解讀 | 5個方面,健全重特大疾病醫療保險和救助制度

健全重特大疾病醫療保險和救助制度,夯實托底保障功能

來源:中國醫療保險

作者:顧雪非 國家衛生健康委衛生發展研究中心

健全重特大疾病醫療保險和救助制度,是減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔、建立防範因病致貧長效機制的要求。《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(以下簡稱《意見》)從5個方面提出了13條具體政策措施,對多層次醫療保障體系托底功能發揮做出系統性制度安排。

救助對象:分層分類、精準確定

城鄉醫療救助制度建立以來,救助對象不斷擴展,從保障低保和特困人員參保和獲得基本醫療衛生服務,逐步發展到對低收入和因病返貧重病患者給予適度救助。《意見》重新對救助對象進行了分類,一類是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口,即低收入人群,考慮了從脫貧攻堅到鄉村振興階段醫療保障扶貧政策延續性;另一類為因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(簡稱因病致貧重病患者),即不屬於低收入人群但因為高額醫療支出可能陷入困境的支出困難家庭重病患者,避免在他們因病成為低保對象後再實施救助,將政策的“懸崖效應”優化為“斜坡效應”,體現了政策的延伸性。

保障待遇:在三重制度框架下實施綜合保障,夯實托底保障

在對參保居民實行普惠性財政補貼的同時,通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經濟困難救助對象參保,確保應保盡保。同時,規範三重制度保障功能,明確基本醫保起到主體保障作用,大病保險對救助對象實施傾斜保障,保險報銷之後發揮醫療救助的托底保障功能。

托底保障的目標是確保困難群眾能夠獲得基本醫療衛生服務,保障不因醫療費用問題影響其家庭基本生活。針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水準的支付工具設計,《意見》強調要在綜合考慮基金負擔能力、群眾實際需求等因素基礎上,分人群細化待遇標準。明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標準,暫不具備條件的年度起付標準不得高於統籌地區上年居民可支配收入的5%,低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標準按照統籌地區上年居民每人平均可支配收入的10%和25%左右確定。通過合理設置起付標準和支付水準,既防範救助對象醫療服務利用上的道德風險,也最大限度提高救助基金使用效益。

托底保障措施安排上,更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。對比分析,以往的救助政策以住院救助為主,而《意見》要求加大門診慢病、特病救助,門診和住院救助共用年度救助限額,統籌救助資金使用,長遠看有助於引導困難門診慢特病患者合理就醫就診,減少“門診擠住院”。三重制度綜合保障後個人負擔仍然較重的,可以繼續給予傾斜救助,前提是在省域內的規範轉診,醫療救助支付的範圍與基本醫保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之,醫療救助保障的是困難群眾“基本”醫療衛生服務,應和轉診機制、規範化診療等措施結合起來,控制不必要的支付,減少浪費。

防範和化解因病致貧返貧長效機制:預警監測、提高救助時效

醫療保障的重要作用之一是防止參保群眾因高額醫療費用導致其家庭陷入因病致貧困境。以往的醫療救助實踐更關注已陷入經濟困難狀態的人群,尚未全面構建防止因病致貧的“防火牆”。《意見》提出分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,在網際網路和大數據時代,借助資訊化手段,通過高額醫療費用支出預警監測,及時將符合條件的重點監測人群納入救助範圍;同時,暢通救助申請渠道,提高救助時效。“預防性”的制度安排,資訊技術層面運作支撐,是我國醫療保障制度向高品質發展的重要方向。

多層次保障體系:發揮慈善救助、醫療互助和商業健康險的作用

慈善救助是慈善事業的重要組成部分,是發揮第三次分配作用的重要途徑,是對現有三重制度的重要補充。對於特定疾病和特定人群的救助,慈善救助的救助水準、救助範圍和靈活性均具備優勢,特別是社會工作和志願服務等,是對醫療費用之外的服務幫扶,是對政府救助的有益補充。

職工醫療互助、商業健康保險等可以在拓寬保障範圍、提高報銷水準方面發揮補充作用,應進一步完善制度和管理運營,加強與基本醫保的制度銜接,更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。基於網際網路的醫療互助項目近年發展較快,是在網際網路時代構建的基於陌生人社群的相對高效、透明的事後風險化解機制,在規範發展的同時也需要防範風險。

規範經辦管理,提高管理水準

實踐證明,“一站式”結算服務、先診療後付費等醫療保障便民服務,直接關係群眾對醫保制度的認同感和滿意度。提高經辦管理資訊化、標準化水準,做好制度之間的無縫銜接,做好和相關部門以及定點醫療機構的配合,是向管理要效益,發揮系統整合優勢的重要內容。通過推進醫療保險和醫療救助一體化經辦,做好與社會救助“一門受理、協同辦理”的服務融合,有助於提高困難群眾醫保經辦服務便捷度。同時,考慮到托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排,更應遵循保基本的原則,堅持公平、高效。因此,基層首診、規範轉診、科學的診療路徑管理、高效管用的支付方式應成為協同推進醫療衛生服務改革不可或缺的政策安排。

習近平總書記曾強調:“我們建立全民醫保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫療後顧之憂。”《意見》的出臺將進一步夯實全民醫療保障制度托底保障機制,健全防範和化解因病致貧返貧的長效機制,需要我們在實踐中不斷評估、總結、改進,持續完善中國特色醫療保障制度,織密覆蓋全民的醫療保障安全網。

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