國家約70%的癌症五年生存率,我們還有很大的差距。

隨著人口老齡化的發展,我國癌症發病率肯定會繼續走高,但癌症死亡率是有可能降下來的,這也是我們努力的方向。我國癌症五年生存率要達到50%,可能還需要10~15年的時間。

PART 2.癌症早篩的重要性

癌症的五年生存率主要和早診率相關,與治療水準關係不大

癌症的五年生存率只和早診率相關,而與治療水準沒有太大關係。這是一個癌症的理論基點。

當評價一個大人群的癌症五年生存率的時候,你看看它的早診率,你就會明白:癌症生存率和醫療設備、醫生治療水

平並無多大關係,只和早診率相關。

中國醫學科學院腫瘤醫院是中國最好最大的腫瘤醫院,實際上醫院的癌症患者的五年生存率和很多基層醫院相比並不高。但這並不意味著我們水準不夠,而是因為來到醫院的大部分患者都是中晚期癌症患者。如果患者只有一個小小的早期的黏膜下腫瘤,肯定在當地就解決了。所以,想要提高生存率,只能提高早診率。

美國癌症發病率和死亡率下降,關鍵在於早發現

過去30年以來,美國癌症發病率逐年下降2%,死亡率整體下降了65%,呈現雙率下降的趨勢;而中國近10年來,發病率每年升高3.9%,死亡率每年升高2.5%。

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美國的癌症發病率和死亡率下降主要得益於1971年的尼克松總統提出的“戰勝癌症”的策略。為此,大量的美國人進行了以乳腺癌、宮頸癌以及結直腸癌為主的早診早治。

基本上可以説,早期發現是唯一一個可以把癌症死亡率降下來的手段。

要將早期發現後生存獲益高的腫瘤作為主要的發力點

根據近20年來美國主要癌症的死亡率數據,可以發現,Ⅰ期乳腺癌的死亡率約3%,結直腸癌的Ⅰ期的死亡率約10%,但是它們Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上,早期和晚期就是生死之間的事情。像這種早期發現生存獲益高的,正是我們應該發力的腫瘤。

很遺憾,有些腫瘤的早期生存獲益確實不太好,比如説胰腺癌,Ⅰ期的死亡率就接近75%,Ⅰ期的死亡率約等於乳腺癌Ⅳ期的死亡率,早期發現生存情況也不容樂觀,這種腫瘤我們稱之為“癌症之王”,因為我們目前還沒有太好的辦法去對付它。很多專業的人士也認為罹患胰腺癌可能就是“命”。

世界上最流行的腫瘤是什麼?隨著人們的生活越來越來富裕,肺癌、乳腺癌和結直腸癌這三種癌症的發病率在逐年升高,世界上主要的中等以上的發展中國家,包括所有的發達國家,這三種癌在他們國家的癌譜裏面都位於前5位。

但是,我對未來的防治很有信心,隨著我們食物攝入結構的改變,生活環境的提高,早篩技術的發展和普及等等,癌症發病率最終會降下來的。

國內外推薦的篩查癌種:乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌和肺癌

在最常見的腫瘤當中,美國預防醫學工作組(USPSTF)指出確定有效、推薦篩查的癌症是宮頸癌和結直腸癌,可能有效、適宜篩查的是乳腺癌和肺癌。

世界衛生組織認為結直腸癌、乳腺癌、宮頸癌最應該開展群眾篩查,其中大腸癌篩查效果最好。

中國抗癌協會大腸癌專業委員會前主任委員蔡三軍教授指出,結直腸癌是所有癌症中最可防可控,最能從篩查中獲益的癌症

2015年2月,國家衛計委發文將肺癌、乳腺癌、宮頸癌和腸癌列入2016-2025年四大癌症的早診早治。目前為止,這4個腫瘤有良好的早篩手段,而且早期發現後獲益比較高。

西方國家宮頸癌發病率和腸癌死亡率下降得益於早篩的普及

1950年,在發達國家婦女癌症發病率和死亡率中,宮頸癌是位居第1位的腫瘤。自從宮頸涂片發明以來,從1950年到2005年,美國、荷蘭的宮頸癌發病率和死亡率直線下降。到了2005年,美國宮頸癌發病數量僅有1萬例左右,這些完全得益於宮頸癌篩查。

美國在結直腸癌方面也是呈雙率下降趨勢。對此,美國疾控中心總結了三點原因:結直腸癌的雙率下降,12%得益於有效的治療,比如醫療系統,藥廠,檢查機構和檢查設備的提高等;30%得益於健康生活方式,尤其是控制體重,控制體重就等於把結直腸癌的所有預防措施都囊括在內(管住嘴、邁開腿、少吃紅肉等);其中,53%得益於結直腸癌的早診早治。

2000年,北美50歲以上做過結直腸鏡的人的比例為17%,2018年底,這一比例高達80%。比起北美的80%,我國的數據差距甚遠。結果是,我國結直腸癌患者五年生存率只有30%,而美國這一數據是65%,我們還不到美國的一半。

