醫保結算造出“腦中風”村:涉兩千多人,公安已介入!

關鍵要調查的是,在這個過程當中,村醫有沒有拿到錢,處方開出去以後,這個藥是誰給的。這裡面核心的還是資訊化監管以後,有沒有預警分析的問題。

近日,央廣新聞熱線400-800-0088收到群眾反映稱,在山東菏澤單縣萊河鎮崔口村,大多數村民名下的城鄉居民醫保賬戶近五年來莫名出現多次腦中風的醫保結算記錄。  

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崔口村多名村民聯名向新聞單位反映問題,希望上級部門重視並徹查真相(總臺央廣記者 管昕 攝)   記者調查發現,有孩子剛剛5歲就有了腦中風的醫保結算記錄;有老人去世很長時間後仍有48次醫保消費;而有的村民常年在外務工,一次也沒有去過村裏的衛生室,名下的醫保賬戶也出現了腦中風的結算記錄。究竟是誰在騙取醫保資金?   今年7月,山東菏澤單縣萊河鎮崔口村村民陳士勇在單縣中心醫院做了一個急性闌尾炎手術,出院後他到村衛生室繼續輸液治療,卻意外發現自己的城鄉居民醫保賬戶上沒有錢。隨後,他找到單縣醫療保障局,查詢發現,自己的醫保賬戶竟然被多次盜用。他告訴記者:“這兩年我長期在外面打工,沒在家,新農合(城鄉醫保)我始終沒有用過,並且我們家人都參與了新農合(城鄉醫保),都有各自的醫保賬號,所以我的家人不會用我的賬號去買藥的。”   陳士勇稱,自己沒有腦中風病史,但醫保結算清單顯示,他曾因患有腦中風,並多次在崔口村衛生室有過醫保結算記錄,而他本人卻對此毫不知情。他此前投保的商業健康保險,也因自己的所謂“腦中風”醫保記錄而被拒賠。他説:“參保之前,我本人沒有任何病狀。但保險公司給我打電話,説我的這個保單不能理賠,之前投保有個先前告示,其中就有腦中風不能參與投保,説我違背了先前告知。”  

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崔口村村民陳士勇曾購買商業健康保險,但因腦中風的醫保結算記錄被保險公司拒賠(總臺央廣記者 管昕 攝)   根據陳士勇提供的醫保結算清單,2016年2月至2019年12月,他有過16次腦中風的醫保結算記錄,醫療機構名稱為崔口衛生室,經辦機構名稱為單縣醫保局。   陳士勇通過查詢還發現,他的妻子、二弟、三弟等家人,也都有所謂“腦中風”的醫保結算記錄,尤其是其二弟陳士庚已在外務工多年,從未在村衛生室看過病。   此事在村裏炸開了鍋,更多村民查詢發現,在自己不知情的情況下,就得了所謂“腦中風”,而且大多數都是在崔口村衛生室報銷結算的,涉及村民竟達2000多人。村民張東彪説:“我們一家12個人,8個人是腦中風。2015年以後,我一次都沒去過崔口衛生室,2016年至2020年,都給我有處方,名義就是腦中風。”   拿著一張張醫保結算清單,村民陳雪俠告訴記者,她查詢發現全家9口人都有所謂“腦中風”的醫保結算記錄,其中包括當時只有5歲的女兒。她説:“俺全家9口人都是腦中風。看記錄上説,是2016年開始就給報的腦中風。你看,這個小孩2011年出生,2016年3月22日就給俺寫的腦中風,才5歲的孩子。”   更讓人難以置信的是,有村民去世後還有醫保消費。村民陳士印告訴記者,他的母親孫富梅今年3月就去世了,醫保記錄顯示此後竟然還有48個醫保結算記錄。他説:“去世之後,你看,從3月開始一直延續到今年6月。人都不在了,後續又有好幾十條腦中風的拿藥記錄。人都去世了,她不可能再去看病。”  

