頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大對術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵的影響

術後兩組患者切口均Ⅰ期癒合,無腦脊液漏等術後早期並發癥發生。

袁心偉,萬侖,胡豇,張偉

四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科(成都  610072)

通信作者:萬侖,Email:wanlun2012@126.com

關鍵詞:脊髓型頸椎病;頸椎後路單開門手術;C4、5 椎間孔擴大;C5 神經根麻痹綜合徵

引用本文:袁心偉, 萬侖, 胡豇, 等. 頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大對術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵的影響. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(10): 1318-1322. doi: 10.7507/1002-1892.202103197

 摘 要

目的    探討頸椎後路單開門手術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大對術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵的影響。

方法    回顧分析 2016 年 3 月—2019 年 3 月收治且符合選擇標準的脊髓型頸椎病(頸脊髓受壓節段點3 個)患者臨床資料,其中 40 例採用頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大治療(觀察組),40 例行單純頸椎後路單開門手術治療(對照組)。兩組患者性別、年齡、病程、脊髓症狀 Nurick 分級及術前 C4、5 椎間孔大小、日本骨科協會(JOA)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。記錄並比較兩組患者術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵情況,包括發生率、發生麻痹時間、恢復時間、脊髓漂移程度,術前及術後 12 個月採用 VAS、JOA 評分評價疼痛及功能改善情況。

結果    術後兩組患者切口均Ⅰ期癒合,無腦脊液漏等術後早期並發癥發生。兩組患者均獲隨訪,隨訪時間 12~23 個月,平均 17.97 個月。術後觀察組 8 例(右側 3 例、左側5 例)、對照組 2 例(均為右側)發生 C5 神經根麻痹綜合徵,兩組發生率(20% vs. 5%)差異有統計學意義(χ2=4.114,P=0.043)。除觀察組 1 例于術後 5 d 發生 C5 神經根麻痹綜合徵,其餘患者均為術後 1 d 發生;觀察組和對照組恢復時間分別為(3.87±2.85)個月和(2.50±0.70)個月,組間差異無統計學意義(t=–0.649,P=0.104)。兩組術後 12 個月頸椎 JOA 評分和 VAS 評分均較術前顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05);組間比較術後 12 個月與術前頸椎 JOA 評分和 VAS 評分差值,以及脊髓漂移程度,差異均無統計學意義(P>0.05)。

結論    預防性行C4、5 椎間孔擴大並不能有效預防及減少術後 C5 神經根麻痹綜合徵的發生,相反可能增加其發生概率,臨床應用該術式需謹慎。

正 文

隨著手術技術及內固定器械的不斷發展,手術治療脊髓型頸椎病取得了越來越肯定的療效。但術後並發癥也逐漸被發現,其中較為嚴重的有術後四肢癱、C5 神經根麻痹綜合徵等。對於頸椎後路手術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵的原因,研究者們提出了不同學説,也進行了多種相關研究,但均未達成共識[1-8]。目前對術後 C5 神經根麻痹綜合徵的來源和預防策略還不完全清楚,在 C4、5 椎間孔擴大後,是否會增加其“弓弦效應”或是否與術前頸椎原生理弧度密切相關,相關對比分析的文獻報道較少見。現回顧分析我科 2016 年 3 月—2019 年3 月收治的脊髓型頸椎病患者臨床資料,比較採用頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大與單純頸椎後路單開門手術的療效,探討預防性行 C4、5椎間孔擴大對術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵的影響。報告如下。

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臨 床 資 料

1.1    患者選擇標準

納入標準:① 脊髓型頸椎病,脊髓症狀 Nurick分級點Ⅲ級;② 頸脊髓受壓節段點3 個;③ 術前 X線片檢查示無頸椎不穩;④ 頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大或單純行頸椎後路單開門手術治療者;⑤ 有完整影像學資料(手術前後頸椎正側位及動力位 X 線片、頸椎 CT 及頸椎 MRI)及臨床資料者;⑥ 隨訪時間 1 年以上。排除標準:① 術前已存在 C5 神經根麻痹者;② 骨質疏鬆者;③ 存在先天性頸椎分節不全者;④ 腫瘤、外傷導致的頸脊髓受損者。2016 年 3 月—2019 年 3 月共80 例患者符合選擇標準納入研究,其中 40 例採用頸椎後路單開門術中預防性行 C4、5 椎間孔擴大治療(觀察組),40 例行單純頸椎後路單開門手術治療(對照組)。

1.2    一般資料

觀察組:男 23 例,女 17 例;年齡 46~79 歲,平均 62.0 歲。症狀持續時間 1~10 年,平均 4.55年。脊髓症狀 Nurick 分級:Ⅲ級 34 例,Ⅳ級4 例,Ⅴ級 2 例。術前 C4、5 椎間孔大小為(2.25± 0.22)mm。

