年輕女子胸口悶,吃藥無效,醫生:主任怕你活不到半年,今天必須上恐怖藥!

有沒有動脈栓塞可能?

女性患者,23歲,剛大學畢業。

姓胡。

剛畢業那段時間,胡小姐四處找工作,可能是太奔波忙碌了,一下子病倒了,又是發燒,又是肌肉酸痛的,整個人都沒精打采了。

舍友説,發熱、肌肉酸痛、乏力,那就是流感了,流感就這個症狀,得吃藥了。

流感跟感冒有什麼不一樣,還不一樣是吃感冒藥麼。胡小姐納悶。

嗨,百度講了,感冒和流感都是病毒引起的了,但是病毒不一樣,感冒主要是鼻部咽部的症狀,比如流鼻涕、打噴嚏、咽喉痛、發燒等,但是流感牛逼一點,還會導致肌肉酸痛的,搞不好的還會有肺炎、呼吸功能衰竭的。舍友説。

這可嚇了胡小姐一跳,工作還沒找到,人就病倒了,那可不行。

趕緊到藥店買了藥,除了買普通的治療發燒的藥物,還買了兩盒抗病毒藥物,店員説流感要抗病毒的。

可吃了幾天一丁點效果都沒有。

胡小姐想著要不要去藥店換個藥試試。

舍友則擔心藥店會耽誤病情,建議直接上醫院得了。胡小姐當然也想去醫院,無奈囊中羞澀啊,這到醫院如果一同檢查,不但荷包受不了,小心臟也受不了了。

所以還是決定在藥店再換個藥試試。

換了一種抗病毒藥物,這次店員還給介紹了一種中成藥。大包小包拎著出來,也花了一百多,實在也不便宜啊。

吃藥的第三天,胡小姐不知怎麼的,感覺心臟不舒服,胸悶,偶爾還會刺痛這樣,尤其是走路時間長了累了的時候,甚至有點喘息的感覺。

不對勁。

也許是太累了,得好好休息了。胡小姐安慰自己。但舍友還是不放心,一直説要她去醫院看。

直到第四天的晚上,胡小姐突然覺得胸口發悶嚴重,而且有劇痛的感覺,走幾步路就喘息,這就不得了了。

舍友面試成功,第一天上班就加班,沒及時回來。胡小姐只好自己一個人頂著胸痛,打車來到附近醫院急診科。

急診科是老馬醫生值班。

老馬看了胡小姐的情況,訓斥説這哪是流感,這都可能是是病毒性心肌炎了,心肌炎懂麼,就是心臟肌肉發炎了,心臟累了,提不起勁幹活了,再搞一搞心臟就罷工了,那就嗚呼哀哉了,你還敢一個人打車過來,這種情況應該叫120的。

胡小姐臉色蒼白,也不知道是被嚇的,還是病情嚴重導致的。

老馬讓胡小姐住入了搶救室。

然後囑咐規培醫生給拉了心電圖。

有吃過什麼藥了嗎?帶過來了嗎?可別超量了,有些退燒藥超量了是會致命的。老馬問。

我記得有個藥就布洛芬緩釋膠囊,還有什麼金剛之類的。胡小姐喘口氣説。

金剛烷胺?

對。

這是個抗病毒藥物,副作用不小,我們基本上都不用這個藥了,你還買來用。老馬面無表情説了一句。

胡小姐不敢説話了,她哪懂這些,藥店賣什麼藥她就買什麼藥啊。

病毒性心肌炎,就是病毒侵入了心臟,引起的心臟肌肉炎症反應,嚴重的情況甚至會猝死的。還好,多數是輕微的。多數病人發病前會有幾天甚至幾個星期的病毒感染表現,比如發熱、乏力、肌肉酸痛等。

