余鈴 | 非特異性下腰痛:北美脊柱協會(NASS)循證醫學指南解讀

指南建議在評估急性腰痛進展為慢性腰痛風險時,應該納入工作場所、社會心理和腰痛嚴重程度 3 個因素,推薦等級 A 級。

施玉博,郭衛春,余鈴

武漢大學人民醫院脊柱外科(武漢  430060)

通信作者:余鈴,Email:scaling@whu.edu.cn

關鍵詞:非特異性下腰痛;診斷;治療;指南

引用本文:施玉博,郭衛春,余鈴,等. 非特異性下腰痛:北美脊柱協會(NASS)循證醫學指南解讀. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(10): 1336-1340. doi: 10.7507/1002-1892.202103131

 摘 要

下腰痛是一種臨床常見疾病。2020 年北美脊柱協會(NASS)制定了非特異性下腰痛的循證醫學指南,該指南主要圍繞非特異性下腰痛的診斷、影像學檢查、保守治療、介入治療和外科治療五個方面進行論述。本文在充分研讀指南基礎上,對非特異性下腰痛診治展開論述,以供臨床參考。

正 文

下腰痛是指從第 12 肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛,有時可延伸至大腿(膝蓋以上)。與頭痛、胸痛一樣,下腰痛只是一種症狀而不是一種疾病[1]。根據病因不同,下腰痛可分為特異性下腰痛以及非特異性下腰痛。特異性下腰痛是指與感染、創傷、損傷或結構畸形有關的腰痛,病因和腰痛之間有潛在因果關係;非特異性下腰痛是指無具體原因或結構因素解釋的疼痛[2]。其中以非特異性下腰痛最常見,約佔下腰痛的 90%,已成為導致中老年人活動受限的常見病因,嚴重威脅患者身心健康和生活品質。根據病程長短,下腰痛可分為急性(6 周內)、亞急性(6~12 周)和慢性(12周以上)[3]。

目前,對於非特異性下腰痛的診斷和治療尚存在爭議,如腰痛症狀出現後是否需要檢查、選用何  種檢查以及治療方式等。2020 年,北美脊柱協會(NASS)制定了非特異性下腰痛的循證醫學指南。該指南以循證醫學為基礎,解決了圍繞非特異性下腰痛診斷與治療的關鍵問題[4]。指南納入標準:① 18 歲及以上患者;② 疼痛來源於軀體牽涉痛或非根性痛(膝蓋以上)。排除標準:① 18 歲以下患者;② 特異性下腰痛(腫瘤、感染、代謝性疾病、類風濕性關節炎、骨折);③ 脊柱畸形(脊柱滑脫、峽部裂或脊柱側彎);④ 膝蓋以下部位疼痛;⑤ 脊髓外疾病(例如血管、泌尿生殖系統疾病);⑥ 有腰椎手術史;⑦ 存在根性症狀;⑧ 腰痛伴 2 個或以上其他部位疼痛;⑨ 妊娠。根據上述選擇標準,該指南僅適用於成人單純下腰痛或伴牽涉痛患者,並不適用於存在根性痛患者。

本文在充分研讀 NASS 循證醫學指南的基礎上,對非特異性下腰痛診治展開論述,以供臨床醫生參考。為方便論述,下文中所指下腰痛均為非特異性下腰痛。指南採用標準化證據推薦等級區分法(表 1),診療流程見圖 1。

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圖 1     下腰痛診療流程

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診 斷

指南建議在評估急性腰痛進展為慢性腰痛風險時,應該納入工作場所、社會心理和腰痛嚴重程度 3 個因素,推薦等級 A 級。Matsudaria 等[5]通過前瞻性研究發現,工作中的人際壓力、工作滿意度和抑鬱程度等因素與輕度腰痛轉化為持續性腰痛顯著相關。Shaw 等[6] 及 Coste 等[7]通過研究心理因素對亞急性腰痛轉化為慢性腰痛的影響,發現診斷為重度抑鬱症、廣泛性焦慮、創傷後應激障礙或尼古丁依賴的男性患者進展為慢性腰痛的可能性更大。Coste 等[7]採用疼痛視覺模擬評分(VAS)和Roland-Morris 功能障礙問卷表(RMOD)量化腰痛程度,進而研究腰痛程度與急、慢性下腰痛轉化之間的關係,發現腰痛程度是急性下腰痛轉化為慢性下腰痛的重要決定因素。既往研究認為,脊柱機械負荷增加會加速椎間盤退變,兩者相互作用會導致下腰痛症狀的出現[8]。儘管如此,指南指出脊柱機械性負荷並不能作為急性下腰痛轉化為慢性下腰痛的預測因素,研究證據等級為Ⅰ級。除此之外,目前沒有足夠證據支援或反對將吸煙、肥胖以及睡眠品質作為急、慢性下腰痛轉化的預測因素。