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崔口村村民孫富梅2021年3月去世,但4月至6月仍有醫保消費記錄(央廣網發 孫富梅家屬供圖)   陳士印稱,他的母親生前沒有得過腦中風,而且一直和他在城裏住,近幾年也沒有去過崔口村衛生室看病拿藥。   採訪中,多位村民擔心,腦中風的醫保結算記錄,會影響村民正常的升學就業、參軍、保險賠付等。而村民們更關心的是,醫保賬戶被盜刷的背後,被套出的錢究竟流向了何方?   事情暴露後,據單縣相關部門初步排查,崔口村2000多名村民起碼有37000多條醫保結算記錄存在問題。而且不止這個村,類似情況在其他村莊也不同程度存在。  

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陳李莊村衛生室目前使用的單縣基層醫療衛生機構管理資訊系統,村醫稱,此前縣裏曾多次更換資訊管理系統(總臺央廣記者 管昕 攝)   村民陳士勇説,事發後,他就此質問崔口村衛生室負責人朱愛菊,對方解釋説是因為醫保系統出錯,並帶著禮物到他家裏做工作,讓他不要聲張;而村衛生室的上級單位萊河鎮衛生院的院領導也多次找到陳士勇,希望私了,不要擴散此事的影響。陳士勇告訴記者:“8月9日我找到醫保局反映給領導,醫保局也沒有説怎麼處理。衛生室説,這些處方是從她門診上出來的,還是從萊河鎮衛生院出來的,她現在不清楚。”   崔口村衛生室法定代表人劉夫華自稱常年在外打工,平時負責衛生室的是妻子朱愛菊。劉夫華告訴記者,令他也不明白的是,他們一家人也莫名其妙出現了腦中風醫保結算記錄。他説:“我們只是輸入藥名,直接就報銷了。其他所有的程式,我們也看不到,什麼病名,我們操作不了。一個小小的診所,我們都不知道這是怎麼産生的。”  

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單縣基層醫療衛生機構管理資訊系統頁面,只要輸入村民姓名和身份證號,村醫就可以開處方藥物(總臺央廣記者 管昕 攝)   劉夫華聲稱要把縣裏有關部門告上法庭。他給記者出示的行政起訴狀顯示,自2016年至2019年,村衛生室開出的處方與醫保報銷系統記載的不符,經查詢,被告的管理系統出現明顯錯誤,顯示疾病名稱為腦中風,佔比達到90%以上,經過核實腦中風疾病記錄達到37567條。   採訪中,單縣醫療保障局相關負責人李鵬向記者證實,不僅僅是崔口村,萊河鎮12個村衛生室中,7個存在這樣的情況,而且不僅僅是萊河鎮,其他鄉鎮也不同程度存在類似現象。涉及這麼大面積,這麼多人,的確很異常。李鵬説:“我們從機子上(系統中)調(數據)了,梳理出37000多條,涉及村民2000多名。”  

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有村民的醫保結算記錄顯示,曾被陳李莊村衛生室以器官移植為名報銷結算(總臺央廣記者 管昕 攝)   一個村莊出現這麼多“腦中風”患者,醫保部門為何未及時發現並糾正?李鵬稱,醫保部門每月只審核鄉鎮衛生院上報的醫保結算數據,不具體審核村級衛生室的相關數據。他説:“鄉鎮所有的衛生室,醫保是統一結賬,報到鄉鎮衛生院,衛生院進行初審,給他們打個匯總單,再報到我們這邊。我們只審鄉鎮衛生院。”   單縣衛生健康局主任科員鄭效坤告訴記者,目前當地公安機關已介入調查,並對相關人員採取強制措施。他説:“看是不是涉嫌套醫保。如果人家根本沒去(衛生室)就這樣,那這是個人行為,還是其他人的行為?公安部門正在落實這個問題。”  

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單縣萊河鎮崔口村衛生室,當地稱,公安機關已對負責人採取強制措施(總臺央廣記者 管昕 攝)   針對此事,中國社科院健康業發展研究中心副主任陳秋霖分析説,僅靠村醫個人是無法操作這麼大範圍、這麼重疾病騙保的,調查的關鍵在於,大量問題醫保結算記錄的背後,被套出的藥和錢究竟流向了何方?他説:“對於一些重大疾病,村醫就沒有處方權,他只能是(負責)一些常見病或者慢性病。關鍵要調查的是,在這個過程當中,村醫有沒有拿到錢,處方開出去以後,這個藥是誰給的。這裡面核心的還是資訊化監管以後,有沒有預警分析的問題。” 

來源:央廣網

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