對對對,我就是這樣。胡小姐急不可待承認自己的症狀。

老馬白了她一眼,説那都是輕微的表現,重症患者可能接著會有心悸、胸痛、呼吸困難的,就好像你這樣,上一回有個病人在計程車上就暈厥了,差點死掉了。

胡小姐嚇得花容失色。

那也不是説必死無疑了,老馬松了口氣説,大多數病毒性心肌炎都是輕症的,過段時間就會好,就少數比較厲害,不能不防。

護士給胡小姐開通了靜脈通道。

然後給聽診了心肺,似乎並無明顯異常。

接著心電圖結果出來了。

規培醫生兩眼發直,手不斷扯頭髮,問老馬,這是什麼心電圖啊,ST-T段改變這麼明顯的,好像不是心肌梗死,那會是什麼。

老馬接過來一看,不得了了,這擺明是心肌缺血的表現啊。

老馬上下打量了一下胡小姐,嘴裏念叨,這麼年輕的病人不大可能冠心病,還是考慮心肌炎引起的圖形改變,給她抽心肌酶、肌鈣蛋白等,血常規、生化常規那一套全查了。

啊?全查啊?得多少....血啊。胡小姐本來就難受,聽到老馬説要抽血化驗,而且一口氣説了這麼多,知道得花不少錢,心疼,同時也心疼這麼多血。

一管血也就幾毫升,總共不超過10管血,也就是20-30毫升血,都沒女同志一次月經的量。老馬絲毫不退讓,必須得抽血,抽完血可能還得住院呢。

你乖乖躺著,沒事別起來,實在憋不住想上廁所,就在床上解決。老馬最後一次叮囑胡小姐,然後去搶救另外一個腦出血的患者了。同時不忘叮囑規培醫生,看好她,然後請心內科醫生過來會診,看有沒有床位,把她弄上去。

就在老馬跟腦出血患者家屬溝通病情期間,規培醫生出來找他,神色慌張,説馬老師,那個心肌炎女孩子情況不大好,血壓測不出,脈搏摸不到了。

此言一齣,老馬臉都綠了。

什麼?

沒血壓了?脈搏也沒了?

嗯,是的,我們量了好幾次都沒量出來。規培醫生一臉疑惑。

老馬扔下病危告知書,拔腿就往搶救室方向衝,規培醫生不明所以,也跟著衝,老馬邊衝邊罵,沒血壓了你跑出來幹嘛,你不在裏面心肺復蘇你跑出來幹嘛。

有人在按壓了麼,老馬問。

沒啊,沒按壓啊。規培醫生依舊不明老師在説什麼。

等搶救完老子再收拾你。老馬狠狠地瞪了他一眼,看你小子平時挺精靈的基礎也不錯,這關鍵時刻怎麼犯糊塗呢,心跳停了當然是馬上搶救馬上心肺復蘇啊。

老馬説完,奪門而進。

胡小姐仍好端端躺在床上呢。雖然臉色不大好看,但肯定沒有心跳停止啊,心電監護還顯示心率110多次呢。

老馬被眼前一切搞糊塗了。

什麼情況,不是説沒血壓沒脈搏了嗎,老馬壓低了聲音,問旁邊幾個護士。

一個年資稍高的護士跟老馬抱怨,説病人兩個手臂都量過了,測不出來血壓,摸了橈動脈,也都是沒摸到搏動的,換了幾個人摸都沒摸出來。我就讓小林出去找你了,我們換了個大袖帶,直接綁腿上,這回可算是把血壓給量出來了。但這個血壓是大腿腘動脈的血壓,不能代表上臂血壓。

老馬這才算搞清楚了情況。
 
原來規培醫生小林説患者沒了血壓和脈搏,原來是指測不出來,嗯對,僅僅是測不出來而已,不代表患者已經心跳停了,更不代表人已經沒了,所以根本不需要搶救啊,更不需要心肺復蘇。
 
但是一個人好端端的,怎麼可能血壓測不出來呢,怎麼可能摸不到橈動脈呢。
 
你們摸仔細了麼,老馬邊問邊自己上手。
 
奇怪了,還真的是沒有任何跳動的感覺。老馬手指輕輕按在胡小姐左手橈動脈處,沒摸到搏動,又加大了按壓力度,依舊沒有感覺到脈搏搏動。
 
胡小姐的手掌很涼。
 
右手也是一樣。
 
既然如此,綁在上肢的袖帶測不出血壓那也是正常了。
 
為什麼會這樣?
 