對照組:男 22 例,女 18 例;年齡 50~79 歲,平均 62.8 歲。症狀持續時間 1~11 年,平均 4.90年。脊髓症狀 Nurick 分級:Ⅲ級 35 例,Ⅳ級4 例,Ⅴ級 1 例。術前 C4、5 椎間孔大小為(2.31± 0.25)mm。

兩組性別、年齡、病程、脊髓症狀 Nurick 分級及術前 C4、5 椎間孔大小、日本骨科協會(JOA)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。 

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1.3    手術方法

兩組均採用 C3~7 共 5 個手術節段的單開門手術方式,手術均由同一組醫師完成。內固定器械使用美國美敦力公司的頸椎後路椎板夾固定系統(Centerpiece 系統),兩組每例患者均使用 5 塊Centerpiece 椎板夾固定。患者于全麻下取仰臥位,用 Mayfield 頭架及 3 顆頭釘固定頭部于手術床上,採用後正中切口切開皮膚、皮下,顯露 C3~7 椎板和關節突關節,注意保護棘間韌帶,棘突剪剪除 C6、7過長棘突。

對照組:選擇症狀較重的一側為開門側,使用磨鑽以兩側關節突與椎板交界處為開槽處,開門側磨至全層骨皮質,門軸側保留前方靠硬脊膜側骨皮質;槍狀咬骨鉗咬除 C2、3、C7~T1 棘突間部分韌帶,將開門側全部翻向門軸側;C3~7 每個節段使用1 塊 Centerpiece 椎板夾,根據門軸側椎板厚度選取寬口或窄口椎板夾,3 枚螺釘固定。常規安置引流管,逐層縫合切口。

觀察組:神經根探子探查神經根鬆弛度後,在對照組手術操作基礎上,于開門側使用磨鑽去除 C4、5 部分關節突內側皮質;神經根探子再次探查神經根鬆弛度,探查過程中密切觀察神經電生理監測儀是否有電位改變(波幅下降超過 50% 或潛伏期延長超過 10%),如有改變立即停止手術,麻醉醫師配合下行“喚醒試驗”及“踝陣攣試驗”。

1.4    術後處理及療效評價指標

術後 48 h 內引流量低於 30 mL 時拔除引流管;術後使用抗生素 24~48 h,常規鎮痛。患者麻醉清醒後立即觀察四肢感覺及隨意運動情況,並與術前查體進行對比分析,對於發生 C5 神經根麻痹綜合徵患者常規給予營養神經、高壓氧治療,協助抬肩、上舉患肢等功能鍛鍊。

記錄並比較兩組患者術後發生 C5 神經根麻痹綜合徵情況,包括發生率、發生麻痹時間、恢復時間;脊髓漂移程度(術後 12 個月脊髓前間隙與術前的差值);術前及術後 12 個月採用 VAS、JOA 評分評價疼痛及功能改善情況。

1.5    統計學方法

採用 SPSS22.0 統計軟體進行分析。計量資料以均數±標準差表示,組內手術前後比較採用配對 t 檢驗,組間比較採用獨立樣本 t 檢驗;計數資料組間比較採用 χ2 檢驗;檢驗水準 α=0.05。

2

結 果

術後兩組患者切口均Ⅰ期癒合,無腦脊液漏等術後早期並發癥發生。兩組患者均獲隨訪,隨訪時間 12~23 個月,平均 17.97 個月。術後觀察組 8 例(右側 3 例、左側 5 例)、對照組 2 例(均為右側)發生 C5 神經根麻痹綜合徵,兩組發生率(20% vs. 5%)差異有統計學意義(χ2=4.114,P=0.043)。除觀察組1 例于術後 5 d 發生 C5 神經根麻痹綜合徵,其餘患者均為術後 1 d 發生;觀察組和對照組恢復時間分別為(3.87±2.85)個月和(2.50±0.70)個月,差異無統計學意義(t=–0.649,P=0.104)。兩組術後 12 個月頸椎 JOA 評分和 VAS 評分均較術前顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05);組間比較術後 12 個月與術前頸椎 JOA 評分和 VAS 評分差值,以及脊髓漂移程度,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表 1、圖 1。

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圖 1     觀察組患者,男,49 歲,脊髓型頸椎病     a、b. 術前過伸、過屈位 X 線片;c. 術前 CT 橫斷面;d. 術前 MRI 矢狀位;e. 術前 MRI橫斷面;f、g. 術後 1 d 正側位 X 線片示椎板夾固定;h. 術後 1 d CT 橫斷面示骨性椎管擴大;i. 術後 3 d MRI 矢狀位示頸椎脊髓向後漂移,脊髓壓迫解除

