最新!國家醫保局公佈巡視整改進展情況

據中紀委網站消息,2020年10月12日至12月20日,中央第十四巡視組對國家醫療保障局黨組開展了常規巡視。2021年2月4日,中央巡視組向國家醫療保障局黨組反饋了巡視意見。按照巡視工作有關要求,巡視整改進展情況目前已公佈。

┃來源:中央紀委國家監委網站

       據中紀委網站消息,2020年10月12日至12月20日,中央第十四巡視組對國家醫療保障局黨組開展了常規巡視。2021年2月4日,中央巡視組向國家醫療保障局黨組反饋了巡視意見。按照巡視工作有關要求,巡視整改進展情況目前已公佈。

不折不扣抓落實,推動決策部署落地

       一是堅持“以人民健康為中心”,管好用好“看病錢”“救命錢”。

       準確把握新發展階段,貫徹落實新發展理念,加快構建新發展格局,編制《“十四五”全民醫療保障規劃》,已經國務院常務會議審議通過,並正式印發實施。發揮醫療保障在“三醫聯動”中的基礎性作用,會同衛生健康、藥品監管等部門建立藥品集中帶量採購工作機制。協調推進一致性評價工作,將44個注射劑品種納入集中帶量採購。

       會同藥品監管部門按照“四個最嚴”要求,加強中選藥品和冠脈支架品質監管,赴多個省份開展調研,了解中選産品供應情況,聽取醫療機構和企業意見,確保藥品耗材集採中選産品的品質、供應、使用。

      會同衛生健康部門印發《關於加強國家組織藥品耗材集中採購醫保資金結余留用使用管理工作的通知》,對中選産品合理使用、結余留用政策落實等作出安排部署。

       大力推進《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳和貫徹實施,加強醫保基金監管,切實守好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

       二是堅持“盡力而為、量力而行”。

       堅決貫徹黨中央、國務院決策部署,印發《關於鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》,督促指導地方抓好貫徹落實,截至9月中旬,16個省份已印發配套文件。

       研究部署上線運作醫保綜合幫扶政策落實調度監測平臺,重點監測農村低收入人口參保情況和待遇享受情況,截至目前,三重制度綜合保障下,住院實際報銷比例穩定在77%左右。

       取消不可持續過度保障政策,杜絕新增待遇加碼政策,截至9月中旬,15省完成省級層面基本醫保政策規範清理,13省形成地方補充保障措施並轉思路。分階段、分對象、分類別調整脫貧攻堅期保障措施,建立工作進展季度通報機制,瞄準重點關鍵,加強調度督導,穩妥做好地方補充保障措施資金並轉。

       三是堅持“推進疾病治療向健康管理轉變”,發揮醫保促進慢病早診早治作用。印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,改進職工醫保個人賬戶計入辦法,適當拓寬個人賬戶使用範圍,深化門診支付方式改革,增強門診共濟保障功能。

       印發《深化城鄉居民醫保高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案》,建立“兩病”門診用藥保障調度機制和政策落實調度系統,開展“兩病”患者實際用藥情況問卷調查,不斷完善政策措施,優化管理服務,確保“兩病”患者及時享受門診用藥保障待遇。

       出臺《關於開展“兩病”門診用藥保障專項行動示範城市活動的通知》,會同衛生健康部門開展“兩病”專項行動示範城市活動,目前共確立52個示範城市,擬用1至2年時間開展示範活動。

       鼓勵有條件的地區探索將心腦血管等慢性病納入慢病保障範圍,發揮醫保促進慢病早診早治作用,提升健康管理水準。針對常見病慢性病用藥開展集中帶量採購工作,目前,國家組織藥品集採已覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、慢性B型肝炎、高發腫瘤等慢性病和常見病的主流用藥65種,有效降低了群眾看病就醫負擔。

    適應新時代醫保事業發展,加強政策供給和體制機制建設

1.加強政策法規體系建設。

       一是積極推進醫療保障立法工作,構建以《醫療保障法》為統領,以若干行政法規和部門規章為支撐,與改革發展要求相適應、系統完善的醫療保障法律體系。目前,《醫療保障法》已列入全國人大常委會2021年度立法工作計劃,並已形成《醫療保障法(草案)》初稿。

       二是印發《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》,出臺《醫療保障行政處罰程式暫行規定》《規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》,《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》已納入國家醫保局2022-2023年部門規章立法計劃。

