Eur Urol:尿路結石的藥物排石治療—未來趨勢和知識缺口

即使遠端輸尿管結石>5mm,輸尿管結石MET有益的證據強度也很低。在缺乏進一步高品質數據的情況下,是相信高品質的單一研究還是相信薈萃分析?這需要臨床醫生自行決定。

編者按


 

為促進輸尿管結石排出,避免不必要的外科干預,多個指南建議使用藥物排石治療(medical expulsive therapy,MET)。由於不同研究之間結果相互矛盾,使得藥物排石治療存在爭議。

對此,發表于《European Urology》雜誌題為《Medical Expulsive Therapy for Urinary Stones: Future Trends and Knowledge Gaps》的文章評價了藥物排石治療對輸尿管結石的作用及其發展方向。

【Abstract】


 


 

Context: Medical expulsive therapy (MET) for ureteral stones has become a controversial area due to the contradictory results of high-quality trials and meta-analyses.

背景:由於高品質研究與薈萃分析的結果相互矛盾,使得藥物排石治療(MET)對輸尿管結石的作用富有爭議。

Objective: We aimed to review the literature to evaluate the value of and future directions for MET for ureteral stone disease.

目的:通過回顧文獻,評價輸尿管結石MET的治療作用和發展方向。

Evidence acquisition: A literature search of the MEDLINE database and the Cochrane Library was conducted to collect articles about MET for ureteral calculi published up to 28 October 2018. A total of 524 articles were screened. Sixty-nine publications that met the inclusion criteria for this review were chosen. Among the primary research articles on MET with stone clearance as the primary outcome, seven responded to high-quality requirements of Cochrane Collaboration's tool for assessing the risk of bias in randomised trials.

證據採集:通過MEDLINE數據庫和Cochrane圖書館進行文獻檢索,收集2018年10月28日之前發表的關於輸尿管結石MET的文章。共篩選文章524篇,其中符合納入標準的文章有69篇。以結石排凈作為主要終點,有7篇文章符合Cochrane協作網偏倚風險評估工具的高品質要求。

Evidence synthesis: The vast majority of randomised, double-blind, placebo-controlled trials without a high or an unclear risk of bias did not find a benefit of MET for increased ureteral stone passage rates. This is in contrast to results of meta-analyses that are skewed by low-quality trials.

證據合成:在排除了高偏倚風險和未知偏倚風險的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中,絕大多數研究結果未發現MET對增加輸尿管結石排出率有益。這與低品質試驗薈萃分析的結果恰好相反。

Conclusions:
   The strength of evidence for the benefit of MET in ureteral stones is low, even for distal ureteral stones >5 mm. In the absence of further high-quality data, individual clinicians are required to decide for themselves whether to believe high-quality single trials or meta-analyses. 
 

結論:即使遠端輸尿管結石>5mm,輸尿管結石MET有益的證據強度也很低。在缺乏進一步高品質數據的情況下,是相信高品質的單一研究還是相信薈萃分析?這需要臨床醫生自行決定。

Patient summary: 
  We evaluated the value of and future directions for medical expulsive therapy (MET) for ureteral stone disease. We found that outcomes varied between studies. Individual clinicians are required to decide for themselves which studies to believe. Alpha-blockers as MET may retain a role in a selective group of well-counselled patients with larger stones who understand the side effects and off-label use.
 

治療總結:通過評估輸尿管結石MET的治療作用和發展方向,發現不同研究之間結果迥異。臨床醫生需要自行決定相信哪些研究。如果患者易於溝通,能夠理解藥物的副作用及超説明書用藥,那麼α受體阻滯劑可選擇性用於較大的結石。

譯者




 

藥物排石治療(MET)的常用藥物包括α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、PDE5抑製劑以及皮質類固醇等。歐洲泌尿外科學會(EAU)指南建議α受體阻滯劑可超説明書用於>5mm的(遠端)輸尿管結石。指南同時指出PDE5抑製劑或皮質類固醇與α受體阻滯劑聯用對促進結石排出的證據不足。美國泌尿外科學會(AUA)和加拿大泌尿外科學會(CUA)指南建議對遠端輸尿管結石<10mm的患者,應提供包含α受體阻滯劑的MET。英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)指南建議α受體阻滯劑可用於遠端輸尿管結石<10mm的成人、兒童及年輕人,以及成人<10mm的輸尿管結石衝擊波碎石(SWL)後輔助治療。

原作者指出,目前證據非常複雜,多數高品質研究結果並不支援MET,還有一些研究存在較高偏倚風險,使得研究結果不能完全反應真實情況,需要更多的高品質數據來證明MET的益處。今後研究重點應在MET對無症狀輸尿管結石、<10mm的輸尿管多發結石、>10mm的輸尿管單發結石的作用,以及結石的形狀、體積及最大直徑。還應包括患者的性別、年齡(包括兒童)、種族、解剖學因素、同側支架置入或手術史、腎積水情況以及結石成分,上述因素在既往研究中通常未報告或是作為排除標準。總之,現有證據表明在臨床工作中醫生應與患者充分溝通藥物的副作用和超説明用藥後,方可選擇性使用MET。MET適用於所有患者的時代已經結束(原文為the era of MET for all comers is over)。

 

參考文獻:

1.De Coninck V, Antonelli J, Chew B, Patterson JM, Skolarikos A, Bultitude M. Medical Expulsive Therapy for Urinary Stones: Future Trends and Knowledge Gaps. Eur Urol. 2019  

編譯|徐煜宇(廣州醫科大學附屬第五醫院)

編輯|榭小仙

審核|張棟邦

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