派特靈生物科普|早中期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠的中國專家共識

妊娠合併卵巢腫瘤的發生率約為0.05%~2.4%,其中良性腫瘤約佔95%~99%,交界性腫瘤約佔1%~2%,惡性腫瘤約佔1%~6%。妊娠期合併卵巢腫瘤雖較少見,

妊娠合併卵巢腫瘤的發生率約為0.05%~2.4%,其中良性腫瘤約佔95%~99%,交界性腫瘤約佔1%~2%,惡性腫瘤約佔1%~6%。妊娠期合併卵巢腫瘤雖較少見,當非意願妊娠或醫學原因需終止妊娠時,卵巢腫瘤會增加終止妊娠的手術風險及疾病管理的難度。故對於合併卵巢腫瘤的早期及中期妊娠的終止時機、方式、術後隨訪、避孕等問題存在爭議。為加強規範管理,保證操作或手術安全,中華醫學會計劃生育學分會聯合中國優生優育協會生育健康與出生缺陷防控專業委員會組織專家,在結合計劃生育技術服務臨床實踐基礎上,參考國內外相關文獻,編寫本共識,供臨床參考。

要點內容

一、終止妊娠前準備

1、提供終止妊娠服務單位及醫生資質:建議在具有急救搶救條件、擁有完備的婦科腫瘤綜合處理能力的醫療機構(含病理科及胃腸外科等相關專業)進行,施術醫生應具有相關計劃生育資質且經驗豐富,推薦轉診至三級甲等醫療機構。

2、病史和體格檢查:針對性地採集病史,重點關注相關症狀和體徵。

(1)症狀:卵巢生理性、良性腫瘤常無自覺症狀,惡性卵巢腫瘤可伴有消瘦、腹脹或乏力等消耗症狀。

(2)既往病史及家族史特別是家族性腫瘤遺傳易感傾向對鑒別已診斷的卵巢腫瘤性質具有重要的參考價值。

(3)婦科檢查:評判經陰道終止妊娠的可行性;子宮頸口可否充分暴露,經子宮頸進行宮腔操作是否受阻;子宮大小、屈度和卵巢腫物的大小、性質、活動度與周圍器官組織有無粘連、是否可能造成生殖道梗阻等。妊娠合併可疑卵巢惡性腫瘤者,借助雙合診或三合診評估子宮體活動度以及卵巢腫瘤大小、活動度、有無周圍器官受累等。

(4)注意核對孕周,判別子宮大小與停經月份是否相符;中期妊娠者可使用Bishop評分法評估子宮頸成熟度。

(5)擬診卵巢惡性腫瘤患者,除常規婦科檢查外,還需進行細緻的全身體檢,協助評價卵巢惡性腫瘤的期別。

3、輔助檢查:妊娠合併卵巢腫瘤患者除因扭轉、破裂或繼發感染等所致急腹症外,常缺乏特異性臨床表現,多需借助輔助檢查如影像學檢查及腫瘤標誌物檢測等做出傾向性診斷,從而判斷干預時機及終止妊娠方式。見表1。

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各類腫瘤標誌物在妊娠期優缺點和推薦閾值見表2。

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孕期腫瘤標誌物參考價值有限,亦需結合臨床及影像學檢查進行綜合診斷。目前孕期腫瘤標誌物主要用於隨訪治療效果及監測腫瘤復發情況,以及用於區分原發性或繼發性腫瘤。

4、與患者和家屬充分溝通:向患者充分告知手術相關風險,取得知情同意。

(1)妊娠合併卵巢生理性囊腫,一般<5cm且在手術流産後逐漸消失,可超聲動態監測其變化,若持續6個月不消失或增大則需進行進一步檢查。

(2)若因卵巢腫瘤造成解剖學結構異常(如妊娠合併巨大卵巢腫瘤),經陰道牽拉子宮頸暴露困難,流産手術難度加大,手術失敗、流産不全、術中出血和子宮損傷概率均會增加。

(3)終止妊娠過程中若發生卵巢腫瘤蒂扭轉、卵巢腫瘤破裂等急腹症,需做好急診手術等相關應急預案。

(4)除妊娠合併卵巢疾病外,合併內外科疾病者,需請相關專科會診,做好圍手術期處理並知情同意。

5、下述情況建議住院終止妊娠:(1)妊娠點10周。(2)中、重度貧血。(3)既往不良孕産史(産科大出血、人流並發癥等)。(4)子宮頸暴露困難或子宮頸擴張困難,如合併巨大卵巢腫瘤。(5)存在卵巢腫瘤的嚴重合併症。(6)因卵巢腫瘤需終止妊娠的卵巢上皮性癌;早期妊娠合併非上皮性卵巢腫瘤需接受化療者,酌情考慮終止妊娠後再參照非孕期保留生育功能的規範診治。(7)合併較嚴重急慢性疾病或其他內外科疾病。