PART 3. 結直腸癌的早診早治

結直腸癌其實是一種“富貴病”

在中國,宮頸癌和結直腸癌的待遇是不太一樣的,大家對結直腸癌的重視程度遠低於宮頸癌。

在中國,腸癌是發病率排第2,死亡率排第5的癌症。在90年代,胃癌是中國的第一大腫瘤,結直腸癌患者非常少。如今結直腸癌患者越來越多的原因有幾點:

一是每人平均壽命提高了,腸癌發生率必然會提高;二是飲食及生活習慣的影響,比如高脂肪高蛋白食物攝入過多、膳食纖維食物攝入過少,紅肉和加工肉等過量攝入,飲酒、吸煙及運動量過少等不良生活習慣。

腸癌還與家族史有關,它是遺傳性最高的腫瘤之一,遺傳性非息肉結腸癌佔結直腸癌病例的4%-13%。另外,腸道疾病,比如慢性腸炎、血吸蟲病和克羅恩病等均會提高患腸癌風險,3%-5%慢性潰瘍性結腸炎會導致結腸癌。如果得潰瘍性結腸炎20年以上,罹患結直腸癌的可能性非常大。

便血、貧血是結直腸癌的典型症狀

統計顯示,一旦因為信號而就診的癌症患者,大約50%以上都失去了根治性治療的機會,但是結直腸癌是個例外。結直腸癌的典型症狀是便血。因便血而就診的結直腸癌患者,超過50%的人會獲得根治性治療的手術機會。所以,一定要關注便血情況,這是非常有特異性的信號。

貧血也是結直腸癌另一個典型信號。一個成年人不明原因內出血,八成是癌症,不是胃癌,就是腸癌。

另外,痔瘡出血和腸癌出血的差別非常微小,不要嘗試去區分它們。無論你有沒有痔瘡,適齡人群都應該定期做結直腸癌的篩查。

臨床上95%以上的散發性腸癌源於息肉

95%以上的散發性腸癌源於腺瘤性息肉。從腺瘤性息肉發展成早期腸癌,大約需要8~10年,和子宮頸的癌前病變發展成宮頸癌的時間差不多。在這個過程中通過宮頸癌篩查可以發現低級和高級病變,通過結直腸鏡可以發現腺瘤性息肉,也就是我們通常説的進展期腺瘤(AA)。

進展期腺瘤是我們最應該關注的,如果發現進展期腺瘤並及時把它切掉,這就叫癌前阻斷

所以為什麼説腸癌能預防,因為大多數腸癌都由進展期腺瘤發展而來。如果任由腺瘤發展,那再過兩三年,其惡變幾率就接近50%,10年內惡變幾率達到100%。

美國預防醫學工作小組(USPSTF)推薦7種腸癌篩查技術

美國預防醫學工作小組(USPSTF)推薦了7種發現進展期腺瘤和結直腸癌的篩查技術,包括:

高敏化學大便隱血、免疫法大便隱血、免疫隱血+糞便DNA檢測、結腸鏡檢查、 CT模擬結腸鏡檢查、軟性乙狀結腸鏡檢查、軟性乙狀結腸鏡+免疫法大便隱血。

USPSTF從10年的跨度去分析這些方法,發現篩查結果差別不大。

和腸鏡金標準相比,大便隱血檢查有一個非常好的優勢——因為無創,所以依從性好。其實全世界的人都不願意捅腸鏡、被爆菊。即使美國已經覆蓋了超過80%的50歲以上人群,但這是長達40多年的健康教育的結果。在我們的健康教育剛剛開始的階段,大便隱血這種最簡單的方法能起到一定的作用。

我國腸鏡篩查率低,依從性低和醫療資源不足是主要原因

國人為什麼不願意做腸鏡?有調研發現,大多數人是因為沒時間、怕疼痛、不願意前期清腸、不願意支付費用等。即使對於免費的腸鏡檢查,老百姓的參與率也很低,這跟健康教育水準有關。

還有文化背景的原因。在美國50歲以上的人群中,還有20%的人不願意接受腸鏡檢查,其中亞裔的比例比較高。

即使我國3.5億人群(50歲以上適齡人群)都有較高的依從性,但腸鏡資源也遠遠不夠。目前,有資格做腸鏡的大夫有3萬,其中能夠做結直腸鏡早診早治工作的可能不到70%。這3萬人在2019年提供了大概1000萬台腸鏡檢查。1000萬台的資源和3.5億人的需求,差距巨大。

糞便隱血(FIT)和糞便DNA檢測,可以作為序貫篩查的初篩手段

解決篩查人群基數大和醫療資源不足的辦法就是就是序貫篩查。

什麼是序貫篩查?你一開始來就醫,醫生先不給你做腸鏡,你也別擔心多疼,你要是沒錢就用糞便隱血(FIT),經濟條件比較好就做糞便DNA檢測(糞便DNA檢測的敏感性和特異性會好一些,但是糞便隱血(FIT)會更便宜)。