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討 論

對於廣泛頸椎管狹窄及多節段脊髓受壓,後路椎管擴大成形術是目前較常用且療效確切的手術方式,其中全椎板切除減壓內固定及單開門手術最為常用。隨著手術器械的發展,單開門手術越來越受到脊柱醫師認可,其保留了患者頸椎大部分活動度,降低了融合技術帶來的弊端。但其也有相對適應證[6],術前頸椎過伸過屈位 X 線片示頸椎不穩者不宜採用單開門手術。C5 神經根麻痹綜合徵是頸椎後路減壓術後較為嚴重的並發癥,頸椎前路手術雖然也可能發生,但大宗病例研究發現頸椎前路手術較後路手術發生率低[6, 9]。關於 C5 神經根麻痹綜合徵,目前較為認可的定義是減壓手術後 C5 神經根所支配的三角肌和/或肱二頭肌出現無力和麻木等功能障礙,且無術後脊髓功能惡化表現。

發生 C5 神經根麻痹綜合徵的影響因素眾多,目前研究較為深入的有 C4、5 椎間孔大小、頸椎術後漂移程度[10]、術前併發後縱韌帶骨化、缺血再灌注損傷[2, 11-13]。本研究中,觀察組 1 例發生 C5 神經根麻痹綜合徵患者術後第 1 天即出現頸部、肩背部、右側上臂劇烈疼痛,頸部疼痛 VAS 評分為 9 分,給予一般非甾體類止痛藥物完全無效後,給予患者杜冷丁止痛後稍好轉。此例情況較極端,分析原因主要與 C5 神經根解剖相關,C5 神經根通常位於單開門脊髓減壓漂移頂點,在脊髓向後漂移過程中受牽拉距離較長,而其本身較短,故與未減壓患者相比麻痹發生更快[14-15],更易形成阻擋效應。

本研究中,手術開門側均為術前症狀相對較重的一側,磨鑽在兩側關節突于椎板交界處開門。研究發現如太靠近外側可能使關節突關節破壞過多造成頸椎不穩[16],從而導致內固定失敗;如太偏內側,脊髓減壓效果可能不佳[17],術後功能改善不明顯。觀察組 8 例發生了 C5 神經根麻痹綜合徵,均為預防性減壓者,分析原因是術中椎間孔擴大到哪種程度足夠並不明確,術後因局部水腫或偽影無法單純通過 MRI 判斷椎間孔與神經根毗鄰情況[18],更多是依靠主刀醫師神經根探子的探查。另外,術中為了增加手術安全性,雖然使用神經電生理監測儀,但目前對於電生理監測技術並無統一標準[2]。一般術中將電極放置於三角肌和肱二頭肌,採用經顱電刺激運動誘發電位及自發肌電圖進行監測[19-20],波幅下降超過 50% 或潛伏期延長超過 10% 時立即通知主刀醫師停止手術,而儀器的敏感度可能也是干預結果的影響因素之一。

本研究中,10 例發生 C5 神經根麻痹綜合徵者多見於開門側,分析原因可能為開門側發生脊髓後移距離較大。但在預防性行 C4、5 椎間孔擴大患者中發生率更高,分析原因可能與術中體位有關,術中採用 Mayfield 頭架及 3 顆頭釘固定頭部,正常 C4、5位於頸椎生理性前凸頂點,此時固定頭部後未能及時關注患者術前長期維持的生理曲度,而過度追求頸椎正常生理曲度,雖然單開門為非融合技術,但術後頸椎生理曲度仍有改變。尤其在 C4、5 椎間孔擴大後,因頸椎生理曲度恢復正常,C5 神經根更容易隨脊髓向後漂移而形成“弓弦效應”,神經根近脊髓端無法適應快速向後牽拉,椎間孔外側附近的神經根形成卡壓,造成神經根快速水腫,本研究發生C5 神經根麻痹綜合徵者大多數發生於術後第1 天。經過長期臨床實踐,我們建議在術中固定頭部後利用 C 臂 X 線機拍攝標準頸椎側位 X 線片,然後與術前標準頸椎側位 X 線片對比,通過調節Mayfield 頭架調整頸椎弧度至與術前相當,避免過度頸椎前凸。本研究觀察組發生 C5 神經根麻痹綜合徵的患者中,存在頸椎管極度狹窄或後縱韌帶骨化等情況[21],但患者術前並無根性症狀。是否考慮不預防性行 C4、5 椎間孔擴大術,尚需進一步大樣本、多中心研究明確。

綜上述,預防性行 C4、5 椎間孔擴大並不能有效預防及減少術後 C5 神經根麻痹綜合徵的發生,相反可能增加其發生概率,因此臨床應用該術式需謹慎。但本研究為回顧性研究,缺乏隨機對照組,同時病例數相對較少,隨訪時間相對較短。隨著研究的深入以及手術技術和器械的精細化,未來希望能進行多中心隨機對照研究明確其遠期效果。

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