6、術中監測:建議採用超聲引導和(或)宮腔觀察吸引手術系統(妊娠<10周),必要時備選腹腔鏡、開腹探查。

二、術前風險評估及預案

1、術中出血:備宮縮劑、紗條或紗布、Foley尿管。若高度可疑合併卵巢惡性腫瘤時,應與婦瘤科、麻醉科、放射科、介入科甚至普外科等相關科室等進行多學科會診,商定終止妊娠策略。

2、子宮頸暴露困難:評估卵巢腫瘤,若腫瘤過大造成生殖道梗阻而影響子宮頸暴露,可先行卵巢腫瘤手術後再終止妊娠;若為早期妊娠則推薦選擇藥物終止妊娠並做好相應的應急預案。如選擇手術終止妊娠,需備陰道拉鉤和超聲監護,並做好腹腔鏡或開腹探查的準備。

3、不全流産:特別是藥物流産過程中,不全流産致大量出血,應具備緊急清宮的條件。告知經陰道終止妊娠困難時,有腹腔鏡或開腹探查可能。

4、合併原發疾病風險評估:患有心肺功能異常、甲狀腺功能異常等全身系統性疾病,術前需請相關科室全面評估,制訂預案,術中若病情變化可及時做出相應的處理。

5、卵巢腫瘤破裂及扭轉的應急預案:(1)卵巢腫瘤蒂扭轉:卵巢腫瘤蒂扭轉的風險與卵巢的大小相關。確診卵巢腫瘤蒂扭轉後建議進行急診腹腔鏡手術探查(推薦等級B)。(2)卵巢腫瘤破裂:一旦提示卵巢腫瘤破裂建議積極進行外科手術治療(推薦等級C)。

6、術中損傷:實施手術的醫院應具備床旁超聲檢查、腹腔鏡或開腹探查的條件,出現損傷時能及時補救處理。

7、子宮頸擴張困難:終止妊娠前應進行子宮頸預處理,可採用藥物性擴張或機械性擴張,必要時二者聯合應用。具體方法參照子宮頸預處理專家共識。

三、早期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠方式

早期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠方式常規方法包括藥物流産、負壓吸宮術及鉗刮術。

1、藥物流産

(1)適應證:用於孕14周以內的早期妊娠。

(2)方法與技巧:孕8周以內患者,米非司酮可分4次口服,總量150~200mg(具體用法參照文獻)或頓服150~200mg(d1);首次服用米非司酮36~48h後,頓服或陰道穹隆放置米索前列醇600μg,或陰道穹隆放置卡前列甲酯1mg,間隔3~4h未排出胚囊可追加1次。孕8~14周患者,米非司酮可分2次口服,總量200mg(100mg/d,d1~d2)或頓服200mg(d1);36~48h後頓服或陰道穹隆放置米索前列醇400μg(間隔3h可重復給藥,最多可追加4次)。

(3)注意事項:首選適用於因卵巢腫瘤過大,子宮變形、子宮頸暴露困難,超聲引導或子宮腔直視下手術困難的宮內早期妊娠婦女;臨床上需要密切觀察腹痛和陰道流血情況及藥物不良反應;卵巢腫瘤過大致使子宮腔變形,流産不全、藥物流産失敗風險明顯增加,建議與患者充分溝通及制訂替代方案。

2、負壓吸宮術

(1)適應證:適用孕10周以內的早期妊娠。

(2)方法與技巧:需超聲引導和(或)子宮腔直視下手術,動作輕柔;器械進入子宮腔時注意避免與子宮腔線成角,保持子宮頸管、子宮腔線于同一直線水準,必要時助手可用陰道拉鉤協助子宮頸鉗鉗夾子宮頸前或後唇持續用力暴露子宮頸,並適當給予子宮復位;如因過大卵巢腫瘤致使子宮腔操作困難,可先行手術去除卵巢腫瘤後再行或同時行負壓吸宮術。

(3)注意事項:操作應由有經驗醫師在超聲引導下完成;術前建議子宮頸預處理,以降低操作難度。

3、鉗刮術

(1)適應證:適用孕10~14周妊娠或藥流失敗者。

(2)方法與技巧:步驟前半部分基本同負壓吸引術;如子宮腔壓迫變形,器械無法直接到達子宮底,可先探及妊娠囊下極,小心破膜,待羊水緩慢流盡及子宮腔縮小後,再用卵圓鉗沿子宮腔壁滑入子宮底,盡可能完整或大塊鉗取出胎盤,或先行鉗夾子宮腔下段妊娠物,再通過牽引鉗夾子宮腔上段組織,整個過程中務必動作輕柔,且保持胎兒縱位夾取胎體,以減少胎兒骨骼對子宮壁損傷。

(3)注意事項:操作應由有經驗醫師在超聲引導下完成;術前建議子宮頸預處理,以降低操作難度。

4、早期妊娠合併卵巢腫瘤患者處理原則

(1)早期妊娠合併生理性卵巢囊腫:可根據孕周大小及患者意願,選擇以上任一合適的方式終止妊娠,生理性卵巢囊腫可終止妊娠後隨訪觀察。

(2)早期妊娠合併卵巢良性腫瘤:可根據孕周大小、醫院條件及患者意願,或選擇負壓吸宮術或鉗刮術終止妊娠,同時手術處理卵巢良性腫瘤(推薦腹腔鏡手術);或選擇以上任一合適的終止妊娠方式之後,再手術處理卵巢良性腫瘤(推薦腹腔鏡手術)。

