訪談丨10個問題,剖析我國醫保法律體系建設進程

國家醫療保障局近日公佈《醫療保障法(徵求意見稿)》,這意味著醫療保障正式步入法制化建設的實質進展階段。


 

來源:中國醫療保險

作者:丁錦希  中國藥科大學教授

國家醫療保障局近日公佈《醫療保障法(徵求意見稿)》,這意味著醫療保障正式步入法制化建設的實質進展階段。醫保法治化建設呼籲之聲由來已久,在2018年國家醫保局成立後,該項工作被迅速提上議程。建立以《醫療保障法》為統領,配套出臺若干行政法規和部門規章,形成獨立完備的醫療保障法律體系,我們還有多遠?還要進行哪些工作?中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)訪談了中國藥科大學丁錦希教授,希望從10個關鍵問題入手,來對這個宏大而複雜的問題進行梳理。以下為訪談實錄:

中國醫療保險:我國原來關於基本醫保的法律包涵在《社會保險法》之內,而2018年國家醫保局成立以來,開始進行醫保單獨的法制化工作,在出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》之後,又公佈了《醫療保險法(徵求意見稿)》,您怎樣看待這樣的轉變?我國醫保法制化的總體進程如何?





丁錦希:

主要體現為兩個轉變:

一是立法進程加快。《社會保險法》1994年開始起草,2010年頒布,歷經十六年才制定完成。而《醫療保障基金使用監督管理條例》從制定到頒布僅用了兩年時間(2019-2021),及時響應了醫保基金監管需求。《醫療保障法》也已被列入全國人大常委會2021年度立法工作計劃預備審議項目,有望于近幾年正式頒布,為醫療保障事業高品質發展提供法律支援。

二是法律層級提升。在國家醫保局成立之前,基本醫保包含在《社會保險法》之中,法律層級中缺少獨立法律文件。國家醫保局成立後,大力推動醫保法制化建設,組織起草論證《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》並由國務院頒布。《醫療保障法》係我國醫療保障制度的頂層設計,將由全國人大審議通過,法律效力層級得到了明顯提升,這將加大醫保制度社會影響力和執法推動力,給我國醫保管理帶來深遠的影響。

同時,其配套系列下位法如醫保籌資待遇、採購、基金管理和公共服務都將繼續修訂和完善,以構建更加完善的醫保法律體系。

中國醫療保險:今年五月,《醫療保障基金使用監督管理條例》正式開始施行,這是我國第一部醫保方面的專門法規,隨後國家醫保局又公佈了《規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》。該辦法將制定行政處罰裁量基準的權利和行使行政處罰裁量權賦予了省級醫療保障行政部門。您認為在制定裁量基準的時候應該注意什麼?怎樣公平、公正、公開地制定裁量基準?如何避免同一地區之內、不同地區之間的裁量差異過大?需要引入專業的第三方機構嗎?



丁錦希:

自由裁量權的規範使用是制定裁量基準時應要注意的核心問題。自由裁量權是國家賦予行政機關在法律法規規定的幅度和範圍內所享有的一定選擇餘地的處置權力,在執法中地方行政機關可依據實際情況做出具體處罰,若自由裁量權過大,則可能出現濫用權力導致畸輕畸重的情況,損害法律的公平公正性。因此需設定裁量基準,明確處罰上下限。

裁量基準作為執法的基本原則,既要使法官判案時能充分發揮主觀能動性,又要保證公平性。因此,制定過程應遵循嚴格立法程式,做到事前公開與事後公開,同時根據全國應用實際情況,每3-5年對基準進行動態調整,以確保公平、公正、公開。例如騙保立案標準已從1996年的1萬元量刑起點調整至現今的3000元,順應加強醫保基金監管的改革方向。

不同地區經濟發展水準、基金及醫保管理水準存在差異,因而裁量基準存在一定差異屬正常現象,但差異不能過大。這無需引入第三方機構,可由司法機關積累實際判例經驗,最終由最高人民法院出具司法解釋,統一全國裁量基準。

中國醫療保險:您認為醫保行政部門在進行行政處罰的時候,需要注意哪些方面?我們了解到,目前很多地方在執行處罰的時候還沒有按照行政處罰來進行,究其原因,一方面是執行成本較高,另一方面是法律風險較高。如何解決相應的問題?



