參考 | 病歷排列、保存順序(附:醫療機構病歷管理規定)

病歷排列、保存順序

住院病歷排列順序

1.體溫單

2.醫囑單

3.入院記錄

4.病程記錄

5.術前討論記錄

6.手術同意書

7.麻醉同意書

8.麻醉術前訪視記錄

9.手術安全核查記錄

10.手術清點記錄

11.麻醉記錄

12.手術記錄

13.麻醉術後訪視記錄

14.術後病程記錄

15.病重(病危)患者護理記錄

16.出院記錄、死亡記錄

17.輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書

19.會診記錄、病危(重)通知書

20.病理資料、輔助檢查報告單

21.醫學影像檢查資料


2  病案保存順序

1.住院病案首頁

2.入院記錄

3.病程記錄

4.術前討論記錄

5.手術同意書

6.麻醉同意書

7.麻醉術前訪視記錄

8.手術安全核查記錄

9.手術清點記錄

10.麻醉記錄

11.手術記錄

12.麻醉術後訪視記錄

13.術後病程記錄

14.出院記錄

15.死亡記錄

16.死亡病例討論記錄

17.輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書

19.會診記錄、病危(重)通知書

20.病理資料、輔助檢查報告單

21.醫學影像檢查資料

22.體溫單

23.醫囑單

24.病重(病危)患者護理記錄。



醫療機構病歷管理規定(2013年版)

第一章 總則

  第一條 為加強醫療機構病歷管理,保障醫療品質與安全,維護醫患雙方的合法權益,制定本規定。
  第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。

  第三條  本規定適用於各級各類醫療機構對病歷的管理。
  第四條  按照病歷記錄形式不同,可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

  第五條  醫療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。
  醫療機構應當建立病歷品質定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的品質管理。

  第六條  醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫療、教學、研究目的洩露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

  第七條 醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯,使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。
  門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

  第八條  醫務人員應當按照《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範(試行)》和《中醫電子病歷基本規範(試行)》要求書寫病歷。

  第九條  住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

  病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

  第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫療機構負責保管。
住院病歷由醫療機構負責保管。

  第十一條  門(急)診病歷由患者保管的,醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

  第十二條  門(急)診病歷由醫療機構保管的,醫療機構應當在收到檢查檢驗結果後24小時內,將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,並在每次診療活動結束後首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

  第十三條  患者住院期間,住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

  醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料後24小時內歸入或者錄入住院病歷。

  患者出院後,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。
  第十四條  醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意塗改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與複製

  第十五條 除為患者提供診療服務的醫務人員,以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

  第十六條  其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請,經同意並辦理相應手續後方可查閱、借閱。查閱後應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

  第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構複製或者查閱病歷資料的申請,並依規定提供病歷複製或者查閱服務:
  (一)患者本人或者其委託代理人;
  (二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

  第十八條 醫療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理複製病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,並對申請材料的形式進行審核。

  (一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
  (二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關係的法定證明材料和授權委託書;
  (三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料;
  (四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關係的法定證明材料及授權委託書。

  第十九條 醫療機構可以為申請人複製門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

  第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料後,醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
  (一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;
  (二)經辦人本人有效身份證明;
  (三)經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致)。

  保險機構因商業保險審核等需要,提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,還應當提供保險合同複印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同複印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

  第二十一條 按照《病歷書寫基本規範》和《中醫病歷書寫基本規範》要求,病歷尚未完成,申請人要求複製病歷時,可以對已完成病歷先行複製,在醫務人員按照規定完成病歷後,再對新完成部分進行複製。

  第二十二條 醫療機構受理複製病歷資料申請後,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規定時間內將需要複製的病歷資料送至指定地點,並在申請人在場的情況下複製;複製的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤後,加蓋醫療機構證明印記。
  第二十三條 醫療機構複製病歷資料,可以按照規定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

  第二十四條 依法需要封存病歷時,應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷複製件。

  醫療機構申請封存病歷時,醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構簽封病歷複製件。

  第二十五條  醫療機構負責封存病歷複製件的保管。
  第二十六條  封存後病歷的原件可以繼續記錄和使用。
  按照《病歷書寫基本規範》和《中醫病歷書寫基本規範》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷後,再對新完成部分進行封存。
  第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

  第二十八條 醫療機構可以採用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理後保存。
  第二十九條  門(急)診病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年;住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。
  第三十條  醫療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更後醫療機構繼續保管。
  醫療機構撤銷後,所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

第七章 附則

  第三十一條 本規定由國家衛生計生委負責解釋。
  第三十二條 本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公佈的《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發〔2002〕193號)同時廢止。


來源:網路


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