(3)早期妊娠合併卵巢惡性腫瘤:總體原則是以處理卵巢惡性腫瘤為主。

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四、中期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠方式

中期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠方式包括以下幾種。

1、依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔內注射引産

(1)適應證:適用於孕14~27+6周患者(首選)。

(2)方法與技巧:超聲引導下避開胎盤及卵巢腫瘤行羊膜腔穿刺,注意應垂直子宮進針。

(3)注意事項:在超聲引導下進針注藥,務必避開胎盤及卵巢腫瘤;術前建議子宮頸預處理,降低引産難度;注意甄別中期引産腹痛原因(如子宮破裂、感染、胎盤殘留、藥物誤注等)。

2、藥物流産

(1)適應證:適用於孕14~27+6周無法行依沙吖啶引産患者(如依沙吖啶過敏或者羊水極少者等)。

(2)方法與技巧:孕14~16周可參照早期妊娠(孕8~14周)藥物流産方案;孕16~27+6周給藥方案可參照2017年FIGO更新的婦産科單獨應用米索前列醇建議,米索前列醇從小劑量開始試用,根據個體化反應逐步摸索有效劑量。

(3)注意事項:引産過程需密切觀察宮縮情況和不良藥物反應,與妊娠期合併卵巢腫瘤併發急腹症的臨床症狀加以區別;做好相關應急預案及搶救措施。

3、水囊引産

(1)適應證:適於肝腎功能損害、有藥物引産禁忌者。

(2)方法與技巧:參見國內指南《臨床診療指南與技術操作規範:計劃生育分冊(2017修訂版)》。

(3)注意事項:禁止將水囊引産用於瘢痕子宮患者;産程過程需密切觀察宮縮、陰道流血情況。

4、剖宮取胎術

(1)適應證:用於不能耐受陰道分娩或其他引産方法者;或在引産過程中出現先兆子宮破裂、大出血等嚴重並發癥時,必須立即結束分娩者。或合併卵巢惡性腫瘤,要求終止妊娠同時行保留生育力手術者。

(2)方法與技巧:手術方法與步驟同剖宮産術。

(3)注意事項:注意清理宮腔和保護切口;對於良性卵巢腫瘤,建議術中同時行卵巢腫瘤剝除術,同時探查對側卵巢情況,術中組織送冰凍病理檢查;若術前高度可疑卵巢惡性腫瘤,多學科會診,手術治療原則同非孕期患者。

5、中期妊娠合併卵巢腫瘤患者處理原則

(1)中期妊娠合併生理性卵巢囊腫:可根據孕周大小及患者意願,選擇以上任一合適的方式終止妊娠,生理性卵巢囊腫可終止妊娠後隨訪觀察。

(2)中期妊娠合併卵巢良性腫瘤:可根據孕周大小、醫院條件及患者意願,對於需選擇剖宮取胎終止妊娠同時條件允許等情況下,可同時手術處理卵巢良性腫瘤;或選擇合適的方式終止妊娠後,再手術處理卵巢良性腫瘤(推薦腹腔鏡手術)。

(3)中期妊娠合併卵巢惡性腫瘤:總體原則是兼顧孕周、繼續妊娠意願和腫瘤的組織學類型。

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五、終止妊娠過程中並發癥的處理

終止妊娠術中及術後容易發生卵巢腫瘤蒂扭轉、破裂和瘤內出血。故妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠過程中要重視急腹症的防治。

1、卵巢腫瘤蒂扭轉:建議對育齡婦女儘快手術治療,腹腔鏡手術是卵巢腫瘤蒂扭轉治療的金標準,可與患者充分溝通後根據患者生育意願,嘗試行蒂扭轉復位(推薦等級B級),不建議將輸卵管-卵巢切除作為附件扭轉的首選治療(推薦等級C級)。

2、卵巢腫瘤破裂:避免負壓吸宮、鉗刮術的暴力操作、羊膜腔內注射引産過程中的盲目穿刺和産程中不當的子宮底部加壓操作等。早中期妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠的臨床處理流程見圖1。

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六、妊娠合併卵巢腫瘤終止妊娠後避孕方法的選擇

1、合併卵巢生理性囊腫或良性腫瘤的早中期妊娠終止妊娠後:一般而言,絕大部分避孕方法均可使用,其中,復方口服避孕藥(COC)和宮內節育避孕藥具(IUC)可作為避孕首選。

2、合併卵巢惡性腫瘤的早中期妊娠終止妊娠後:對於保留生育能力的患者,根據WHO的第5版《避孕方法選用的醫學標準》,目前國內可選擇的有COC、皮下埋植劑、復方注射避孕針(CIC)。對卵巢上皮性癌,首選COC,等待治療期間不推薦Cu-IUD及LNG-IUS。

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