老馬抬頭望了一眼心電監護,心率明明有110次/分,而且心音跳動也還行啊,但血壓的確沒測出來。剛剛給患者聽診心肺的時候也沒有馬上量血壓,以為這麼年輕的一個病人不應該有高血壓的。也沒有頭暈等大腦缺血的表現,應該也不至於低血壓,所以第一時間沒有去測量血壓。
 
還是大意了。老馬有些懊惱。
 
而且上肢血壓測不到,但是下肢血壓是有的。
 
那就説明一個問題,是上肢血管的問題,而不是心臟的問題。老馬反應過來了。
 
很有可能是患者上肢血管閉塞了,血液過不去,所以摸不到脈搏,測不到血壓,肢體都是涼的。老馬説,然後回頭瞪了一眼規培醫生,説你小子差點沒把我嚇死,趕緊去外頭幫我把那份病危通知書撿回來。

規培醫生憨笑,説我也沒説錯啊,是老師你太緊張了,呵呵。

老馬剛想訓斥他,一想也對,自己的確對眼前這個胸悶胸痛懷疑心肌炎的年輕病人過於緊張了,好端端的沒有誘因怎麼可能説沒就沒呢。

鋻於患者這個血管情況,你能考慮到什麼疾病。老馬問他。

患者應該是血管局部的問題,比如血栓閉塞性脈管炎,一種血管的炎性疾病,會導致血管慢性閉塞的,表現為局部皮膚溫度降低、蒼白,肢體怕冷。嚴重的還會有肢體感覺疼痛,脈搏變弱,甚至消失,當然也有可能血壓側不到。規培醫生小林的基礎知識不錯,一下子就反應過來了。

嗯,這個有可能。老馬點頭。隨即加了一句,但你這個血栓閉塞性脈管炎多見於喜歡吸煙的青年男性,比如陳浩南、山雞那些混混。

吸煙也不一定就是混混嘛,咱這裡外科沒幾個主任是不吸煙的。小林笑著頂了一句。

不扯那些,老馬轉移話題。這個病人估計沒那麼簡單,趕緊讓心內科下來看看,她還有胸悶胸痛的,總不會是同時有病毒性心肌炎、和這個脈管炎吧?一個人同時有兩種病的可能性很小的。儘量用一個病來解釋所有情況。

或者有沒有動脈栓塞可能?患者有發熱、胸悶胸痛,不一定是病毒性心肌炎啊,也可能是感染性心內膜炎啊,心內膜有細菌感染,可能局部形成血栓,這個血栓如果脫落,沿著血管跑,就可能栓塞到上肢動脈,導致血流不通暢,沒脈搏,血壓也測不出?規培醫生小林大腦飛速轉動,又提出了一個設想。

這個可能性是有的,老馬滿意的點點頭。但是有兩個不支援點,第一,我剛剛聽診的時候,沒聽到患者心臟有明顯雜音,似乎不應該有心內贅生物的。第二,即便有感染性心內膜炎,即便有血栓形成,即便血栓脫落了,也不會剛剛好脫落堵住兩側上肢吧?為什麼不堵下肢啊,為什麼不堵腦袋血管啊,為什麼就偏偏堵住兩邊上肢動脈呢?這個可能性太低了吧?

似乎也是這麼一回事,要多巧合才能有的事啊。規培醫生不好意思笑了。

但你有這個分析能力,還是不錯的。
老馬表示賞識,對剛剛“謊報軍情”那事差不多也忘了,氣也消了。



老師,那你想到什麼病能解釋?小林問。

老馬清了清嗓子,説,咱是急診科醫生,沒專科醫生那麼深入,但大體還是懂一點的,急診科什麼五花八門的病沒見過,像這種年輕女孩子,長得又水靈靈的,要考慮那個叫東方美人病。

啥?東方美人病?你不會唬我吧,馬老師。規培醫生不相信。

胡小姐現在精神狀態好了一些,聽他們倆師徒一言一語也挺樂的。

也就是多發性大動脈炎。老馬説,這也是一種大動脈的炎症,炎症會導致血管狹窄甚至閉塞,最容易累及的就是主動脈及其大的分支,比如腋動脈、肱動脈、橈動脈這些,所以患者兩側上肢脈搏摸不到血壓測不出就可以解釋。

這個病跟發病原因不清楚,可能跟自身免疫紊亂有關,免疫系統現在不打壞人了,專打自己,而且挑著血管打,所以就出事了。有人發現這個病跟雌激素水準過高有關,所以年輕的女性尤其容易發病,尤其是咱們亞洲的年輕女性,所以叫做東方美人病。