       三是制定《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》,中央深改委已經審議通過,正在提請國務院印發。四是出臺《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,指導地方抓好落實的同時,細化制定本省(自治區、直轄市)“兩定”管理細則,優化定點申請、專業評估、協商談判程式。

2.促進多層次醫療保障體系功能發揮。

        一是印發《關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,繼續提高居民醫保籌資標準,2021年居民醫保每人平均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低於580元。

       二是開展夯實醫療保障體系托底保障功能、優化三重醫療保障制度綜合保障機制、大病保險運作現狀及籌資預測研究,推進統一規範的醫療救助制度建設,合理確定救助水準,夯實托底保障功能。

       三是建立醫保規範支援商業醫療保險發展課題聯繫點,起草工作方案,健全監測評估指標體系,跟蹤了解評估工作進展,總結推廣先進經驗。研究制定《國家醫療保障局辦公室關於開展參保人員個人資訊授權查詢和使用試點工作的通知》,在保障參保人員資訊安全的前提下,加強對個人資訊合理運用的規範和引導,支援商保理賠核保等社會應用。

       四是協同配合銀保監會發揮商業保險在健康保障領域的作用,建立定期溝通協調機制,開展規範網路互助監管研究,滿足人民群眾多層次保障需求。同時,協同配合全國總工會開展職工互助保障活動,支援補充功能有序發展。

       五是協同配合人力資源社會保障部印發《關於維護新就業形態勞動者勞動保障權益的指導意見》,明確各地要放開靈活就業人員在就業地參加基本醫療保險的戶籍限制。適應人口流動需要,研究制定《基本醫療保險關係轉移接續暫行辦法》,推動基本醫保關係轉移接續“跨省通辦”。規範基本醫保參保變更和城鄉居民參保登記“跨省通辦”路徑,明確重復參保清理流程和處理原則,為參保群眾提供高效優質便捷的參保服務。立足現有制度框架,創新服務方式,簡化工作流程,研究制定《基本醫療保險參保管理經辦規程》,完善靈活就業人員參保繳費方式,優化參保繳費服務。

        六是建立健全與公安、民政、衛生健康等部門的數據共用機制,加強部門數據比對,做實參保基礎數據。

3.提升經辦管理服務品質效率。

       一是開展全國經辦機構摸底調查,全面了解歸口管理、機構性質、管理形式、人員編制等,為推動構建全國統一的醫療保障經辦管理體系提供基本支撐。

       二是印發《全國醫療保障經辦政務服務事項操作規範》,落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》,指導各地發佈省級清單及辦事指南。印發《“十四五”醫療保障服務示範工程實施方案》,大力推動服務下沉,推進醫保經辦服務標準化規範化,提高醫保公共服務水準。

       三是持續推進醫療保障系統行風建設,出臺並落實《關於優化醫保領域便民服務的意見》,印發《關於開展2021年度全國醫療保障系統行風建設專項評價工作的通知》,進一步完善行風建設專項評價內容,制定細化實化具體化評價標準。研究制定《關於“十四五”時期全國醫療保障系統加強行風建設的通知》,著力解決老百姓在醫療保障服務方面反映強烈的煩心事、操心事、揪心事。

       四是統一“跨省通辦”政務服務事項等規則和標準,支援重點區域進一步拓展“跨省通辦”政務服務的範圍和深度,為參保人提供更加便捷統一、高效可及的轉移接續服務。

       五是會同財政部印發《關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》,紮實推進跨省就醫異地結算。

       印發《關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》,啟動門診慢特病費用跨省直接結算試點,進一步擴大結算範圍。目前,全國住院費用跨省直接結算所有統籌地區已全面推開,跨省異地就醫直接結算系統運作穩定,結算人次、結算醫療費用、基金支付金額穩步增長。

       門診費用跨省直接結算試點工作穩妥推進,截至8月底,所有省份和新疆生産建設兵團395個統籌地區開通普通門診費用跨省直接結算服務,累計結算808.01萬人次,涉及醫療費用20.20億元,基金支付11.22億元;29個省372個統籌地區開通國家統一的線上備案渠道,累計成功辦理備案43.75萬人次。

