醫保支付改革之路,看看“先行者”福建怎麼説?

DRG與DIP有何聯繫?地方落地醫保支付改革,如何有效結合DRG/DIP?對此,“先行者”福建省的具體做法是?

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黨中央國務院高度重視醫保支付方式改革,2020年,國家頒布《關於深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱意見),《意見》中明確強調:要建立管用高效的醫保支付機制。

福建醫保部門自成立以來,堅持把支付制度改革作為“三醫聯動”改革的重要抓手,作為醫保戰略性購買的重要內容,不斷開展改革探索和實踐。

10月13日,在第五屆DRG收付費大會主論壇,福建省醫療保障局黨組書記、局長賴詩卿以《福建醫保支付方式改革思路和未來的發展方向》為主題與大家分享了福建省改革實踐的經驗以及對改革方向的思考。

一、福建省的改革實踐

(一)緊抓總額預算“牛鼻子”

醫保基金總額預算管理和平衡是醫療保險制度正常運作的基礎。總額預算是任何支付方式改革不能突破的總閥門,所有支付方式改革必須在總額預算框架內運作。

1.全面實行總額預算管理

實現二級以上定點醫療機構門診和住院總額預算全覆蓋。

完善彈性結算機制,根據醫療機構實際服務量、相關政策變化等多種情況,年終對總額預算指標進行動態調整。

建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。

2.探索縣域緊密型醫共體醫保打包支付機制

2019年,福建省出臺《推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》,在41個縣域緊密型醫共體開展按區域、按人頭醫保打包付費,建立“統一預算、總額預付、結余留用、合理超支分擔”機制。

明確統籌醫保基金和公共衛生經費的使用,將公共衛生經費一併打包給醫共體,推動公共衛生服務和醫療服務有效銜接,促進基層醫療機構服務模式向以健康為中心轉變。

(二)建立收付費一體化的多元複合式支付體系

福建醫保支付方式改革圍繞基金支出安全、診療行為規範、患者負擔減輕的目標,建立促進醫院資源優化配置、醫療機構公益運作、臨床技術穩步發展的可持續運作新機制。形成以績效為導向、以市場競爭和價值創新為依據的支付體系。

1.全面推行按病種收付費改革。

2017年福建省在省屬公立醫院實施按病種收付費改革,隨後在全省推廣。

要做法

成效:目前,福建省按病種收付費病種數1274個,縣級醫院按病種收付費出院人次數佔比從2017年的18%提高至2021年上半年的61%,全省按項目收費較2017年減少34.81%。

2.加快推進DRG收付費改革

一是堅持標準“四統一”,分別為:統一價格項目規範、統一醫保結算清單、統一使用醫保基本診斷、手術操作分類與代碼以及統一使用國家醫保藥品、醫用藥材國家編碼。

二是科學測算生成賦值,分別為:以同類醫療機構數據作為測算樣本、形成本地化分組方案、縮小組內費用差異以及建立動態調整機制。

三是完善配套政策,配套政策包括醫保和醫療機構兩個方面:醫保主要是進一步完善醫保協議管理、DRG稽查指南、激勵約束機制等相關配套政策。探索DRG費用標準內新增醫療服務項目不納入新項目總量控制,將DRG稽查的重點轉變為院外購藥、診斷升級、減少服務、分解住院、濫用DRG收付費除外醫用耗材等,並建立“結余留用、超支不補”的激勵約束機制,進一步調動醫療機構參與醫改積極性。醫療機構主要是同步改革績效考核制度、薪酬獎勵制度等。

成效:目前,福建省兩批DRG試點醫院落地結算以來,總體運作平穩,初步達到預期成效。主要表現在三個方面:

一是患者就醫結算更加清晰。福建省DRG改革將住院收付費改革到患者端,醫保和患者按規定的比例付費,實現了看病就醫明明白白;

二是醫院運作機制得到明顯轉變。試點醫院合理診療水準有效提升,醫療資源浪費有所減少,試點醫院均實現一定程度的結余留用,進一步激發醫院轉變運作機制內生動力。以福建醫大協和醫院為例,與改革前相比,藥品費用下降0.38%,耗材費用上漲0.87%,檢查費用下降4.22%;

三是醫保基金使用效益有效提升。試點醫院病案品質明顯提升。填寫正確率上升42.9%,入組率達到93.56%、結算率達73.07%,臨床路徑管理覆蓋了絕大多數DRG組,形成了以醫療服務品質、服務産出為導向的支付機制,提升醫保支付精細化水準。

(三)推進DIP付費改革試點

2019年,福建省廈門市率先探索開展“總額預算下的點數法”支付制度改革。2020年,廈門、龍岩、寧德、莆田等四市列入國家DIP付費試點城市,在國家醫保局的指導下,於今年7月全部進入實際付費,共覆蓋醫療機構282家。在國家支付方式改革交叉調研綜合評估中均獲得優秀等次。

主要做法:

