醫改新思路:構建醫患利益同向,服務網格化的新型健康保障體系

醫改出發點是提升全民健康水準,健康水準提升必然導致患者減少,而在當前激勵機制下患者減少則醫務人員收入會降低,導致醫務人員沒有動力去管健康。

醫改出發點是提升全民健康水準,健康水準提升必然導致患者減少,而在當前激勵機制下患者減少則醫務人員收入會降低,導致醫務人員沒有動力去管健康。

因此要建立一種全新的激勵機制,讓醫務人員能從全民健康水準提升中獲得比治病更多的收益,其路徑就是全面推進整合型醫療衛生服務體系建設。

本文將從宏觀角度闡述中國醫改頂層設計新思路,致力打造以提升全民健康水準為目標,服務網格化的新時代健康保障體系,該設計有三大優點:

  • 服務網格化:居民人人都有自己的家庭醫生和專科醫生,醫生人人都有自己特定的服務人群;

  • 醫療公益化:醫生薪酬主要與服務人群的健康水準掛鉤,與醫療業務量逐漸脫鉤;

  • 縱向聯動化:醫聯體縱向緊密整合,省市縣鄉村五級聯動,基層首診、逐級轉診、上下聯動。

一、新型健康保障體系框架-整合型醫療衛生服務體系

要解決醫療體系碎片化與分級診療體系坍塌難題,建立以健康為中心的新型健康保障體系,必須大力發展緊密型醫聯體,具體做法如下:

(一)醫聯體網格化

1、醫聯體基礎架構

  • 縣域醫共體。縣域以縣級醫院為龍頭,整合鄉、村公立醫療機構,組建1-2個緊密型醫共體,50萬人口以下縣域只組建一個醫共體,50萬人口以上可組建兩個醫共體。

  • 城市醫療集團。在地級市的城區,以市級醫院為龍頭,整合城區二級以下公立醫療機構,組建2-3個城區緊密型醫聯體--城市醫療集團。

城市醫療集團與縣域醫共體網格化,可將全人群納入到健康管護體系之中,讓每一位居民都擁有為自己健康盡責的醫療組織。

2、醫聯體縱向整合

為提升醫療服務能力,各市級醫院除了牽頭組建城區醫聯體,還要縱向整合轄下的縣域醫共體,實現定向轉診與幫扶。

省級大三甲醫院作為區域醫療中心,不作為醫聯體基礎架構,只負責與省轄下的市級醫療集團建立上下聯動的合作關係,參與市縣的醫聯體網格。

通過縱向整合,實現每一家省、市、縣、鄉、村醫療機構都擁有各自的服務區域與服務人群,減小同級醫療機構之間的橫向競爭;再通過下文所述醫生薪酬改革,逐步推行固定工資制度,減小醫聯體內部醫療機構的縱向競爭。通過劃定服務人群,削弱醫療機構橫向與縱向競爭,才能促進醫療逐步回歸合理,從而全面提升衛生經費的使用效率。

(二)服務人群劃分

在醫聯體組建中,服務人口意味著穩定的患者來源,充足的醫保資金與公共衛生經費打包,因此一定要保證各牽頭醫院的既得利益,否則後續整合很難完成。服務人口劃分的依據就是服務指數,其參照兩個指標:診療人次與醫療總收入,兩者各佔50%權重。

用服務指數來評價牽頭的市級或縣級醫院服務能力,按照服務指數比值來劃分服務人口,以行政區劃為基礎,劃分各牽頭醫院所在醫聯體的服務範圍。為後續醫療資源整合與服務推進方便,盡可能以行政區劃為基礎,而寧可在服務人口上稍作折中。

比如:某地級市,兩家市級醫院服務指數分別佔比60%、40%,則服務人口就按6:4劃分。縣域如果人口50萬以下,就只成立一家醫共體;如果人口超過50萬,就參照服務指數來劃分。在縱向整合中也遵循同樣的原則,根據省級或市級醫院的服務能力,向下劃分輻射區域範圍與服務人口。

(三)健康服務網格化

1、家庭醫生團隊網格化

健全初級衛生保健體系,實現鄉鎮(社區)、村(街道)一體化。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)平均劃分服務人口組建家庭醫生服務團隊,保證每個團隊有2名以上的家庭醫生,以確保服務的連續性。

將公衛、護理、後勤、醫技等人員按崗位平均分配到家庭醫生團隊中去,盡可能確保每個家庭醫生服務團隊中都包含有家庭醫生、社區護士、婦幼保健、計劃免疫等崗位人員,形成合力真正提供團隊式服務,為後續以團隊為對象的健康績效的考核與發放奠定組織基礎。村醫按照行政區劃納入分包的家庭醫生團隊中去,待遇參照鄉鎮分院聘用人員,真正實現鄉聘村用。