4.強化藥品價格管理和監測預警。

       一是在《國家短缺藥品清單》《國家臨床必需易短缺藥品重點監測清單》基礎上,建立藥品價格和供應異常變動監測制度,重點監測國家短缺藥品清單和國家臨床必需易短缺藥品清單,相關監測結果送國家短缺藥品供應保障會商聯動機制辦公室。

       二是依據監測、信訪渠道掌握的線索和相關執法部門行政處罰認定的案件事實,對相關藥品價格虛高等問題開展調查,指導地方通過函詢約談等措施加強日常管理。

       三是多次與市場監管部門溝通建立監管協同機制相關工作,共用監測、監管和執法成果,強化監管合力。

5.加大政策解讀力度。

       一是開展完善基本醫療保險參保籌資調整政策、建立基本醫療保險基準費率政策研究。梳理分析2015年以來居民醫保籌資水準、籌資結構等變化情況,分析存在問題,研究完善居民醫保籌資機制。

       二是積極探索罕見病費用保障機制,在40余種罕見病治療藥物已納入醫保藥品目錄的基礎上,繼續將符合條件的罕見病治療藥品按規定納入醫保支付範圍,切實提升罕見病保障水準。

       三是會同有關部門印發《關於做好2021年社會保險費徵收工作的通知》,進一步優化參保繳費服務。開展參保繳費系列宣傳,在局官方網站、微信公眾號上及時動態更新醫保政策文件和解讀,發佈湖北、四川、吉林等地經驗做法案例,在《中國醫療保險》雜誌上發表專家文章,引導群眾參保。

       四是加大醫保政策宣傳解讀力度,協調新華社等重要權威媒體報道藥品和冠脈支架集採落地、跨省異地就醫門診直接結算政策試運作、新冠病毒疫苗及接種費用保障等情況,在北京市400個地鐵站點投放2000張醫保政策宣傳海報,播放醫保目錄調整、打擊欺詐騙保、藥品醫用耗材集中招採等動畫視頻,提升醫保政策知曉度。

       五是召開“暢議談判藥品落地”研討會,組織20余家權威媒體跟進報道,化解群眾對創新藥進醫院難的誤解和疑慮。同時,對群眾反映的意見建議,及時處理反饋。

深化醫療保障制度改革,切實緩解群眾“看病貴”問題

1、發揮醫保戰略性購買作用推進“三醫”聯動。

       一是以國務院辦公廳名義印發《關於推動藥品集中帶量採購工作常態化制度化開展的意見》,召開部分省市醫藥集中採購工作座談會,對常態化制度化推進藥品集中帶量採購進行部署,支援公立醫療機構收入結構優化,促進公立醫療機構公益性。

       二是充分發揮醫保政策在撬動醫療服務資源利用方面的杠桿作用,會同衛生健康部門出臺《關於加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設監測工作的通知》,開展縣域醫共體建設情況、經驗及存在問題調研,研究縣域醫共體醫保支付的相關政策。

       三是配合中醫藥管理部門,研究醫保支援促進中醫藥發展的有關政策,支援中醫傳承創新發展。

2.優化醫保藥品目錄管理。

       一是加強調研督導,重點加大對未按進度完成任務省份的督查檢查力度,推動目錄統一,通過現場督導、逐省調度等方式,督促各省份加快進度,按期完成任務。

       二是落實醫保目錄動態調整機制,適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步,做好2021年醫保藥品目錄調整有關工作,進一步優化目錄結構,讓更多臨床急需、療效確切的好藥進入醫保,進一步緩解和減輕人民群眾用藥難和用藥貴問題。

       三是召開新版醫保藥品目錄落地視頻調度會,督促31個省區市和新疆生産建設兵團醫保局做好挂網、資訊系統調試等工作,推動新準入目錄的談判藥品落地。

       四是印發《關於建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》和《關於適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》,明確藥店遴選、規範使用、支付政策、經辦管理等方面的要求,推動各地通過“雙通道”提升談判藥品的供應保障水準。

       五是定期組織企業上報談判藥品配備資訊,並同步在國家醫保公共服務平臺(APP)更新配備資訊。截至8月底,2020年新準入的95個藥品在全國12.6萬家定點醫藥機構配備。

