一個被上千萬患者抱怨的住院難題,該被關注了!

30年前,住院患者的生活護理,包括陪護工作,都是護士在做? 這或許在你的意料之外,畢竟,一直以來的「護士荒」、家人照護的減少,讓一個不穿制服的群體,在病房裏越來越常見——護工。

30年前,住院患者的生活護理,包括陪護工作,都是護士在做?   這或許在你的意料之外,畢竟,一直以來的「護士荒」、家人照護的減少,讓一個不穿制服的群體,在病房裏越來越常見——護工。  

然而,服務收費高、不能由醫保報銷、品質參差不齊......護工問題逐漸成為民生「痛點」。  

早在2010年,原衛生部曾印發通知提出:  讓中國人住院「不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者」。    

可是這一美好願景,並未大規模實現。 

原因之一,就是遭到護士群體普遍反對。按照如上標準,護士工作量得翻倍,而工資沒有變化。  

於是,通知成了一紙空文。陪護的工作,仍然落在家屬或護工身上。  

病房理應「無陪護」、「少陪護」。然而,長期以來中國存在嚴重的護理人力短缺,且難以在短期內扭轉。深圳一家三甲醫院護理部主任孟欣認為:

「我國的醫務人員人力是相對廉價的。尤其是護理,幾乎成了醫院純粹的成本支出。」 因此,如果像發達國家那樣,將護理輔助人員納入醫院正式員工,道路還很漫長。 疫情暴發一年多以來,因陪護産生的矛盾愈發突出,推廣「無陪護病房」的呼聲漸長。

大規模推行「無陪護」,是時候了嗎? 一個被患者抱怨的住院難題 該被關注了   不到一年裏,年近古稀的北京市民安德,先後四次住院。  

因為疫情,醫院停止了家屬探視和陪護,這讓安德覺得,醫院安靜了,「病房不亂了」。  

安德感到慶倖,自己是在疫情期間住院。他實在難以想像,當自己剛做完手術,身上各種插管、毫無隱私的時候,滿屋的造訪者、陪護者進進出出,這會多麼讓他感到沒有自尊,「病人的隱私、休息,得不到保障」。 

然而另一項體驗讓安德感受複雜——護工陪護。他發現,醫院的護理工作人為地被割裂開來——護工屬於第三方公司,負責生活護理;護士屬於醫院,負責醫療護理。

按照醫院一級護理要求,得給患者每兩小時翻一次身。可是護工公司給安德分配的護工,身材非常瘦小,每次給他翻身,都要折騰好長時間。  

他想更換一個人來護理自己,護工公司不允許,「是隨機分配的,患者沒有選擇權」。  

江晨的父親在成都的一家醫院住院期間,請護工一天費用是200元,一個月陪護費用6000元,全部得自費。  

即使這麼高的價格,服務品質也往往得不到保障,「(護工公司會安排)一位護工(同時)照顧幾個人,經常不曉得人在哪兒。」  

據江晨了解,護工在陪護工作中,存在很多問題、紕漏,「病患墜床、摔倒、磕碰,是常有的事,但患者大都得自己承擔後果」。  

「醫院的成本降低了,但是病人的成本增加了。」在安德看來,護工的出現,是醫院為了減輕勞動力成本,把生活護理外包。  

深圳市衛健委醫政處調研員韓春艷告訴健康界,目前在我國絕大多數醫院,患者主要以親屬陪護、自請陪護等方式,解決住院期間的生活照顧等問題。  

「什麼時候能夠把陪護納入醫院管理,使其更加專業化、系統化。同時,把陪護費用規範化,並納入醫保,那是我們作為患者家屬的最大期盼。」江晨説。  

11年前的無陪護政策 幾乎成了「一紙空文」  

幾年前,深圳市在醫療系統開展過打擊「黑陪」、「私陪」的專項行動。   所謂「黑陪」、「私陪」,是指不正規的陪護服務提供組織。之所以亂象難以剷除,是因為正規陪護人員價格貴,患者家屬找私陪,能便宜些。  

