大手術後麻醉深度和譫妄的關係研究

術後譫妄是外科手術的嚴重並發癥,與長時間住院、長期認知能力下降和死亡率有關。本研究旨在確定目標腦電雙頻指數(BIS)分別為50(輕度麻醉)和35(深度麻醉)時,POD發生率是否具有差異。

6591634859192406 

背景

   術後譫妄是外科手術的嚴重並發癥,與長時間住院、長期認知能力下降和死亡率有關。本研究旨在確定目標腦電雙頻指數(BIS)分別為50(輕度麻醉)和35(深度麻醉)時,POD發生率是否具有差異。研究結果發表在2021年11月的BJA雜誌。

70581634859192572

方法      這項多中心隨機臨床試驗涉及來自3個國家的8個中心的655例接受大手術的高危患者,他們在術後5d內使用3分鐘混淆評估法(3D-CAM)或CAM-ICU評分進行評估,並使用基線和出院時的簡易智力狀態檢查以及30d和1年時的簡明智力測試評分(AMTS)進行認知篩查。患者被隨機分成淺麻醉組或深麻醉組。      

主要研究目標是術後前5d內是否出現譫妄。次要研究目標包括1年內死亡率、出院時認知能力下降、30d和1年內認知功能受損、意外ICU收治、住院時間和腦電爆發抑制時間。      

表1 按BIS分組的患者特徵和手術特點

30221634859193361

表2術中特點。

89281634859193928

結果      BIS-50組和BIS-35組術後譫妄的發生率分別為19%和28%(優勢比0.58[95%可信區間:0.38-0.88];P=0.010. 表3),需要治療的人數(NNT)為10(95%CI:6-43)。這相當於絕對風險降低了9.7%(95%可信區間:2.3-16.8)。      POD多發生在術後前2天(圖1)。出院時MMSE評分差異無統計學意義,但BIS-35組1年平均AMTS明顯低於BIS-50組(分別為7.8 vs 8.2[0.2],P=0.012)。這種差異的臨床相關性將需要對患者進行進一步的測試才能解釋。1年後,BIS-35組的AMTS評分明顯高於BIS-50組,分別為20%和9%,P=0.001。與BIS-35組相比,按方案進行的分析還支援BIS-50組術後1年時POD情況的減少以及AMTS得分較高(認知功能較好)的結果。      在術後1年時,BIS-50組的認知功能明顯好于BIS-35組(9%的AMTS為6%比20%;P<0.001)。  

表3 主要和次要研究結果。

10221634859194403

 

31721634859194747

圖1 每組每天新診斷的譫妄的百分比。      術後譫妄與ICU非計劃收治率(OR 2.99,95%CI:1.3-6.6)和住院時間增加具有顯著相關性,住院天數從6d(IQR:4-10)增加到8d(6-13)。有譫妄者心肌梗死發生率明顯高於無妄想者(6% vs 1%;P=0.002)。POD患者的手術時間延長了11%(表4)。探索性分析顯示,在出院時,有精神障礙的患者在簡易精神狀態檢查中的結果下降幅度明顯大於無精神障礙的患者(分別改變1.0 vs 0.1;P<0.001)。在30d(19% vs 6%;P<0.001)和1年(35% vs 8%;P<0.001),他們的AMTS評分點6提示臨床重要損害的可能性也顯著高於無譫妄者(分別為19%和6%;P<0.001)。  

表4 根據試驗協議進行分析,主要和次要研究結果。

31541634859195185

   兩組均出現腦電爆發抑制,BIS-50組腦電爆發抑制時間中位數(IQR)2(0-7)min,而BIS-35組腦電爆發抑制時間中位數(IQR)為6(0-23)min(表2)。腦電爆發抑制的時間顯著長于那些經歷譫妄的患者(表5)。發生妄想的患者1年內死亡率顯著高於未經歷妄想的患者(分別為12%和6%;P=0.024)。      

