“三明醫改”為什麼勝出?

2012年來,“三明醫改”經歷“毀譽參半到漸入佳境”、“星星之火到可以燎原”、“百花齊放到傲視群雄”,是什麼緣由讓“三明醫改”勝出?

      2012年以來,“三明醫改”經歷“毀譽參半到漸入佳境”、“星星之火到可以燎原”、“百花齊放到傲視群雄”,是什麼緣由讓“三明醫改”歷經十年不衰,在眾多醫改模式中脫穎而出?

      一、新一輪醫改眾多模式

      2009年,針對上一輪市場化醫改弊端,新一輪醫改堅持政府主導、堅持公立醫院公益性、堅持“保基本、強基層、建機制”,自上而下佈局,自下而上推進。各地加大政府投入,持續“固基強縣育高”,提升醫療服務能力;逐年提高籌資標準,保障醫保報銷水準;推進醫療資訊化,改進醫療服務可及性。在國家大政方針指導下,各地積極探索實踐模式。典型的有:

      1、收支兩條線模式。某省推進鄉鎮衛生院收支兩條線,全縣統一會計核算,以豐補歉,減輕政府投入壓力。鞭打快牛導致該省鄉鎮衛生院活力下降,醫生和患者均不滿意。這一模式初期效果尚好,很快日漸式微。

       2、免費醫療模式。某縣當年城鄉居民醫保籌資標準高於全國,推出免費醫療服務。隨著城鄉居民醫療需求釋放,住院率攀升,醫保基金支付壓力陡增。而此時煤價下跌導致政府財力下滑,雙重壓力下這一模式戛然而止。

       3、醫保包乾模式。某市醫保基金持續吃緊,為防範醫保基金“穿底”,該市採取醫保基金按上年支付總額比例分配、超額不補的總額包乾模式,控制基金總體支付規模。導致各醫院年底拒收患者,這一模式引發患者強烈反彈,醫保調整控費方式。

       4、藥品集採模式。各省“陽光采購”模式集中採購公立醫院藥品耗材。由於目錄寬、品規多、易自採、改劑型成新藥、獨家品種不配合等,導致年年招標降價,年年採購新高。集採降價作用減弱。

       5、三明醫改模式。2011年,三明醫保基金超支8000多萬元,預計2012年超支過億,倒逼控費改革。包含“剷除神藥,禁止醫院採購;整治回扣,兩百餘名醫生過堂;二次議價,省採價不降不採;耗材招標,學寧波議價模式”;在總院制基礎上實行總額預付。控費結余部分為醫務人員提升待遇。

       二、三明醫改主要做法與緣由

       縱觀三明醫改初期做法,因醫保基金連年超支倒逼控費改革,結余部分返利醫院提升醫務人員待遇。“騰籠換鳥”的核心就是一個“錢”字,正應了一句老話,“錢不是萬能的,但沒錢卻是萬萬不能的”。

       1、為降低醫藥費用支出,擠壓藥價虛高水分。通過限定目錄、剷除神藥、整治回扣、二次議價、耗材招標等“騰籠”手段,藥佔比從高於50%降低至不足30%。以2011年三明市22家縣級以上公立醫院總收入16.9億元測算,可節約藥品耗材成本3億多元,“騰籠”效果顯著。

       此舉與各醫院醫保基金總額包乾制相比,主動作為而不是以鄰為壑;與單一集採虛降相比,以目錄控制、議價比價等綜合手段實質降價,從源頭控費降低醫保基金支出。

       2、為降低醫院運營負擔,整合各類縣級醫院。傳統的縣級醫院包含二級綜合醫院、婦幼保健院、中醫院等。在人口持續外流,人數不足10萬的山區縣,如何“養得活”這些醫院?從個別縣試點到全市推廣,三明市出臺縣域總醫院制,減少後勤管理人員,降低醫療設備和基建投資壓力,醫院生存能力提升。後續覆蓋鄉鎮,成為今天大家看到的縣域一體化緊密型醫共體。