家屬和仲介私下交易,不僅擾亂了醫療秩序,還存在很多醫療安全風險點。孟欣介紹,「一旦出現護理不良事件,很難界定發生原因、責任歸屬」。  

「目前各地醫院不同程度地出現陪護、探視人員過多,陪護人員素質參差不齊等情況。這導致醫院普遍存在管理困難、醫院內交叉感染隱患大等問題。」韓春艷表示。  

「其實現在,我們又回到了最原始的命題,就是患者安全的問題。」孟欣説,醫院的發展如果沒有安全這個1,後面再多0,也沒有什麼意義。 

對於這一醫患雙方的共同痛點,「無陪護病房」也許是理想的解決方案。

51501635301507688 醫院走廊  來自:圖蟲創意  

「無陪護病房」,主要是指患者無需家屬或自請護工陪護,陪護問題將由病區來解決,且陪護品質納入醫院管理範疇。如此,患者家屬不僅省心,而且省錢。  

「如果政府想做民生福祉項目,‘無陪護病房’其實是最好的體現。」深圳市人民醫院護理部主任吳惠平告訴健康界。  

早在2010年,原衛生部曾印發一紙通知,提出讓中國人住院「不依賴患者家屬,或家屬自聘護工護理患者」。《醫院實施優質護理服務工作標準(試行)》中提出,每名患者都要有相對固定的責任護士全程全面負責,每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。  

可是這一美好願景,並未大規模實現,原因之一,就是遭到護士群體普遍反對。  

據多家媒體報道,按照如上標準,護士工作量得翻倍,而工資沒有變化。  

當時,原衛生部1978年制訂的綜合醫院床護比配置標準30餘年未變,而國民健康需求不斷增長。中國護士數量的增長,追趕不上醫院床位數量和患者數量的増長。該標準的施行,將使得問題雪上加霜。  

而在患者端,家屬應親自照料患病家庭成員的傳統觀念,「尤其是照顧長輩」,也掣肘著「無陪護」的推進。   這讓政策成了「一紙空文」,陪護的重任,仍然落在家屬或護工身上。 病房理應「無陪護」、「少陪護」。約翰霍普金斯大學護理學院博士候選人李全磊告訴健康界,護理人力短缺,難以在短期內扭轉。 因此,在繁重的護理工作外,護士難以全方位監督和指導護工工作,使得「無陪護病房」難以大規模開展。

難以緩解的「護士荒」 與野蠻生長的護工市場  

「回顧中國護理髮展史,最初並沒有護工這一説。」孟欣説,30年前,在她剛入行時,患者的基礎護理,包括陪護工作,也是護士在做。  

後來,隨著治療的手段和方法不斷增加,患者的需求越來越多,護理學的外延不斷擴增,技術含量不斷增強。無形當中,護理的工作量越來越大。  

儘管護理人員數量也在逐年增長,但是,「供」遠遠匹配不了「需」,漸漸催生了護理工作的補充性人員——護工。  

孟欣介紹,目前美國床護比的比例是1:1.6,法國床護比是1:1.2。而在中國大陸,原衛生部1978年制訂的「床護比配置1:0.4」標準,很多醫院也是最近幾年才達標。  

每千人口護士數差距也很大。根據2018年世界經濟合作組織統計數據,瑞士每千人口註冊護士的數量是17.19人,美國為9.8人,中國的近鄰日本是11.76人,南韓是7.24人。  

相比之下,到2020年底,中國每千人口護士數才達到3.35人。  

如此護士配比,滿足不了中國住院患者的照顧需求,因此,患者的生活照顧逐漸從醫院護理中被剝離出來,改由患者家屬,以及護工來承擔。  

隨著「423」家庭模式,即「四個老人、一對夫妻和三個孩子」的到來,「一人住院,全家受累」。家庭照護力量的不足,使得護工市場不斷壯大,價格水漲船高。   15951635301508883  

事實上,中國的護工行業,和國外的護士助理相近,但又有實質上的差別。  

在國外,護士助理是醫院的正式員工,是護理分級體系的一員,由醫院進行統一招聘、專業培訓和管理。  

而在中國,護工多由與醫院合作的第三方公司提供。 

然而如果像國外那樣,中國要將護理輔助人員納入醫院,道路還很漫長,孟欣表示,「我們的護理人員很難提高到如此高的比例,醫保也不會有那麼大的費用支出」。  

「目前,我國的醫務人員人力是相對廉價的。技術性價格的測算,遠遠匹配不了成本。尤其是護理,收費項目少,幾乎成了醫院純粹的成本支出。」孟欣説,這也不難理解,為什麼疫情期間一些經營困難的醫院,甚至要裁減護理人員。  