2

影像學檢查

指南指出在沒有“危險信號”(主要分為病史和體格檢查兩方面,前者包括不明原因的體品質降低、靜脈用藥史、膀胱或直腸功能喪失;後者包括肛門括約肌或下肢肌力下降、發熱、神經系統進行性加重 1 個月或以上)的情況下,沒有足夠證據支援或反對行影像學檢查(X 線片、CT 和 MRI),推薦等級 I 級。Kerry 等[9]通過一項納入 659 例患者的RCT 發現,腰痛症狀出現後立即接受 X 線片檢查與未接受 X 線片檢查患者相比,在生理功能、疼痛和殘疾方面沒有明顯差異。同樣,目前也沒有足夠證據支援或反對 MRI 是下腰痛患者最佳檢查方式,推薦等級 I 級。Lakadamyali 等[10]及 Carragee 等[11]通過兩個階段的回顧性研究發現,下腰痛患者與無疼痛患者的椎間盤突出、皮下水腫和肌肉水腫發生率相似,且發病率均隨疼痛時間延長而增加。

除此之外,目前尚無足夠證據支援或反對影像學檢查結果與下腰痛之間的相關性,推薦等級為 I級。Carragee 等[11]進行了一項為期 5 年的前瞻性研究,探討新發下腰痛與 MRI 檢查結果之間的關係,發現新發下腰痛患者在疼痛症狀出現後 12 周內發生的 MRI 變化並不能代表任何新的結構變化,該結論的得出主要是基於許多新的結構變化可能與逐漸增長的年齡有關。因此,在新發下腰痛患者中,MRI 檢查到新的結構性疾病可能性較小,可能只是反映現有的結構性疾病。但 Wiikeri 等[12]研究發現腰椎間盤退變與下腰痛和坐骨神經痛間存在較弱相關性。鋻於影像學檢查結果與下腰痛之間的相關性尚不清楚,指南指出目前沒有足夠證據確定影像學檢查有助於指導臨床醫生的治療決策。

3

保 守 治 療

3.1    口服藥物

指南提及的口服藥物主要有抗抑鬱藥、類固醇類藥物、阿片類藥物、維生素 D、非選擇性和選擇性非甾體類抗炎藥物。指南明確指出不建議使用抗抑鬱藥物治療下腰痛,推薦等級 A 級。另外,指南指出口服或靜脈注射類固醇類藥物治療下腰痛無效,推薦等級 B 級。對於阿片類藥物,指南建議應該謹慎限制該藥物的使用,並將藥物治療療程限制在較短時間內,但指南未明確具體使用時間,推薦等級 B 級。除此之外,指南建議採用非選擇性非甾體類抗炎藥物治療下腰痛,推薦等級 B 級。然而,目前沒有足夠證據支援或反對採用選擇性非甾體類抗炎藥物或維生素 D 治療下腰痛,推薦等級I 級。

3.2    外用軟膏和貼劑

關於外用軟膏和貼劑,指南指出短期(3 個月或以下)使用辣椒素軟膏治療下腰痛有效,推薦等級 A 級。Frerick 等[13]進行了一項雙盲、隨機、對照的多中心研究,以評估辣椒素軟膏治療下腰痛的療效和耐受性,發現該藥物對下腰痛持續 3 個月以上的患者有短期益處。然而,目前尚無足夠證據支援或反對使用利多卡因貼片治療下腰痛。

3.3    物理康復治療

3.3.1    患者教育和自我指導訓練計劃 指南明確指出,通過對慢性下腰痛患者進行 6~12 個月隨訪後發現,與普通醫療護理相比,專業腰背部訓練計劃可以顯著改善患者疼痛和功能,推薦等級 A 級。但是,目前沒有足夠證據表明以家庭為基礎的訓練計劃可以提供額外益處,推薦等級 I 級。