       因地制宜舉措,讓診療服務相對集中,醫生有病可看,診療服務可産生結余,為提升醫務人員待遇夯實基礎,為縣域總額包乾打下基礎,也有利於縣域分級診療。

       3、為返利醫院保運營,調整醫保支付制度。醫保基金節余後,在擴大單病種付費基礎上,根據測算,提高診療服務費標準,降低檢查檢驗費用標準,出臺藥事服務費,將結余的部分醫保資金返回醫院。醫院根據支付杠桿相應調整和優化診療路徑,趨向圍繞診療核心提供服務,擯棄非必要輔助項目和減少檢查檢驗項目。

       此舉引導醫生優化診療習慣,讓醫院提高醫務性收入,為隨後提高醫務人員待遇打下基礎,“換鳥”才有空間。

       4、為穩定醫務人員隊伍,以年薪制提高待遇。出臺醫師年薪制,隨後擴展到技師、藥劑師、護士,醫務人員年度薪資收入整體提升50%左右,醫師幅度較大。用診療服務質與量掛鉤的工分制考核年薪制,與藥品耗材用量脫鉤。醫務人員不關心開方用藥量,關心診療服務的質與量,醫療回歸看病為重。缺乏回扣的藥品用量進一步降低。

       此舉提升醫務人員整體待遇,醫務人員成為山城“高收入”群體,隊伍整體穩定。受影響的是少數人失去原本不該有的灰色收入。

       5、低價藥與揮大棒,清理醫藥不正之風。十餘年前,藥品價格虛高,藥品回扣盛行,導致患者冤枉多吃藥多花錢,三明也不列外。在限定採購目錄剷除神藥、二次議價、不降不採等降低藥價基礎上,三明有兩百餘名醫生接受深刻教育,警示教育效果顯著。藥商沒空間給回扣,醫生沒膽量拿回扣,三明醫藥行風較其他地區更加晴朗。

       此舉並非三明醫改出發點,卻是三明醫改實實在在的成果之一。

       三、三明醫改的三個局限

       三明市是1970年成型的山區地級市,經濟相對不發達,轄區12個縣(市、區)多為原中央蘇區縣、革命老區縣。福建省屬東部沿海人口小省,三明市常住人口僅251萬,其人口僅佔福建省6%左右,藥品銷售市場份額不足福建省的5%。人口規模、經濟規模、地域交通等,制約了三明醫療服務發展空間。

       1、單打獨鬥實力有限。三明藥品市場份額小,導致藥商不重視三明銷量。相反,三明追求全省最低價、全國最低價,可能導致全國藥品銷售價崩盤。因此,三明幾次藥品議價應者寥寥,進口藥、獨家品種直接無視三明議價招標。

       這一局限有待“三明藥招聯盟”足夠大後破解,或待國家層面介入藥招後讓三明分享紅利。

       2、山區腹地財力有限。三明的醫藥市場規模決定了三明“騰籠”“挖潛”空間,隨之制約了“換鳥”空間。當新一輪醫改禁止公立醫院舉債建設時,政府投入力度就決定了“固基強縣育高”的力度。山區腹地的三明市縣財力有限,在提升醫療服務能力上按常規模式就顯得“心有餘而力不足”。

       這一局限在三明醫改新階段已見突破,提高財政投入比例同時,另辟蹊徑,借助外力發展休閒康養、健康管理産業。

       3、著眼三醫範圍有限。三明醫改因醫保超支而起,“三醫聯動”圍繞醫療服務展開。作為醫療衛生制度的重要組成部分的公共衛生、基層衛生等則筆墨較少。因此,在三明醫改的成績單上,鮮見公共衛生、基層衛生上同等出彩。

       這一局限在三明醫改“六大工程”上看到佈局,相信不久將來會有顯著成效。

       四、三明醫改為什麼勝出?

