面對醫保檢查,醫院可以做些什麼?

醫院面對醫保飛檢、打擊騙保專項行動以及日常醫保監管,醫院應該做好哪些工作,以避免醫保違規的風險?

政策背景

自2018年9月起,國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取保專項行動,2018年至2020年三年時間全國共檢查定點醫藥機構171萬家次,查處86萬家次,追回醫保基金348.75億元。

與專項行動相配套的,是各項與醫保監管相關的各項行政法規的出爐:

2019年2月,國家醫療保障局發佈《關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》明確國家醫保局將建立飛行檢查工作機制。

2020年12月9日的國務院常務會議上通過《醫療保障基金使用監督管理條例》,已于2021年5月1日起正式施行。

2021年國家醫療保障局發佈關於《醫療保障稽核管理暫行辦法(徵求意見稿)》。

醫院面對醫保飛檢、打擊騙保專項行動以及日常醫保監管,醫院應該做好哪些工作,以避免醫保違規的風險?

一個明確:哪些行為屬於騙保?

國家醫保局、財政部聯合印發的《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》明確,涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括以下內容。

1. 虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2. 為參保人員提供虛假發票的;

3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的;

4. 為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的

5. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6. 挂名住院的;

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8. 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

具體可細化為:1.挂床住院2.分解住院3.分解處方4.無指標/低標入院5.超標收費6.過度檢查7.超量開藥8.分解收費9.串換項目10.虛構醫療費用11.超範圍支付

二要明確:醫保飛行檢查是如何檢查的?

醫保飛檢主要方式:突擊檢查

檢查時間:約一週左右

檢查組成員:檢查專家約40人,由醫保、財務、資訊、臨床、第三方公司人員組成

檢查分三組:

1.資訊組

2.財務組+設備組

3.醫學組

醫學組一般設三個臨床檢查組

檢查週期:跨度一般2個年度

基礎工作:導數據、查資料、 醫師、護師訪談 、現場檢查

了解了醫保飛檢的檢查流程以及檢查內容,對院內每個人做到“心中有數”,沉著冷靜應對醫保飛檢。

三要明確:醫保基金違規隱患是否排查到位

1.計財科醫保收費違規風險:

醫保檢查的內容主要以收費檢查為主,檢查主要文件依據:各地的《醫療服務項目價格》《診療目錄》《醫療服務設施目錄》等。所以計財科物價相關的醫保違規風險最大。主要違規問題為以下幾個方面:

重復收費 :如檢驗項目套單存在交叉重疊項目、重症監護連續收費12小時以上,同時收取了級別護理費等

超標準收費: 如術前已診斷明確的疾病,如子宮肌瘤剔除術同時收取剖腹探查術等

串換收費: 如將耗材套用項目收費等

自定項目收費: 如醫療新技術未審批立項前進行收費等

多收費: 如計價單位是“次”的康復理療項目按部位進行收費等

2.臨床科室嚴禁

1. 未達住院指徵病人收住院,如體檢、單純檢查;

2.不核實病人身份,人證不符、挂名住院;

3.虛記或多記藥品、診療項目、耗材費用;

4.串換藥品、器械、診療項目;

5.高套診斷編碼等;

6.其他違約、違規、違法及欺詐騙保行為。

3.設備科需排查:

設備購置資金來源:是科研、教學、捐助

設備清單與現場設備核對:少?多:贈送?過期?

設備購置證、保養、有效期

設備使用的資質?操作人員?

設備使用範圍與收費是否一致?套用收費項目?

4.資訊管理處需排查:

已審核通過病案首頁數據上傳錯誤

醫保處、藥學部匹配維護正確的記賬數據上傳錯誤

費用結算類型上傳錯誤(數據原因)

限制條件上傳錯誤

5.藥學部需排查:

藥品目錄是否及時更新

用藥安全審核

中藥飲品審核

月度處方點評包括醫保處方

藥品進銷存管理是否存在漏洞

6.病案科、醫務部需排查

是否存在病例編碼低碼高編的情況

醫療項目、醫生資質問題

不合理診療,不合理檢查

是否存在倣造醫療文書情況

7.護理部需排查:

醫療記錄與護理記錄衝突的情況

護理記錄與收費記錄不一致的情況

8.臨床試驗相關問題

各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用,屬於醫保基金不予支付的範疇,涉及臨床試驗相關的病例如涉及醫保基金支付需理清費用歸屬。

四要明確:是否建立基於醫保檢查的績效考核制度

1.基於以上各科室相關權責列出清單,清單落實到相關責任人,定期整改落實;

2.定時院內模擬醫保檢查,對相關職能部門進行抽查,對出現的違規隱患問題相關責任人進行績效處罰;

3.定期開展醫保違規風險培訓,培訓後進行知識考察,考試合格或優秀給予績效獎勵,考試不合格進行績效扣減。

文章采編自:

1.《築牢醫保基金監管防線,用好百姓“救命錢”》

2.《公立醫院飛行檢查物價 收費要點及整改分享》

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