一是完善資訊系統建設。紮實推進國家15項醫保業務編碼貫徹執行,規範醫院疾病診斷、手術操作代碼填寫,落地使用國家醫保結算清單,實現數據高品質上傳;完善病組分組目錄管理、病案資訊管理、基金結算與監管等DIP運作系統,並拓展覆蓋醫療機構端。

二是完善配套政策。根據國家技術規範和經辦規程等,結合我省實際,對總額預算管理、醫保補充協議、經辦管理規程和監管規則等配套政策進行調整完善,以適應DIP改革需要。

二、關於改革方向的思考

(一)以科學化、精細化為導向,完善總額預算管理機制

做實協商談判機制。堅持以“公開透明”原則,建立醫保與醫療機構共同參與的協商談判和動態調整機制。

轉變管理模式。進一步完善管理模式,改變現有的單一的管理模式,實現單個機構預算、區域預算及分類預算共存。

(二)以相容銜接為抓手,深化多元複合式支付方式改革

從單一支付方式轉為系統的整體支付設計,發揮不同支付功能方式的優勢,全面協同推進以按病種付費為主的多元複合支付方式改革。除重點推行按病種付費,開展DRG付費試點,還需同步完善按人頭付費、按床日付費等支付方式,同時進一步完善相關技術規範,並做好各種支付方式改革的銜接與相容。

1.厘清總額預算與多種支付方式之間的邏輯關係

需統籌研究醫保總額預算與DIP、DRG之間的關係。DIP具有大數據優勢,是具有中國特色的按病種分值付費(點數法)的升級與創新,與總額預算的緊密結合。DRG既可以按固定值結算,也可以單列總額預算基金池按點數法結算。

2.厘清各種支付方式的運作範圍與邊界

按DRG付費和按DIP付費都源於疾病的分組,都採用相類似的分組工具,反映的都是臨床的實際,體現了醫療資源的消耗,兩者在分組方法、實施路徑、付費結算上有所不同,難易程度不一樣。

3.統一制定各支付方式的相關技術要點

進一步明確各種支付方式實施原則,規範各種支付方式的適用範圍,確定適宜的醫保支付標準,結算方式及監管考核評價體系。

(三)以協同配套為原則,堅持住院和門診並重、收費與支付閉環

醫保支付制度是一個整體的系統的制度體系,要更好的發揮醫保戰略性購買作用,必須覆蓋住院和門診全過程、收費和付費全鏈條。

1.堅持住院和門診並重

進一步研究適合門診特點的支付方式改革,門診未來的趨勢是探索從按項目付費向按人頭付費需要有比較強的全科醫生和強制轉診制度作為前提;在全科醫生制度不健全的情況下,可探索門診點數法付費。此方法在東亞地區的運用相對成功,福建省廈門市也探索開展了門診點數法付費改革。

2.堅持收費與支付閉環

醫保支付的基礎是價格,支付方式改革本質是價格改革。醫保局擁有醫療服務價格管理職能,有利於推動收費與支付的閉環統一。福建省把按病種分值付費和DRG從付費延伸到收費端,形成收付費閉環,從根本上改革了醫療服務項目的計價單位。DRG通過對醫療服務的計價單位、付費標準、支付時間和品質標準等進行改革,把醫保傳統以醫療服務項目為計價單位的按項目支付,轉變為以病種為計價單位,促進了住院醫療服務價格機制的形成,使醫療服務項目價格收付費閉環成為可能。

3.同步改革配套政策

醫保支付方式改革涉及醫療保障中其他相關配套措施,需要進一步完善醫保資訊系統建設,統籌門診共濟保障政策與相關支付方式之間的相結合,加強醫保基金監管,規範醫療行為機構行為,規範醫保經辦機構的結算流程。

(四)以高品質發展為目標,推動醫療機構發展與醫保管理更加協同

醫保支付改革的一個重要作用是促進醫院醫療服務行為的規範化、合理化,從而降低或合理控制醫療服務成和費用,減少醫保基金浪費,使有限的醫保基金得到最高效的使用,推動醫保與醫院協同高品質發展。

1.醫保支付改革助推醫院高品質發展

運用DRG、DIP作為績效管理工具,形成以合理診療為核心的績效考核評價體系,同時配套改革薪酬制度。

DRG、DIP能夠反映臨床的實際操作,體現醫療資源的消耗,促進醫院管理從規模擴張轉向精細化管理,推動醫院改革勞動人事制度。

倒逼醫療機構健全成本核算體系,合理利用醫療資源,提高醫療服務能力與品質,從而控制醫療費用 的不合理增長及推動科技創新。

2.醫保支付改革促進提升醫保治理水準

一是轉變醫保治理模式。

二是形成現代化的數據治理機制。

三是提升醫保基金使用效益。

最後,賴局長表示:

世界上沒有十全十美的支付方式,也沒有一勞永逸的支付方式,只有適合自己的支付方式。

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