       1、三明醫改符合我國醫療衛生體制建設要求。我國基本醫療衛生制度包含建設公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應等四大體系,把基本醫療衛生制度作為公共産品,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務,提高全民健康水準。在發展經濟與生命健康中,始終把人民生命安全和身體健康放在第一位,這是執政理念使然。

       三明醫改“騰籠換鳥”策略,以有限的醫保資金維持可持續運作的醫療衛生服務體系,讓全體城鄉居民能以低廉價格享受基本醫療衛生服務。在“保基本、強基層(縣域)”基礎上建立“騰籠換鳥”機制,符合我國醫療衛生體制建設要求。

       2、三明醫改與我國經濟社會發展水準相適應。新一輪醫改中,縣域醫療服務能力快速提升,城鄉醫保制度基本建立,城鄉居民就醫負擔顯著下降,就醫費用個人負擔平均降至40%左右,帶來就醫需求大幅度釋放,農村居民住院率從不足3%上升到超過10%。反觀近幾年經濟增速持續下滑,三明與許多經濟欠發達、相對不發達地區一樣,財力吃緊。新一輪醫改前期高投入、快速發展局面難以延續。

       三明醫改堅持讓全體城鄉居民以低廉價格享受基本醫療衛生服務,堅持“保基本”目標不變。這比一時的“免費醫療”更切合實際。三明醫改沒有脫離三明實際“好高騖遠”,沒有盲目追求與沿海發達城市相同的發展目標,探索出適合經濟相對不發達地區切實可行之路,可謂窮人的“寶馬”。

       3、三明醫改符合醫保量入為出的經營策略。我國基本醫療保險通過政府、單位、個人三方籌資,在醫療領域建立強制、共濟的社會保險制度。職工醫保單位承擔6%、職工承擔2%,居民醫保政府承擔80%、個人承擔20%的籌資負擔,每年當期籌資,年度內籌資區域統籌使用。這一籌資模式決定醫保資金是有限籌資,其使用必然受籌資規模制約。否則,超支、透底就需要政府兜底或寅吃卯糧。

       新一輪醫改的醫療需求釋放、醫療新技術應用、個人支付能力提升等,引發醫療費用整體每年兩位數增長趨勢。這一趨勢超越基本醫療保險籌資增速。“保基本、量入為出”必然成為基本醫保應遵循的底線。三明醫保“保基本、量入為出”的經營策略,符合基本醫療保險客觀規律。

       4、三明醫改遵循醫療服務關鍵在人的規律。醫療服務的診察、手術、護理等,無一不是醫務人員具體操作實現。患者人文關懷更需要醫務人員呵護。當前科技發展水準,還沒有一台設備、一套演算法能取代醫務人員。而醫務人員自入門到精通,非十餘年不成。關心愛護醫務人員,給予醫務人員合理報酬,即是尊重醫療行業,也是尊重生命健康。

       三明醫改在“騰籠換鳥”中,以覆蓋醫師、技師、藥劑師、護士的年薪制,提高醫務人員待遇,穩定醫務人員隊伍,體現對醫務人員的關愛。雖然,這遠不如沿海特區待遇,但在山城三明,已是醫務收入兜裏能給的全部。

       五、幾點感悟

       從沒有“一招一式”能解決所有問題,自然也不能將“三醫”之外的問題歸結到醫改身上,指望單純通過醫改解決這些問題。醫改只是手段,提升醫療服務和保障水準的根本出路在提高經濟社會發展水準。

       三明醫改是三明人根據當地實際提出的切實可行的解決當地問題的辦法。它不一定適合經濟發達的社會環境,但在經濟相對不發達的地區,也許是最適宜的解決方案。

       三明醫改中的詹積富,在恰好的時間、恰好的地點參與其中,併發揮極其重要作用。只要三明醫保問題存在,沒有詹積富,還會有李積富、王積富等人物出現,尋求解決問題之道。

       三明醫改背後的操盤手,與其説是詹積富,不如説是當地黨委政府,是民心使然。三明醫改是一茬茬三明人共同努力的結果,詹積富只是其中一員幹將、猛將,還有眾多政府部門、機構及其成員在其中發力。

       三明醫改最重要的是改革的決心和勇氣,不回避矛盾,敢於觸碰利益。學習三明醫改,要學堅持人民至上、敢為人先的改革精神,真抓實幹,動真碰硬,而不是照搬具體的一招一式。

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