2、專科醫生團隊網格化

這是本人比較新穎的觀點,主要出發點是專科醫生之間惡性競爭,會導致小病大治過度醫療,所以要在逐級轉診的思路下,給每個專科醫生團隊劃分服務範圍。

以牽頭的市級或縣級醫院臨床科室醫療組為專科服務團隊,按照人口平均劃分各團隊的服務範圍,並與相應區域的家庭醫生團隊共同組建全科-專科聯合服務團隊,暢通上下轉診渠道。

比如:某縣醫院泌尿科有兩個醫療組,那麼就按服務人口平均劃分服務範圍,各組與相應鄉鎮分院家庭醫生團隊建立一對一聯繫,讓各組擁有穩定、均等的病源,減小乃至杜絕橫向競爭。

二、新型健康保障體系杠桿-健康保險體系

要讓醫務人員能從促健康而不只是治疾病中得紅利,醫療保險就不能只用於支付醫療費用,不能只按服務項目支付,而要轉變為健康保險,為此必須做到兩點:

1、支付方式改革

要讓醫務人員全心全意促健康,必須將醫保資金總額按人頭打包給緊密型醫聯體,實行結余留用、超支不補的激勵約束機制,鼓勵醫聯體內部醫療機構通過合理醫療與加強健康管護兩條路徑來節約醫療支出,擴大醫保結余,在彌補醫務人員因患者減少帶來的收入降低的同時,還能源源不斷獲得待遇提升的健康紅利。

因為醫聯體已經網格化覆蓋全人群,所以醫保資金將全額打包給城區醫療集團和縣域醫共體,這意味著醫保資金將作為市級及以下醫療機構保底的運作經費。省級及以上醫院,由財政重點保障,退出醫保蛋糕競爭,減輕對基層的虹吸效應,逐漸回歸收治疑難重症的本途。

醫保資金向醫聯體整體打包還不夠,需要在醫療服務網格化基礎上二次打包給家庭醫生服務團隊,結余的醫保資金作為家庭醫生-專科醫生聯合服務團隊的健康績效(後文詳述)。為規範醫療行為,落實控費責任,還需同步推進按病組付費(DRGs付費)。

因為家庭醫生團隊簽約對象有限,導致醫保統籌層次較低,在醫保資金二次打包給家庭醫生團隊時,在改革初期大病保險的醫保支出仍由醫聯體統籌支付,不納入家庭醫生團隊醫保資金包乾,以排除偶發大病造成家庭醫生團隊醫保超支。為鼓勵家庭醫生加大疾病篩查力度,實現早發現、早治療,對篩查出疾病而增加的醫療支出暫不從醫保資金打包中扣除,防止家庭醫生團隊為追求醫保結余而不願做疾病篩查。等到居民健康管理工作全面鋪開走上正軌,大病保險、健康篩查醫療支出,一併納入家庭醫生團隊包乾資金,引導各團隊將大健康落到實處。

2、擴大支付範圍

現在對於醫保資金打包給醫聯體尚有法理上的質疑,理由是醫保資金只能支付醫療費用,怎能用於發放醫務人員薪酬,這是典型的思維固化惡果。

醫保資金打包給醫聯體節余留用,並不只是用來發醫務人員工資,而是用於支付健康促進費用,其中包括醫務人員人力成本,所以才被誤解為將醫保資金用於發醫務人員工資。

醫療模式要轉變為健康模式,需要醫務人員改變現在坐等患者到府尋求醫療服務的被動方式,將更多精力用於面向服務人群提供主動的健康教育、健康促進與健康管理服務。

比如:疾病早篩離不開健康體檢,健康體檢需要人力與耗材成本,這就應該由醫保買單,從醫保結余中支出,既讓醫務人員勞有所得,又使醫保資金效用最大化。

如果醫保資金只能用於支付醫療費用,只會誤導醫務人員做大醫療蛋糕,期望老百姓多得病、早得病,這悖于醫療公益的內在要求。

三、健康保障體系基石-醫生薪酬制度

居民健康提升得依靠醫務人員,保證醫務人員不因居民健康提升患者減少導致收入降低是新時代健康保障體系有效運作的基石,出路就在於醫生薪酬制度改革,推行健康績效工資制度,具體內容如下:

1、省級醫院

省級醫院不在醫聯體網格化之內,不能享受醫保資金積余的紅利,所以得由財政保障醫務人員較高的工資收入,實現全面預算管理,工資模式則完全實行固定工資制(年薪制),與業務量完全脫鉤。

財政保障省級醫院醫務人員工資的可行性在於:一是省級醫院數量有限,財政保障壓力較小;二是患者就醫慣性形成,省級醫院實行固定工資制後醫療收入不會下降太快;三是醫療服務價格調整,提高疑難重症收治效益。