「壓榨」「裁減」護士,體現了一直以來「重醫輕護」的無奈現實。李全磊表示,這一現象不只出現在中國,只是中國情況較為明顯。  

滿腔抱負的護理管理者 與畏難的護士   儘管無陪護病房尚未大規模推行,但國內一直不乏探路者。深圳市人民醫院胸外科護士長文藝就是其中一位。  

2018年起,文藝在自己所管理的病區,自發開展無陪護病房工作。之所以如此,是她發現,「護士們本該給到患者的時間,很多都給了患者家屬」。  

「患者家屬只能做到‘陪’,卻做不到‘護’,甚至會阻礙患者的康復進程。」 文藝説。 

以胸外科為例,她介紹,護理人員為患者做肺康復的時候,需要讓患者下床活動,給患者拍背,幫助他們排痰。有時候家屬就會在旁阻撓:「他昨天剛做完手術,今天必須要躺著休息的,你們這樣弄,傷口會不會裂開,管子會不會弄出來?」「你怎麼在打他,他會痛的,你知道嗎?」   護士們會跟家屬講,「我們這麼拍,是幫助他排痰,把痰液震松,才便於咳出來。如果不進行排痰,對他的康復是不利的」。 

第二天,陪護的家屬換了人,又會問:「你們為什麼打他?你們為什麼不讓他睡覺?你們怎麼把他搞痛了?」護士又得解釋。  

最後護士們發覺,每天口乾舌燥,都在對同樣的問題,重復解釋。  

於是,文藝考慮,如何能在治療的時間段,不要有相應的家屬打擾,還患者安心養病的場所,讓護士能把更多的時間給患者。  

孟欣的無陪護病房探索,始於2020年她來到深圳參與一家新醫院的籌建。開院之初,她就提出:「病區要能提供無陪護。」  

鄭州六院院感事件之後,讓她堅定決心:「我們作為一家新建的醫院,也要在‘危機之中育新機’。」  

然而,滿腔抱負的她,卻被現實潑了一盆冷水。   在無陪護病房工作上,孟欣是醫院層面的執行者,然而到具體的落實層面,得各病區的護士長執行。  

她發出指令之後,讓各病區的護士長們開展調研,「他們給我的彙報當中,困難比方法多,他們的畏難情緒,比我之前的想像更大。」  

孟欣總結,護理人力不足是一直存在的問題,無陪護病房的實施,必然會增加護理人員的工作量,也意味著她們要承擔的責任更重。  

護士對自己職責的認知,也是一個問題。開展「無陪護病房」後,護士們將要承擔更多生活護理的工作。隨著高學歷的護理人員比例越來越大,高學歷護士已經很難接受給患者拍背、喂飯、翻身這樣的工作內容。  

對醫院方而言,「無陪護病房」的開展,涉及護理人員配備、經培訓合格的醫療護理員配備、護士與醫療護理員職責範疇區分、醫療護理員服務的品質管控、護理服務價格等問題。 

對於患者方,孟欣認為,不外乎醫院能夠為患者提供什麼樣品質的陪護,才能讓他們放心把家人的全程陪護交給醫院。其次,是收費標準,不至於超出患者的承受能力。 

醫療護理員一職興起 或將助力護士分層使用  

相較于《標準》出臺時的2010年,如今,開展「無陪護」模式的條件發生了很大的變化——醫療護理員一職興起。   針對護理從業人員不足、護工服務市場不規範的問題,醫療護理員、養老護理員的培訓已被提上日程。  

與此同時,國家還出臺了相應的培訓和考核機制,規範行業。2019年,國家衛健委會同相關部門,組織制定了《關於加強醫療護理員培訓和規範管理的通知》和相關細則。

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醫院病房裏的患者  來自:圖蟲創意  

這使得「醫療護理員」首次有了國家層面的標準設立,開始走向職業化和規範化。  

「醫療護理員」的出現,間接體現了護士分層的意義。李全磊介紹,在美國,基礎護理是交給層級、學歷、培訓較低的助理護士群體完成,由他們來執行大量非侵入性照護工作,如翻身、喂飯、測量生命體徵。  