3.大力推進醫保支付方式改革。

       一是印發《關於做好2021年醫保支付方式改革試點工作的通知》,召開醫保支付方式改革試點推進視頻會,組織對全國30個DRG和71個DIP國家試點城市開展支付方式改革試點交叉調研評估工作,明確DRG、DIP試點工作目標和重點內容,指導試點城市分批進入實際付費並持續開展監測評估工作。

       二是研究起草醫療保障支付管理暫行辦法,發揮醫保支付方式改革“牛鼻子”作用,引導醫療機構主動控製成本,優先選擇使用質優價廉的藥品、耗材和技術。

       三是開展全國門診支付方式情況摸底工作,開展多省市集中調研,研究開展門診支付方式改革的相關政策,加快推動不同地區間醫保支付方式逐步規範、趨向統一,提高改革的整體性、協同性。

       四是完善定點醫療機構協議管理,印發《關於積極推進“網際網路+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》,明確“網際網路+”醫療服務協議管理要求。

4.持續開展藥品醫用耗材集中帶量採購工作。

       一是積極推進國家組織藥品集中帶量採購工作,全面梳理集採平臺品種,抓住用量大的品種進行系統梳理,分類提出集採對策。第四批集採已于2月份産生中選結果,5月份落地實施,覆蓋45個品種;第五批藥品集採已于6月産生中選結果,覆蓋61個品種,10月份落地實施。

      二是印發《關於開展國家組織高值醫用耗材集中帶量採購和使用的指導意見》,為開展國家組織高值醫用耗材集採提供總體規範和要求。加大擴面推進力度,有序推進第二批國家組織高值醫用耗材(人工關節)集中帶量採購工作,已于9月産生中選結果,髖關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右,膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右,平均降價82%,預計每年可節約費用160億元。

       三是堅持招採合一、量價掛鉤,明確採購量,以量換價、確保使用,暢通採購、使用、結算等環節,壓減藥價水分,推動藥品回扣等頑疾的治理。

       四是加強對地方集中帶量採購工作的指導,召開部分省份醫藥集中採購工作座談會。截至8月底,地方共自行開展27批藥品和40批醫用耗材省級集採,涉及332個藥品和30類醫用耗材,冠脈球囊和人工晶體均已在31個省份開展集採,實現全覆蓋。

       五是研究起草《關於做好國家組織藥品集中帶量採購協議期滿後接續工作的通知》,進一步明確國家組織藥品集中帶量採購到期後,地方要著眼于穩定市場預期、穩定價格水準、穩定臨床用藥,對集採品種進行帶量採購,明確採購量,鞏固改革成果,持續壓低虛高藥價。

       六是以省為單位全面建立醫藥價格和招採信用評價制度,組織企業提交信用承諾,公示失信事項目錄清單。

       七是向各地通報四批法院判決的醫藥商業賄賂案件資訊,各地依據通報的醫藥商業賄賂案件資訊,持續開展信用評級並採取約束措施。目前案源涉及的省份已全部産生信用評級結果,並已對失信企業採取提醒告誡、暫停挂網等約束措施,達到一定社會效果。

5.深化醫療服務價格改革。

        一是出臺《深化醫療服務價格改革試點方案》,遴選試點城市,細化實施方案,嚴密部署安排,穩妥有序推進;對非試點地區,指導各地按照現行政策和工作安排實行醫療服務價格動態調整。

        二是在重點領域優先推動醫療服務價格調整。配合冠脈支架集中帶量採購,指導外地患者佔比大、現行價格低於全國中位價格的省份,配套調整冠脈手術價格,目前冠脈支架3項手術費用已調至8300元左右;配合第二批國家組織高值醫用耗材(人工關節)集中帶量採購工作,研究“人工關節置換”手術價格調整的技術性指南。

        三是梳理地方診療項目支付政策,按照《國務院辦公廳關於加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》有關要求,將符合條件的中醫醫療服務項目按程式納入基本醫療保險支付範圍。

        四是會同中醫藥管理部門研究擬定優先給予價格支援的臨床優勢突出中醫項目清單,積極支援推動中醫發展。

加強醫保基金監管,促進醫保基金長期安全可持續運作

1.健全基金監管長效機制。

       一是嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,印發《規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量權的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例釋義》,確定每年4月為醫保基金監管集中宣傳月。印發2021年基金監管集中宣傳月活動通知,組織各地採取線上線下相結合的方式,以“宣傳貫徹條例加強基金監管”為主題,開展條例宣傳解讀活動。