丁錦希:

先説要注意的問題。

醫保部門在行政處罰時應注重以下幾點:一是程式合法,行政處罰立案調查、充分取證、事先告知、聽證程式等流程具有完整性,不得省略執法程式,確保程式合法。二是法律適用準確,行政處罰在證據充分、事實清楚的前提下,優先適用基本法《行政處罰法》,若案情複雜也應在具有總則性質的《行政處罰法》規範下適用分則規範與特殊法。三是注意邊界,既不能因推諉拖延履職,導致該罰不罰,也不能以罰代刑,當違法事實達到刑事追訴標準、涉嫌犯罪、依法需要追究刑事責任的,應及時移送公安機關移送予以量刑。

再來談一談解決建議。

為控制法律風險,醫保行政部門一方面可通過強化群眾舉報投訴渠道建設來加強社會監督,另一方面可通過建立包含內外部律師的專門法律顧問團,研判行政處罰風險,加強執法部門內部風險控制。必要時醫保行政部門可與公安機關、檢察機關建立協作機制(如行刑銜接聯席會議等),提高行政執法效率和準確度,降低執法成本。

中國醫療保險:您認為目前出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》《規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》與《醫療保障行政處罰程式暫行規定》有哪些需要完善的地方?



丁錦希:

主要有兩處需補充完善:

(1)引入第三方鑒定機構

對於臨床診療、處方和用藥行為等關鍵證據合規性的認定,由於其涉及臨床醫學、藥學等專業技術知識,醫保部門還缺乏相應的技術標準,無法確保證據認定的準確性和合法性。因此,建議引入第三方鑒定機構鑒定,確保鑒定結果的準確性和公正性。

(2)明確教育意義

行政處罰並非最終目的,應著重于教育,不能“只罰不教育,重罰輕教”。目前《醫療保障行政處罰程式暫行規定》要求“堅持處罰與教育相結合”,但未明確教育意義。教育有兩層意義,一是通過教育違法主體本人,引導其糾正自身違法行為;二是發揮警示作用,教育公民、法人或者其他組織自覺守法。

中國醫療保險:《醫療保障法》目前已經進入到徵求意見階段,您認為該法律出臺後會産生怎樣的影響?



丁錦希:

主要為三個方面影響:

(1)獨立化:在單獨立法之前,醫療保險與養老、工傷保險一同包含于《社會保險法》中,而醫保有其殊異之處。一是它與老百姓生命健康直接相關,可助力緩解因病致貧問題,提高患者生活品質;二是從保險風險控制來講,養老保險屬於當下籌資、未來受益的確定性保險,而醫保範圍內的疾病發生具有不確定性,醫療保險風險不確定,故醫保籌資和待遇模式不同於養老保險。

因此醫保單獨立法更加強調了醫療保障的社會公共管理財務管理屬性,體現出國家對老百姓生命健康的高度重視,是建設健康中國的關鍵措施。

(2)體系化:《醫療保障法》健全完善了基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫療保障體系,統一規範了從籌資待遇到基金管理、目錄調整、藥品耗材採購的完整醫保管理運作體系。醫保體系化構建將使得各環節管理更加清晰、協調,從而更好發揮整個醫療保障系統的功能。

(3)前瞻化:醫保與醫療、醫藥緊密聯繫,而現代醫學各領域技術迭代發展很快,管理模式更新變化大,將有更多的新治療模式、新衛生醫保管理模式産生,這對醫保法律體系提出很大挑戰。《醫療保障法》作為頂層設計,須具備前瞻性,符合醫保管理、醫療與醫藥發展趨勢。

中國醫療保險:醫保與醫療和醫藥有著密切聯繫,《醫療保障法》的制定該如何更好體現“三醫聯動”?



丁錦希:

“三醫聯動”是全面建成醫療保障體系的關鍵,是我國醫改核心思想,需要通過立法明確實施路徑。

一是發揮對醫療、醫藥的引導作用。近幾年醫保支付方式和採購模式改革對醫療、醫藥帶來很大影響。隨著醫保談判、集採的深入,藥企資本投入結構發生改變,研發重心逐漸由Me-too、Me better轉移至First in class新藥,研發路徑也從國內局部研發發展到全球多中心試驗,創新藥研發進入快車道,進一步推進國家藥品監管部門建立附條件批准、優先審評等多條綠色通道,出臺各項審評審查指南。

目前醫保對於醫院改革的引導作用還需深化,特別是通過推進醫院薪酬體系體制改革,引導規範醫生診療行為。對此,《醫療保障法》應提出全面實行按病種、按人頭付費為主的多元複合支付方式,並落實“兩個允許”,將醫生績效考核與醫保支付方式結合,促進醫生規範診療、合理用藥。

二是要與醫療、醫藥改革緊密銜接。近年來,醫藥、醫療領域改革發展取得較大進展。在醫藥領域,已探索實施MAH制度、附條件批准、一致性評價等多項改革,創新激勵的政策導向明顯。相應地,醫保談判、支付標準制度等也應適時調整,實現“激勵相容”。醫療領域正在加速建設醫聯體醫共體、分級診療和家庭醫生簽約制度,醫保也應作出協同改革措施,例如通過在基層門診實行按人頭付費,將醫保支付方式改革與家庭醫生績效考核相結合,促進分級診療的落實,促進醫療體制改革的推進。

中國醫療保險:在《醫療保障法》相關立法工作推進的同時,您認為《社會保險法》有必要做出哪些修改?