真正的護士,是從RN(註冊護士)開始,負責執行更專業的護理操作、進行完整的護理程式,並與其他專業人員進行多學科合作。   而在中國,很長時間以來,執行以上所有操作的人都叫「護士」,很少實現分層使用。

「若讓本科以上學歷的護士去執行患者翻身、擦背、喂飯、剪指甲等工作,必然會造成人力浪費,護理行業人才吸引力弱的狀況,將繼續惡化。」李全磊説   中國新興的醫療護理員,相當於美國的助理護士。李全磊説,他們的工作技術性、專業性含量相對較低。  

「而在這個群體的另一端,是國內逐漸發展的專科護士、高級實踐護士、開業護士等高級實踐護士角色。」李全磊説,他們具有本科甚至研究生學歷、豐富的臨床經驗、堅實的科研素養,是應對醫療系統人力短缺、彌合科研成果與臨床實踐鴻溝、改善患者照護結局的重要力量。  

不同層級護理人才的壯大、規範、合理使用,才能讓護理專業及其從業人員的地位提升,繼而真正實現良性迴圈。  

爭取醫保和財政支援 試點地區正在「解題」  

從政府層面推行無陪護病房建設,深圳是「先行者」。  

2020年3月,深圳衛健委印發通知,積極探索公立醫院提供無陪護專業服務模式,減輕患者及家屬的身心壓力、經濟負擔。伴隨通知下發,深圳市人民醫院等5家高水準醫院開啟無陪護病房建設工作。 

深圳市衛健委醫政處調研員韓春艷告訴健康界,深圳所推出的無陪護服務模式,是以取消患者自帶陪護為前提,住院患者的生活照料由培訓合格的醫療護理員全程、全方位承擔,護士與醫療護理員密切合作。   這也就意味著,深圳語境裏的「無陪護」,在取消護工陪護、家屬陪護之後,將由比護工更為專業,具備一定資質的醫療護理員承擔。  

「並非將生活護理的工作,全部加給護士。」韓春艷解釋道。  

韓春艷介紹,深圳衛健委依託「南粵家政」醫療護理服務培訓項目,于2018、2019年共培訓2批醫療護理員師資。此外,指導相關行業學會制定《醫療護理員評價規範》,該規範已納入2021年第一批深圳市地方標準計劃項目。  

在上述工作的基礎之上,孟欣認為,「根據我的經驗,現在深圳的醫院,找到相對穩定、保證品質的第三方陪護公司進行合作,已經不是一件難事。」  

「想的話都是問題,做的話才有答案。」孟欣説。然而,她同時表示,深圳的改進,雖然讓「無陪護病房」實施方案更有可行性,但是並非不存在問題。「畢竟還是需要和第三方公司合作,和醫院自己人相比,第三方人員的穩定性、管理難度還是不一樣的。」  

她認為,最終無陪護病房的走向,還是需要更加專業的人,進行更加科學、合理的管理,「而不是一直靠醫院去尋求和第三方公司的合作」。  

孟欣建議,參照長護險,政府為無陪護的醫保支付鬆綁。「如果醫院申請了無陪護醫院,或者無陪護病房,醫保能夠支付一定比例的費用,患者就更容易接受。」同時她希望,主管部門能夠對無陪護品質進行監管。  

深圳市高水準醫院無陪護病房建設工作已初見成效。「近3個月,平均住院患者自帶/自雇陪護率為65.5%,較此項工作開展之前,下降幅度超過20%。」韓春艷介紹。  

針對無陪護病房試點中的相關收費項目缺乏,以及保障機制不足等問題。韓春艷表示,下一步,深圳衛健委將與醫保部門、財政部門協商,爭取醫保政策或財政支援,建立長效運作機制。  

隨著無陪護病房試點工作的推進,患者住院的「陪護之痛」有望得以緩解。  

(安德、江晨、孟欣為化名)  

來源|健康界

采寫|劉文陽(有更多線索,歡迎跟作者反映,劉文陽微信號:liuwenyang0307)

編輯|鄭宇鈞

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