如果這個大動脈炎,累及了心臟的血管,那也是會有胸悶胸痛的。但這個可能性比較小,很少聽説累及心臟的。更深入的我也不了解了,讓心內科醫生過來看看,收上他們那裏,燒他們的頭髮,別搞我的頭髮。老馬擺手説。咱們只要護住她,別讓她在急診科出事就好。

最後這句話,老馬壓低了聲音説的。

除了小林,其他人估計聽不到。

小林恍然大悟,還是老師厲害。患者目前存在上肢血壓測不到情況,這是很客觀的,肯定是血管出了問題。同時還有胸悶胸痛,不管怎麼説,收入心內科繼續治療都是可以的。

可惜晚上沒有心臟彩超,如果有的話,就可以看看到底有沒有心內膜贅生物了,有沒有瓣膜關閉不全了,可以進一步排除感染性心內膜炎。

檢驗科動作很快,患者的抽血結果出來了。

心肌酶、肌鈣蛋白等都偏高,其他指標還行,肝腎功能是正常的。

心內科醫生來了,評估了患者情況,尤其是心電圖的改變,加上心肌酶、肌鈣蛋白的升高,真的讓人不能不警惕就是心臟血管(冠狀動脈)的問題啊。如果這是一個40歲以上的男性,必須馬上考慮是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)了,甚至還要懷疑有沒有心絞痛、心肌梗死可能。

但患者是個女孩子,而且是個大學剛畢業的20歲出頭的女孩子。

診斷冠心病的確要大大的謹慎。而且患者明顯有上肢動脈閉塞,那就更加傾向於是血管的問題了,老馬提出的多發性大動脈炎是首要考慮的。

即便不是冠脈粥樣病變,也可能是其他的病變,住心內科吧,儘快完善冠脈血管的檢查,看看什麼情況。

聽説要住院,還要做冠脈檢查,甚至還可能需要手術,胡小姐的心情又跌落到了谷底。害怕,無助。

要叫家裏人過來簽字。心內科醫生説。

胡小姐説家裏人不在附近,怎麼辦。

無論如何,都要找到家裏人,這病可能非同小可。很可能已經累及了冠狀動脈,影響到了心臟的供血,如果不儘早處理,怕會出事。心內科醫生斬釘截鐵地説。

最後,在醫務科的協調下,先辦理住院。同步聯繫患者直系親屬。

當晚先住入心內科,給予對症支援治療。

胡小姐的父母連夜從老家趕過來,第二天一大早便到了醫院。

心內科醫生説,現在懷疑是多發性大動脈炎,這個病會影響全身的大血管,但目前看是累及了上肢動脈和心臟的大血管,所以患者脈搏測不出,胸痛胸悶等,這都是心臟缺血的表現,我們要進一步檢查,如果可以的話,需要做心臟支架的。

這是當務之急。

胡小姐父母都是農村人,聽説這病危險,三魂不見了七魄,只能一個勁地説,多少錢都得治。治到沒辦法為止吧。

回過頭説胡小姐,你看你,叫你別在外頭吃這麼多雜東西,你不聽,把你能的。這下可好了。

心內科醫生忍不住説了句公道話,這病跟吃東西沒關係。

胡小姐父母也是罵兩句過過嘴癮而已,害怕地不得了,又心疼的不得了。



這天早上胡小姐又被抽了好幾管血。醫生説要查一些列風濕免疫指標,進一步確認是不是多發性大動脈炎。

醫生復查了心電圖,還是有明顯心肌缺血的表現。

做了心臟彩超,似乎沒見到很明顯的異常。不是感染性心內膜炎。起碼沒有看到贅生物。心內科醫生也説了,感染指標不高,估計不是細菌感染。

得做冠脈造影了。冠脈(冠狀動脈)是專門營養心臟的幾條血管,我們現在懷疑這幾條血管很狹窄了,甚至堵住了,要做造影,如果造影證實的確是血管出了問題,可能術中要撐開血管,並且置入支架。把狹窄的血管撐開,讓血流過去,才能挽救這顆瀕臨死亡的心臟。

醫生説地清楚,也説得很嚴重。這病很危險,隨時有生命危險,很危險,聽明白了麼?