丁錦希:

《社會保險法》頒布時間早,其中關於醫療保險的內容相對滯後於醫保改革發展形勢,可能無法為醫保改革發展提供相匹配的法治保障。因此首先應厘清二者的關係,即《社會保險法》與《醫療保障法》是上下層級的包含關係,還是同一層級的並列關係?進而作針對性修改。

若兩者屬於包含關係,《社會保險法》在頂層設計時需要根據《醫療保障法》相關條款做較大幅度的修訂,條款內容不能有所衝突,保證相容性。以不予支付情形的認定為例,《社會保險法》中僅規定了四種情形,《醫療保障法》則在此基礎上延伸了兩條,即①體育健身、養生保健消費、健康體檢;②國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。對此,《社會保險法》也應進一步補充,保證一致性。

若兩者屬於並列關係,即《醫療保障法》獨立於《社會保險法》,則《社會保險法》僅需做一些小修訂,只要保證基本理念不衝突即可。例如對於醫保基金(含生育保險)和其他社會保險基金的核算方式、保值增值途徑等,都應遵循國家統一規定,不得將基金用於國家規定的禁止途徑。

中國醫療保險:《醫療保障法(徵求意見稿)》中,對於醫保基金不予支付的範圍裏,有一條“應當由第三人負擔的”,這條規定與《社會保險法》一脈相承,同時也寫入了醫療保障待遇清單當中。但在醫保工作人員的實踐當中,“第三人”往往不能夠清晰定義。請問您覺得“第三人”該如何定義?還有對於第三人追償的規定,這麼多年落實情況不容樂觀,針對此您有哪些建議?



丁錦希:

醫保中的“第三人”可定義為除保險人和參保人以外,對參保人造成人身傷害、應對參保人承擔賠償責任的責任人。

在法理層面,由第三人造成的傷害,醫保基金應不予支付,但可根據《社會保險法》第四十二條規定進行墊付。墊付應按照程式進行,墊付後醫保經辦機構應向第三人追償。但在實踐中,因為第三人下落不明或無能力賠償,導致追償成功率不高。對此建議建立專門追償機構或實施債權轉讓制度,賦予受讓方代位追償權(通常是專業律師事務所),開展代位追償。

中國醫療保險:地方在制定自身醫保法規的時候,應該注意哪些問題?比如目前有地方規定,意外事故傷害醫保不予報銷,或者是單獨列了個意外險來進行報銷,您認為是否合理?還有一些地區規定,吸毒、酗酒、自殺等自身原因導致的就醫,醫療費用不予報銷,您認為是否合理?



丁錦希:

地方在制定自身醫保法規時,應當重點關注兩個問題:一是注重與上位法的銜接性,不能與上位法有衝突,例如在國家醫療保障待遇清單中的報銷範圍,地方不能規避,國家明確規定不能報銷的,地方也不得報銷;二是給予地方一定自主立法權,在上位法規定的政策框架內,地方可根據本地醫保基金能力,對某些傷害情況給予一定報銷。

那麼基於該兩點,對於國家層面規定不予支付的意外事故,地方不支付是合理的,且通過商業健康保險進行報銷是一種選擇。但對於國家層面規定的可報銷的意外事故,如參保人在無責任人情況下發生的,地方不予報銷則不合理。

中國醫療保險:對於醫保的法制化進程,您還有什麼意見和建議?



丁錦希:

為加快醫療保險制度覆蓋全民和多層次醫療保障體系建設,在立法進程中可從以下三點進行優化:

第一,注意前瞻性。醫保改革推進迅速,而法律施行時間通常較長,《醫療保障法》須具備前瞻性,在滿足當前規範醫療保障領域需要的同時,又能符合醫保領域的未來發展趨勢,給予未來改革一定引領與發展空間。

第二,提高協同性。為儘快完善醫保法治化體系,全方位規範醫保領域行為,上位法在制定時應考慮下位法起草進程,在內容上具有一定包容性,賦予下位法一定自主權;而下位法應基於上位法綱領性原則,儘快開展起草工作,並做好與同位法、上下法之間的銜接,各法之間要避免內容衝突,確保一致性。

第三,強化風險控制。一是權責風險,如商業健康保險是構成多層次保障的重要組成部分,但醫保局僅是商業保險的業務指導部門。要處理好銀監會、保監會和醫保部門之間,就商業健康保險管理的權責劃分問題;二是輿情風險,在保證基金可持續的前提下,須充分保障醫療服務品質,提高公眾健康福祉;三是環境風險,要注重基金監管風險和基金共濟再分配問題,逐步提高統籌層級,減弱地區間的不平衡發展,共同推進全國醫療保障事業發展。

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