3.3.2    物理治療 物理治療主要有熱敷、超聲治療、經皮神經電刺激治療(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、鐳射治療和牽引治療。

指南建議熱敷治療急性下腰痛能使疼痛得到短期改善,推薦等級 B 級。Kettenmann 等[14]通過一項 RCT 研究熱敷對下腰痛的療效,發現與單獨使用非甾體類抗炎藥物相比,非甾體類抗炎藥物聯合熱敷能夠明顯緩解疼痛程度。

關於超聲治療下腰痛的效果,指南指出其不能改善慢性下腰痛患者功能,推薦等級 B 級。另外,目前也沒有足夠證據表明超聲治療可以立即緩解慢性下腰痛患者的疼痛症狀,推薦等級 I 級。

目前為止,有相互矛盾的證據表明 TENS 可以在短、中期改善疼痛和功能,推薦等級 I 級。在一項納入 50 例下腰痛患者的隨機雙盲交叉研究中, Marchand 等[15]認為 TENS 可顯著減輕疼痛,改善功能。但 Deyo 等[16]通過比較運動療法和 TENS 的治療效果,發現 TENS 不能為單獨運動療法提供額外益處,表明其不能改善慢性下腰痛患者疼痛程度。

指南明確指出,與對照組相比,鐳射治療不能為慢性下腰痛患者提供短期或中期益處,推薦等級A 級。此外,與單純運動療法相比,無論是高劑量還是低劑量鐳射治療在短期內均無益處,推薦等級B 級。儘管如此,指南卻指出鐳射治療聯合運動療法比單純鐳射治療或運動療法更能緩解短期疼痛,推薦等級 B 級。

對亞急性或慢性下腰痛患者,牽引並不能顯著改善疼痛和功能,推薦等級 A 級。Borman 等[17]通過在標準物理治療基礎上加用牽引治療,以研究牽引治療對下腰痛的療效,發現牽引治療並不能提供額外益處。

3.3.3    針灸治療 對下腰痛患者,有相互矛盾的證據表明,與假針灸組相比,針灸能夠改善疼痛和功能,推薦等級 I 級。然而,對於慢性下腰痛患者,與常規治療相比,在常規治療基礎上加用針灸治療,能夠在短期內改善疼痛和功能,推薦等級 A級。值得注意的是,目前沒有足夠證據表明針灸技術是一項比較有效的治療方式,推薦等級 I 級。陳麗霞等[18]採用頰針治療慢性下腰痛,結果顯示患者VAS 評分顯著下降,日本骨科協會(JOA)評分明顯增加,與治療前比較差異均有統計學意義,但對於針灸長期療效有待進一步研究。

3.3.4    支具治療 支具主要有腰骶支具和骶髂支具兩種。有相互矛盾的證據表明,支具治療可以改善亞急性下腰痛患者的疼痛和功能。在一項納入 197例下腰痛患者的多中心 RCT 中,Calmels 等[19]發現支具治療可以緩解疼痛,改善功能,減少藥物使用量。但 Oleske 等[20]通過比較支具治療聯合教育治療與單獨教育治療下腰痛患者的療效差異,發現儘管聯合治療能夠降低下腰痛復發的可能性,但支具治療不能減輕疼痛。

3.3.5    瑜伽和有氧運動 對於輕度慢性下腰痛患者,瑜伽比常規治療在改善疼痛和功能方面能獲得更好的中期療效。值得説明的是,低基線疼痛/功能障礙可能會導致該治療效果不顯著,推薦等級 B 級。在短期隨訪中,有氧運動能夠改善非特異性下腰痛患者的疼痛、殘疾和心理問題,推薦等級 A 級。然而,在長期隨訪中,目前沒有足夠證據表明有氧運動能改善非特異性下腰痛患者上述問題,推薦等級 I 級。羅明輝[21]發現普拉提運動可顯著降低下腰痛患者的疼痛程度,改善腰椎功能,進一步説明有氧運動值得在臨床和運動康復訓練中應用。