胡小姐被這三個危險砸下來,頓時懵了。

當天就安排了冠脈造影。

進入手術室前,胡小姐全身都在顫抖,一方面是緊張,一方面是害怕。怕自己這病治不好了,因為她自己上網查閱了些資料,説這病不多見,累及心臟的話很凶險。另外她也擔心花費要很多,怕自己的家庭承受不起。自己還沒找到工作,父母都是農民,實在是樂觀不起來。

醫生似乎察覺了胡小姐的擔憂,説你儘管配合我們治病就行了,你這麼年輕,一定會好起來的。費用的問題,我們儘量節省,能節省的都節省,另外,你還有學生醫保呢,你剛畢業沒多久,那個東西好像還能報銷一部分的。

醫生的話,似乎發揮了點作用,胡小姐顫抖地沒那麼厲害了。

手術開始了。

術中發現左右兩邊冠脈都嚴重狹窄,但有一邊動脈狹窄最厲害,堵住90%了,幾乎沒有血流能過去了。

只好置入了一枚心臟冠脈支架,把狹窄的血管撐開,恢復血流,才能挽救心臟。

手術期間,胡小姐全程都是清醒的,醫生的對話也基本都聽到了,總的來説,問題似乎是解決了,她也終於放心了一點。

術後回到心內科監護病房(CCU),胡小姐感覺胸悶胸痛的確是緩解了不少,可以説支架手術的效果是立竿見影的。

胡小姐的父母説,一直以為只有老年人心肌梗死才需要置入支架的,沒想到咱閨女也要放支架了。

醫生解釋説,她這個病不是冠心病引起的心肌梗死,但結果是差不多的,心臟的血管很狹窄了,放支架是挽救心臟,但單純靠支架是解決不了問題的,因為這個病是全身血管都可能累及。

胸部CTA也做了,病變累及了主動脈弓、雙側上肢動脈、冠狀動脈等。所以胡小姐會有雙上肢脈搏減弱甚至摸不到,事實上胡小姐雙上肢都是力氣減弱的,只不過一直以為是身體虛弱全身乏力而已。

抽血結果回來了,血沉、CRP都是很高,抗主動脈抗體陽性。

風濕免疫科醫生過來會診,同意了多發性大動脈炎的診斷。

説這個病就是個自身免疫性疾病,由於環境、免疫、感染等多方面因素引起了體內的免疫紊亂,免疫系統專門攻擊你體內的血管,尤其是大血管,引起血管炎症,導致血管壁狹窄甚至閉塞。要治療這個病,就只有抑制免疫,用激素。激素一方面能抗炎,一方面能抑制激素,是最好的最保底的藥物。心臟支架是救急的,不是治本的,最終還是得靠激素和免疫抑製劑的長期管理。

這些話跟急診科老馬説的差不多。但是風濕免疫科醫生説的更通透了。

胡小姐能夠理解。

但是不能夠接受。

她自己上網查了,長期吃激素,人會變胖,會長很多痤瘡,甚至大姨媽都可能不再來了,影響生育。

能不能不吃激素,吃別的藥?胡小姐小心翼翼問醫生,把自己的擔憂説了出來。

風濕免疫科醫生眉頭挑了起來,怎麼,你結婚了嗎?有備孕了嗎?

還沒呢。還沒結婚。

那你著急啥呢,到時候疾病控制好了,有機會停藥的,停掉激素,你一樣可以生寶寶啊,會好起來的,小姑娘。風濕免疫科醫生邊笑邊説,大概也是被逗樂了吧。

既然心臟支架手術做完了,剩下的激素的事情就由風濕免疫科醫生好好調理了,轉科吧。轉到風濕科去。但要記得長期吃抗血小板藥物啊,記得你的心臟裏面有個支架了。心內科醫生叮囑,定時復診。

胡小姐被安排到了風濕免疫科。

正準備用激素和免疫抑製劑壓制炎症,沒辦法,如果不及時處理,炎症活動加劇的話可能會進一步損傷其他血管,甚至會進一步損傷心臟、大腦、腎臟等部位的血管。那將是很可怕的,所以必須要儘早上激素。