表5 麻醉期間各種藥物的使用與術後譫妄、各種結局之間的關係。

44521634859195647

結論      在接受大手術的患者中,針對性的應用淺麻醉降低了術後1年內出現譫妄和認知功能障礙的風險。   

麻海新知的述評         在這項對接受大手術的患者進行的隨機試驗中,與通過BIS監測控制到深度全身麻醉的患者相比,淺麻醉降低了POD的風險。有POD發作的患者出現了更多的計劃外ICU收治率,住院時間延長2d,心肌梗死發生率更高,出院時MMSE和AMTS評分中認知功能受損的可能性更大。這一結果證實了過去的研究結果,即在接受大手術的老年高危患者數量穩步增加的醫療環境中,譫妄作為不良結局的潛在原因具有臨床重要性。儘管本研究沒有發現POD和其他術後結果之間的關聯,但研究的規模意味著不良結果的數量相對較少。      2014年,Whitlock等報道了在BIS監測指導麻醉深度和呼氣末麻醉劑濃度指導麻醉深度的情況下,心胸外科手術後進入ICU的患者出現POD的情況差異(18.8%比28.0%[OR0.60;95%CI:0.35-1.02;P=0.058])。這項研究將POD的評估局限于ICU,但包括了對其他研究的meta分析,POD總體上有所減少(OR 0.56;95%CI:0.42-0.73)。2018年,Punjasawadwong等對非心臟手術患者進行了綜述,其中包括3項研究,發現有中等品質的證據表明,經過EEG技術指導下的麻醉深度(如BIS)可以降低POD。這項meta分析納入的患者接受了從日間小手術到大型非心臟手術的各類手術。      以前關於這一主題的一些文獻集中在髖部骨折患者身上,在這些患者中POD較為常見。Sieber等研究了接受髖部骨折手術的患者在脊髓麻醉過程中通過靜脈注射丙泊酚對的鎮靜深度進行控制的臨床差異。兩組均監測了BIS,輕度鎮靜(34%POD;平均[標準差{SD}]BIS 82.3[9.4])與深度鎮靜(39%POD;平均[SD]BIS 57.0[14.8])相比,POD在兩組間無統計學差異。值得注意的是,這些患者大多是女性,許多患者虛弱指數很高且伴隨顯著的合併疾病,因此,這樣的結果在其他類型的手術中不太容易進行隊列推廣。事實上,這些研究人員發現,與輕度鎮靜相比,合併疾病程度最低(Charlson共病指數評分最低)的患者使用深度鎮靜的POD風險與淺度鎮靜相比增加2.3倍(95%CI:1.1-3.2)。這表明,高危患者的合併症影響可能掩蓋了改變麻醉或鎮靜深度帶來的任何好處。      儘管到目前為止在圍術期患者中的長期數據有限,但許多研究已經證實POD與不良預後有關。本研究結果證實POD的發生與計劃外ICU收治、住院時間、心肌梗死風險和一年死亡率之間存在關聯;然而,該研究並未被設計用來確定POD是否觸發了這些結果,而且它也沒有足夠的效力來確定POD的減少與較高的BIS目標是否影響這些結果。POD與1年內死亡率之間的相關性(POD患者為12%,非POD患者為6%)支援了先前的研究,該研究表明POD患者的死亡率更高。      這項平衡麻醉研究的子研究結果顯示,與BIS為35相比,BIS為50可以具有減少POD的保護效應。這是第一次用兩個特定的BIS靶標研究POD。因此,兩組之間的BIS和麻醉劑劑量有顯著的分離,當BIS目標為50時,POD顯著減少。本研究還表明,與隨機接受深度麻醉的患者(BIS-35)相比,隨機接受淺麻醉(BIS-50)的患者在1年內認知篩查得分較低的情況較少。NNT為10表示麻醉較淺,是減少該人群POD的有效療法。本研究還觀察到,在沒有譫妄的患者中,一年內死亡的風險降低。腦電圖靶向的淺麻醉可預防1/10的譫妄發生。降低POD的發病率有可能改善全世界接受手術的老年人的預後,但這一結論需要在更大規模的研究中得到證實。   

編譯:王春;述評:楊濤   原文:  Lisbeth AEvered, Matthew T V Chan, Ruquan Han, Mandy H M Chu, Benny P Cheng, David AScott, Kane O Pryor, Daniel I Sessler, Robert Veselis, Christopher Frampton,Matthew Sumner, Ade Ayeni, Paul S Myles, Douglas Campbell, Kate Leslie, TimothyG Short. Anaesthetic depth and delirium after major surgery: a randomisedclinical trial.  Br J Anaesth. 2021  Nov;  127  (  5  )  :704-712. doi: 10.1016/j.bja.2021.07.021. 

  (僅供醫學專業人士參考)   

聲明:古麻今醉公眾號為舒醫匯旗下,古麻今醉公眾號所發表內容之智慧財産權為舒醫匯及主辦方、原作者等相關權利人所有。未經許可,禁止進行轉載、摘編、複製、裁切、錄製等。經許可授權使用,亦須註明來源。歡迎轉發、分享。  

      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964