除此之外,對於下腰痛患者在接受治療時是採取臥床休息還是積極運動,指南也給出相關建議。對於急性腰痛患者,隨著時間推移,在疼痛範圍內運動比不運動或臥床休息能更好地改善預後,推薦等級 B 級。對此,指南工作組聲明在缺乏可靠證據情況下,對於非特異性下腰痛患者,保持活動狀態是首選,可能比臥床休息有更好的短期效果。

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介 入 治 療

4.1    硬膜外類固醇注射

硬膜外類固醇注射主要有兩種方式:尾段硬膜外注射和椎板間硬膜外注射。目前,沒有足夠證據支援或反對使用尾段硬膜外類固醇注射治療下腰痛,推薦等級 I 級。同樣,也沒有足夠證據支援或反對使用椎板間硬膜外類固醇注射治療下腰痛。 

4.2    腰椎小關節內注射

指南指出,對於診斷性關節注射術有效的下腰痛患者,在接受關節內注射類固醇藥物 6 個月後疼痛並未出現顯著緩解,推薦等級 B 級。此外,對於慢性下腰痛或經體格檢查提示下腰痛來源為小關節的患者,目前沒有證據支援或反對採用關節內類固醇注射,推薦等級 I 級。但對於下腰痛來源可能為骶髂關節的患者,可考慮關節內類固醇注射,推薦等級 C 級。

4.3    神經消融

目前,沒有足夠證據支援或反對採用冷凍神經消融治療小關節源性下腰痛,推薦等級 I 級。因此,在基於脊神經內側支冷凍消融的結果上,也沒有足夠證據支援或反對採用關節囊阻滯和內側支阻滯診斷小關節源性下腰痛。儘管冷凍消融術的治療效果尚不清楚,但熱射頻消融術被認為是治療小關節源性下腰痛的一種有效方法,當採用更嚴格的診斷標準(例如診斷性關節注射術)時,該手術治療效果會更可靠,推薦等級 B 級。Civelek 等[22]比較了關節內類固醇注射和熱射頻消融術治療小關節源性下腰痛的效果,發現在術後 6 個月和 1 年時,後者治療效果明顯優於前者。

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外 科 治 療

目前,沒有文獻系統地研究手術治療和保守治療在緩解疼痛和改善功能方面的區別。外科治療方式主要包括後路/經椎間孔椎間融合術和前路椎間融合術[23]。然而,沒有足夠證據推薦或反對某一種融合手術治療下腰痛,推薦等級 I 級。此外,沒有足夠證據表明腰椎融合的影像學結果與更好的臨床結果相關,推薦等級 I 級。需要説明的是,對於單純下腰痛患者,目前仍以保守治療為主,手術治療效果尚缺乏足夠研究結果支援,因此還需進行大量臨床試驗。

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研 究 方 向

雖然 NASS 的循證醫學指南對下腰痛診斷治療進行了詳細闡述,但目前仍有不足,需進一步研究,具體如下:

① 診斷:建議設立亞組以分析有無腿痛對下腰痛診斷的影響;進一步研究工作場所、社會心理和腰痛嚴重程度 3 個預後因素對急、慢性下腰痛轉化的影響,以及針對上述預後因素的干預措施對急性下腰痛轉化為慢性下腰痛的影響。

② 影像學檢查:建議在無“危險信號”情況下,評估影像學檢查對急性或慢性下腰痛患者的應用價值;建議研究影像學檢查在下腰痛治療決策中的作用。

③ 保守治療:建議通過開展研究,以確定對特定阿片類藥物有反應且依賴風險最小的特定患病人群;建議通過 RCT 並進行長期隨訪,觀察TENS 與運動/物理療法相比的益處。

④ 介入治療:建議開展隨機對照試驗,研究內側支阻滯術對診斷小關節源性下腰痛的效果;建議通過使用不同局麻藥物評估內側支阻滯術的效率。

⑤ 外科治療:建議通過 RCT 評估保守治療和手術治療的區別;建議對單純下腰痛患者行各種融合技術的大型多中心 RCT,以評估其治療效果。

綜上述,鋻於手術治療缺乏循證醫學證據,本文將指南重點放在保守治療方面。但對於脊柱手法治療、針灸等治療方案的價值也應予以重視,因此建議在前期研究基礎上,繼續開展前瞻性、多中心、大樣本 RCT 以評價其療效,為今後的治療提供高等級證據支援。

參考文獻:

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