現在一些大便相關檢測的陰性預測值(NPV)非常好,可以作為腸鏡前的初篩手段,所謂陰性預測值高的意思就是,結果是陰性的話,就意味著你就不用做腸鏡了。

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為什麼現在不敢用腫瘤標誌物?因為常見的腫瘤標誌物的陰性預測值大約在90%~95%,意思是100個人中會漏檢5-10個,漏診率太高了。

目前為止國內外能夠達到這個水準的只有糞便隱血(FIT)和糞便DNA檢測,只有這兩個方法可以作為序貫篩查的初篩手段。

所以目前的指南基本上都是三個步驟,第一步是問卷調查,第二步是糞便潛血(FIT)和糞便DNA檢測,第三步才是腸鏡檢查。

糞便DNA檢測能有效突破傳統腸癌早篩技術的局限性

糞便DNA檢測技術的陰性預測值和陽性預測值都非常好。

大便隱血-gFOBT敏感性不夠,容易漏檢;免疫法大便隱血-FIT的陰性預測值非常高,但它太敏感了,雖然不容易漏檢,但真正轉診到腸鏡的時候會發現很多人啥事都沒有,這對於腸鏡資源是種浪費,這個就叫陽性預測值太低。

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而糞便DNA檢測陰性預測值和陽性預測值都比較好,所以USPSTF、NCCN以及中國系列指南都推薦糞便DNA檢測技術用作結直腸癌篩查的初篩手段。

糞便DNA檢測就是“甘蔗兩頭甜”的産品

判斷一款腸癌初篩産品好不好,首先陰性預測值是根本,也就是不能漏檢,初篩沒問題,就可以不做腸鏡,這是最基本的要求。

再來,如果初篩結果有問題再去做腸鏡,腸鏡的(異常)篩出率都比較高,這才是最好的,這麼看來,糞便DNA檢測就是“甘蔗兩頭甜”的産品。

糞便DNA檢測,它檢測的是腸道粘膜上皮的脫落細胞的DNA片段,來源於腫瘤細胞的DNA有甲基化的特徵,通過基因檢測技術檢測糞便攜帶的DNA中3個腸癌標誌物基因的甲基化水準,從而評估受檢者罹患腸癌及癌前病變的風險。

糞便DNA檢測對進展期腺瘤的敏感度也非常好,它對進展期腺瘤的陽性預測值大於40%,彌補了糞便隱血(FIT)的天花板問題。

當然高敏的大便潛血也會達到相對比較高的水準,但是總體來講糞便DNA檢測它各方面都比較OK。另外,糞便DNA檢測雖然價格相對比較貴,但好處是篩出陽性後,它的腸鏡轉診率比大便潛血篩出的陽性的轉診率更高,腸鏡順應性更好,因為幾十塊錢的大便潛血查出陽性後人們往往不太在意。

糞便DNA甲基化檢測助力機會性篩查普及

目前中國人群篩查(國家組織的免費篩查)覆蓋量只有80萬人,對於年發病400萬人的中國來講,人群篩查是遠遠不夠的。所以,國家付費的人群篩查是輔助手段,自我的篩查應處於主要的地位,即我們常説的“機會性篩查”,包括體檢等。

機會性篩查其實是不講究衛生經濟學的,所以,這種相對收費比較合理的、適應性比較高的的糞便DNA檢測將是機會性篩查最重要的方式之一。對此,我們是樂見其成的,希望未來有更多人群參與其中,並且更有效地促進腸鏡轉診。

目前糞便DNA檢測作為初篩手段,也形成了結直腸癌防控服務閉環:通過居家檢測發現高危人群,然後轉診到有胃腸鏡的檢測資質的機構,使這些高危人群更有效地利用胃腸鏡,一旦發現癌前病變,施以相對微創的治療,避免結直腸癌的發生,或者避免中晚期結直腸癌造成的生命損傷。

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為了更好地形成完整的結直腸癌防控服務閉環,北京市的三早防治平台中還引進了商業保險。一旦出現漏診,保險公司將會給予賠付,這就使很多人更有信心去做糞便DNA檢測了。

借助網際網路+物流綜合網路平臺實現居家篩查,提高篩查覆蓋度,打通早篩最後一公里

糞便DNA檢測的一個重要步驟就是“留便”(採樣)。既然是初篩技術,我們要考慮“留便”的方便性。

調查發現,醫療機構的“留便”比例只有20%,它不像小便當時就能流出來。所以居家自採樣是一個非常重要的採樣選擇。

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目前糞便DNA檢測技術可以實現“居家就能測腸癌”。在網上購買採樣包後,就可以居家進行採樣,再通過順豐等快遞方式郵寄到檢測機構。居家自採樣有助於提高篩查覆蓋度,打通早篩最後一公里。

最後,張凱教授強調:

結直腸癌是一定可防可治的,我們有很多種方法來對付它,只要你願意主動來檢查,總有“一款”適合你!

來源:華大防癌早篩

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