省級醫院醫務人員工資由兩部分組成:基礎年薪與健康績效。

基礎年薪:取當地社會平均工資3-5倍作為工資基數,參照歷年實際工資收入,根據崗位、職稱、工齡等制定基礎年薪標準,以醫療服務品質、患者滿意度等作為考核依據,採取按月預發,年終考核後決算的方式發放。

健康績效:主要來自於對基層幫扶的收入,鼓勵業務能力突出的專家下沉到所在醫院包乾的地級市開展帶教坐診、手術指導、醫療質控等服務,由受幫扶醫聯體支付相應健康績效,讓專家走穴合法化、陽光化,最大化利用尖端的專家資源,而市級以下醫院也因為大病不出市而節約更多醫療支出,讓患者能在家門口享受高水準醫療服務,實現多方共贏。這會産生一種導向,省級專家會主動分流輕症患者回當地治療,專家會同時隨著患者一起下沉。

2、市級或縣級醫院

市級或縣級醫院醫務人員薪酬也分為基礎薪酬與健康績效兩部分,與省級醫院完全實行固定工資不同,市級或縣級醫院與業務量掛鉤的績效工資暫時予以保留,形成省級-市級-縣級激勵力度階梯,鼓勵醫生接診由上級醫院分流下來的輕症患者。

(1)基礎薪酬:按事業單位工資制度保留下來的基本工資,約佔比30%。

(2)健康績效:包括三個部分。

  • 醫療績效:跟業務量掛鉤的績效工資,發放辦法按現行績效制度執行,發放金額壓縮一半,佔工資總額比重由當前60%降為30%左右,因此而節約的年終收支結余按崗位系數平均發放(崗位系數見後文),以提高固定工資比重,縮小收入差距,減小激勵力度;

  • 幫扶績效:對醫聯體內部下級醫療機構的幫扶績效,由下級醫療機構支付;

  • 醫保積余:醫療服務網格化,每個專科醫生都被納入了家庭醫生-專科醫生聯合團隊,聯合團隊結余的醫保資金按比例在家庭醫生團隊與專科醫生團隊中分配,專科團隊內部二次分配作為專科醫生健康績效。

注:(1)醫保結余在醫聯體內部分配方法:

縣級(或市級)牽頭醫院與鄉鎮衛生院(或社區衛生服務中心)按醫療技術人員數量比例分配醫保結余資金,村醫納入鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心統一計算。

舉例:某縣域醫共體,縣級牽頭醫院共有醫療技術人員1000人,鄉村兩級醫療機構共有500人,則縣(專科團隊)、鄉(全科團隊)兩級醫保資金分配比例為2:1。其中,某個家庭醫生-專科醫生聯合服務團隊簽約人群共節約醫保資金60萬元,則牽頭醫院專科醫生團隊分得40萬元,鄉鎮家庭醫生團隊分得20萬元。

(2)專科醫生團隊內部健康績效分配辦法

專科醫生健康績效=崗位系數佔醫療組總系數比例×專科醫療組健康績效

專科醫療組健康績效=該組接收轉診人次×每轉診人次績效值

每轉診人次績效值=專科醫生團隊醫保結余總額÷專科團隊總轉診人次

<崗位系數>:根據職稱等級,確定團隊每一位成員崗位系數,具體可參照三明薪酬改革,根據年薪標準倒推崗位系數:

主任醫師 3.0、副主任醫師 2.5、主治醫師 2.0、住院醫師 1.5、鄉村醫生1.0;技師、藥師類系數年薪按照同級別醫師 80%核定;護師類系數按照同級別醫師類 70%核定;行政後勤人員系數按照醫師類平均系數的 40%核定;

<設計目的>:跟轉診人次掛鉤是體現多勞多得,也為調動專科醫生接收基層轉診的積極性。因為專科團隊包含牽頭醫院所有專科,各專科發病率有較大差異,比如內分泌、心血管專科,由家庭醫生轉診的患者必然多於眼科、骨科等專科,平時承擔的健康指導任務也重,應該分得更多健康績效。各專科都以醫療組為單位提供服務,醫療組內部不再細算勞動量,而以崗位系數來分配。

3、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心

鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心醫務人員薪酬也分為基礎薪酬與健康績效兩部分,與市級或縣級醫院一樣,與業務量掛鉤的績效工資仍予以保留,以提升基層醫務人員積極性,將常見病、多發病留在基層首診。

(1)基礎薪酬:按事業單位工資制度保留下來的基本工資。

(2)健康績效:包括三個部分。

  • 醫療績效:跟業務量掛鉤的績效工資,比重適當提高,保持在50%左右,加大激勵力度,留住患者;