       二是紮實推動《國家醫療保障局關於醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》落地落實,督導各地結合實際制定本地區問題線索移送工作機制,結合基金監管宣傳月和條例培訓,同步開展宣傳解讀。

       三是進一步完善行政執法與刑事司法有效銜接機制,加強醫療保障行政部門與公安機關的協作配合,有效打擊醫療保障領域欺詐騙保行為。起草《國家醫保局公安部關於加強打擊詐騙醫保基金案件行刑銜接工作的通知》,明確移送範圍,規範移送程式,進一步健全欺詐騙保案件移送機制。

四是開展垂直管理下基金監管行政監管體系建設推進策略研究,組織全國基金監管體系建設現狀調查,積極推動各地結合機構改革加強基金監管專職機構建設,健全基金監管執法體系,構建“橫到邊、縱到底”的全覆蓋監管體系。

2.強化基金監管實效。

       一是以醫保轉移支付績效評價為重點,推進醫保基金績效評價,組織各省開展2020年醫保轉移支付補助資金績效自評並委託第三方進行實地復評,形成績效評價報告,結合評價結果搜尋問題、分析不足,提升基金運作績效。

       二是推進全國統一的醫保資訊平臺建設,國家平臺基本按時建成,目前已在25個省份和新疆生産建設兵團、162個地級市上線應用,總體運作平穩。依託全國統一的技術體系和架構推進地方醫保資訊平臺建設,推進醫療保障15項業務編碼落地使用。

       三是組織開展全國醫保智慧監控示範點總結評估,對32個地區2年示範建設工作情況進行全面總結。研究起草醫療保障智慧監管知識庫、規則庫管理辦法,推動形成以大數據為依託,權威、統一、精準、高效的全國醫保智慧監控體系。

       四是研究制定《醫療保障稽核管理暫行辦法》《醫療保障經辦機構內控管理規程》,落實經辦機構費用監控、稽查審核責任,推進日常監管全覆蓋和監督檢查制度落實,防止基金“跑冒滴漏”。

3.保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

       一是組織開展全國基金監管存量問題“清零行動”,建立存量問題臺賬,逐一明確完成時限和具體責任人。截至6月底,“清零行動”已按期完成。

       二是暢通舉報投訴獎勵渠道並持續收集舉報投訴線索,定期篩選整理後移交地方核實辦理,並對地方辦理進度進行跟蹤督導。研究起草《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》,進一步規範舉報線索處理流程。定期收集各地基金監管典型案例,在國家醫保局曝光臺公開曝光。

       三是召開醫保基金監管專題視頻部署會,傳達貫徹中央領導同志批示精神,深刻反思國務院大督查發現的河北成安騙保案件教訓,分析研判當前基金監管工作形勢,部署推進專項整治、全覆蓋監督檢查等重點工作。

       四是持續推進綜合監管,會同公安、衛生健康部門聯合印發《關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》,重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為,在全國範圍內組織開展聯合專項整治行動。

4.破解隱形過度診療難題。

       一是以國務院辦公廳名義印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,進一步完善職工醫保門診保障政策。

       二是召開全國待遇保障會,對貫徹落實《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》作出部署安排。印發《貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案(2021—2023年)》,督促地方貫徹落實。委託國務院發展研究中心開展政策研究,目前已形成國內典型地區基本醫療保障制度及國外醫保待遇清單情況綜述等階段性研究成果。

       三是加大飛行檢查力度,梳理總結飛行檢查規範操作流程,完善執法程式、問題認定及違法違規金額的定量等工作。2021年,繼續聯合國家衛生健康委、國家中醫藥局開展飛行檢查,預計年底前完成國家局飛行檢查對各省區市和新疆生産建設兵團的全覆蓋,對違法違規行為形成強力震懾。

5.推動基本醫保市級統籌。

       一是跟蹤梳理做實基本醫保市地級統籌情況,對各地市做實基本醫保市地級統籌的現狀及問題進行問卷調查,全面調度各地市相關工作情況,進一步指導仍以區縣級統籌較多的省份抓緊推動提高統籌層次。

       二是加強醫保基金運作監測分析、風險預測預警,增強醫保基金抗風險能力。

       三是啟動區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作,加快推進多元複合支付方式改革,引導醫療機構規範行為控製成本,提高醫保基金使用效率。

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