可是,又遇到麻煩的事了。

轉入風濕免疫科後,做了很多檢查,包括一些結核病方面檢查,其中結核菌素試驗(PPD試驗)是強陽性的。這讓醫生頭痛。PPD試驗強陽性還是有很大意義的,患者很可能有結核病啊。一般認為體內有結核菌,並且激發了免疫,才會導致這個試驗強陽性。

激素先不上了。管床醫生説,不能上激素了。因為你可能有結核病,我們得先給你吃半年的結核藥,抗結核治療,控制住了再來用激素,否則一旦用了激素,抑制了免疫,結核可能會擴散,那可能是會要命的。

可是哪來的結核呢,醫生摸不著腦袋。各種檢查做了,沒發現其他的結核感染跡象。也請了感染科醫生過來,從頭分析了一遍,影像學上沒看到有肺結核,患者也沒可有腸結核的表現,必要時會可以做腸鏡看清楚。

僅僅一個PPD試驗強陽性,不能馬上診斷為結核。但也不能不理會這個試驗結果。

最終還是決定先上激素。

等等,不是説怕我有結核嗎,有結核還能用激素麼?胡小姐問前來通知的規培醫生,她自己也查閱了相關資料,激素是結核病人的禁忌啊。這可如何是好。

年輕的規培醫生想了想説,我們主任説了,怕你活不到半年啊,這個病進展可能很快的。

這話被胡小姐父母聽到了,當場嚷起來了,這醫生怎麼説話的啊,這算人話麼,什麼叫活不過半年啊。我看你工作挺認真的,但是溝通還差一大截哩。老實巴交的父母也急了。

管床醫生聞訊趕來,打圓場,説道理是這麼回事,這個多發性大動脈炎進展會比較快,如果等抗擊結核再來用激素,恐怕真的是太晚了,會出什麼事我們都料想不到,可能會有最差的情況發生,為了避免這種情況,我們決定還是要先用激素,壓制免疫和炎症。至於結核那頭,目前看起來不是太像,我們可以邊治療邊觀察,如果有不妥,再隨時調整。

這話聽起來就順耳多了,雖然是一個意思。

胡小姐最終還是接受了激素+免疫抑製劑治療,一開始潑尼松用了12片,外加一個嗎替麥考酚酯。

出院前復查了胸部CTA,發現之前閉塞的血管都有所鬆開了,果然是有效的。查體的時候發現胡小姐雙上肢脈搏終於可以摸到了,而且血壓也能測出來了。

重新復查的結核指標都是陰性。

虛驚一場,患者並無結核病。至於為什麼PPD試驗強陽性,這是個好問題。

無論如何,這是好事。

醫生説這個病無法治愈,但通過藥物治療是可以控制的,絕大多數都可以長期活下去的,要有信心,就是吃藥會有些副作用。慢慢調。

果然,沒多久胡小姐的臉就開始胖了,身上皮膚長了很多痤瘡,尤其是背部。胃口也大開,體重也蹭蹭往上飆,一個多月長了將近20斤。

太嚇人了。

但堅持就是勝利。

半年後,胡小姐的潑尼松減到了2片/天,醫生再次囑咐,千萬不要自己擅自停藥,一定要及時復查復診,以免反跳。

胡小姐的故事講完了。

祝福順利。

科普小結:
1、多發性大動脈炎並不是罕見病,日本的發病率有40/10萬,中國具體數字不知道,但估計差不了太遠,考慮到我們龐大的人口基數,這絕對不是罕見病,希望有這個病的女孩子要正確對待,不要諱疾忌醫。為什麼説是女孩子呢?因為這個病真的是女多男少,男女發病率大概是1:10。

2、多發性大動脈炎會影響很多血管,所以會出現不一樣的症狀,如果累及大腦的血管,會有暈倒、頭暈、頭痛等表現。如果累及腎臟血管,會有腎壞死、腹痛等表現。

3、激素不是魔鬼,激素是這類疾病的基礎用藥,要正確對待。但激素的副作用也是挺大的,要樹立起信心,因為激素胖起來的女孩子,最終都可能因為停藥而重新瘦回去的,堅信這一點。另外,跟胖瘦比起來,命還是最重要的。

4、這是免疫系統疾病,目前不能根治,幾乎所有的免疫系統疾病都是無法只有的,要有這個基本概念。但是可以控制,意思是説,可能可以做到長期不用藥控制狀態,但一旦反覆,儘早就醫。
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