  • 醫保積余:所在家庭醫生團隊所獲得的醫保積余資金;

  • 公衛績效:所在家庭醫生團隊按服務人頭獲得的公共衛生經費。

注:家庭醫生團隊內部健康績效分配辦法

團隊成員健康績效額=該成員崗位系數×每系數健康績效金額

每系數健康績效金額=團隊總健康績效金額÷團隊總崗位系數

家庭醫生團隊健康績效總額包括:醫保資金積余分配與公共衛生經費兩部分,崗位系數參照專科醫生。

四、幾個關鍵配套措施

1、全面實施藥品耗材集中採購

擴大集採範圍,實現常用藥品與耗材品種全覆蓋,擠壓藥品耗材價格水分,通過醫保資金打包轉化為公立醫療機構的健康績效,讓公立醫院醫生薪酬陽光化,最終讓藥品回扣退出歷史舞臺,斬斷藥品回扣對醫務人員追求診療量的錯誤激勵。

2、持續深化醫生薪酬制度改革

上文中,除了省級醫院全面實施固定工資的年薪制,省級以下醫院仍保留了跟業務量掛鉤的醫療績效,目的有三個:一是減少改革阻力,實現平穩過渡;二是避免醫療體系由過度醫療迅速轉變為醫療不足;三是越往基層醫療績效越大,醫生積極性由下而上逐漸減弱,引導患者自上而下逐級分流,最終實現分級診療。

當家庭醫生能夠通過主動服務,與簽約居民建立牢固、互信的合作關係,患者基層首診、逐級轉診的就醫習慣養成;同時,專科醫生與家庭醫生建立起緊密的合作關係,嚴格按照網格化體系劃分的服務範圍提供主動服務而不逾界,醫療服務不再是醫生創收的手段,而成為向特定服務人群提供的一項健康服務,此時就可以全面推行固定工資制,徹底廢除與業務量掛鉤的醫療績效,完全由與居民健康水準掛鉤的醫保結余作為健康績效來激勵,醫療才能真正回歸合理與公益。

3、採取綜合措施避免醫療服務不足

按人頭支付最大的弊端就是醫療不足,尤其在醫生薪酬與業務量完全脫鉤之後,此時必須通過以下措施來防範:

  • 錢隨人走:簽約居民對服務不滿意,可以在下一個簽約年度,選擇不同的醫聯體或同一醫聯體不同的醫療機構作為健康管護主體,公共衛生經費與醫保資金人頭費相應轉移,以促進醫療服務改善。

  • 自由就醫:與國外醫院不設普通門診只接收轉診不同,中國醫院都自設門診,老百姓可以自由就醫,這本身就是防範醫療不足的有效手段。醫療服務網格化只是鼓勵醫務人員主動服務,建立與簽約對象牢固的服務關係,引導患者逐級轉診而非強制轉診。

  • 資格處罰:通過調查簽約居民的滿意度,對服務不佳且不加改正的醫務人員或醫療機構,取消其參與健康管護的資質,剔除出網格之外,失去獲得健康績效的資格。

  • 綜合考評:為防止醫生服務團隊一味追求醫保資金積余增長,將住院醫療費用分解到門診讓患者自付,將每人平均醫療支出、每人平均自付醫療費用、每百人就醫次數等作為健康績效的考核指標,借助資訊化手段將社區藥房的零售費用納入醫療費用支出統一計算,堵住讓患者自購藥品節約支出的漏洞。

  • 適度競爭:民營醫院根據自願原則,可以選擇參與或者牽頭組建醫聯體,也可以與公立醫療機構錯位發展,以開展高水準特需服務為方向,滿足群眾多樣化的就醫需求,通過競爭促進公立醫院改善服務。

4、資訊化系統支撐

從簽約人群管理,上下轉診開展,到醫保結余、每人平均醫療支出、每人平均自付費用計算,都離不開資訊化系統支撐,一定要打破資訊孤島,實行全國聯網,讓家庭醫生能全面掌握簽約居民所有的就醫資訊。

為每一位居民建立覆蓋全生命週期電子健康檔案,通過手機APP可實現所有健康服務,借助可穿戴設備實現健康指標監測自動化、實時化,讓資訊化成為醫患健康服務的橋梁。

結束語:

此設計結合了整合型醫療服務體系建設,與家庭醫生簽約服務的守門人機制,將醫聯體整體控費的組織目標落實為全科-專科醫生追求結余的個體目標,極大提高了實踐性。此方案遠未完善,王陽明心學主張知行合一,理論可以指導實踐,實踐可以提煉經驗,理論與實踐結合為一。醫改需要忠實的踐行者,從實踐中發現問題,解決問題,為醫改提供經驗指導,改革允許犯錯,無為遠比犯錯更可怕。

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