陰道子宮切除術的療效觀察

陰式全宮術有較小創傷、較快康復、無腹部切口等優點,適用於子宮良性病變,且盆腔無粘連者。

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一、 手術方法

 陰式全子宮切除手術操作:病人取截石位,常規消毒、鋪巾、導尿、暴露宮頸。在膀胱溝下與後穹窿與宮頸交界處中間粘膜下注射立止血1u加生理鹽水混合液20ml。于膀胱宮頸溝下方約3mm處環繞宮頸切開宮頸與陰道交界粘膜,深3~4mm達宮頸粘膜,電刀鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙,達前後腹膜反折,打開前後腹膜靠宮頸一次性鉗夾骶主韌帶,切斷後縫扎近端的斷端,宮頸側不縫。此時再次觸摸子宮,了解子宮大小,活動度,肌瘤位置等,視具體情況再進一步處理。

子宮大難牽出者,可用宮頸紺紺夾宮頸兩側,自宮頸始將子宮對半切,如見瘤體影響子宮下降隨時將肌瘤挖除,同時結合行子宮分碎術,去核術等,可望有效縮小子宮體積後牽出。子宮不大者,則以食指觸摸附件拉出,直視下斷兩側卵巢固有韌帶。如附件有病變,則斷卵巢懸韌帶,亦可切下子宮後再處理附近件;各殘端線尾保留,但避免牽拉,檢查無出血後剪斷線尾,將腹膜與陰道粘膜一層連續交鎖縫合,陰道塞紗團壓迫止血。

二、術後結果:

1、陰式全宮組16 例單純子宮全切除, 1例單側附件, 1例雙側附件切除。腹式全宮組15例單純子宮全切除, 2例單側附件, 1例雙側附件切除。兩組患者手術時間、術中出血量、術後需鎮痛、肛門排氣時間、住院天數、手術滿意度、性生活滿意度等比較。

2、隨訪結果:兩組均無下腹墜痛, 性生活滿意, 陰檢及盆腔檢查, 陰式全宮組陰道殘端癒合好, 無息肉, 盆腔無炎性包塊及血腫。

三、結論:

陰式子宮切除術, 具有不需作腹部切口、體表不留瘢痕、手術時盆腹腔干擾少、術後恢復快等優點〔2〕, 由於術野狹窄, 暴露和操作相對困難而致手術時間稍長, 平時應用少導致對局部解剖不熟悉等因素, 未被廣泛應用, 主要用於一些子宮脫垂患者。在推崇微創手術、以人為本的今天, 患者更容易接受經陰道子宮切除術  

本研究表明,陰式組手術時間較開腹組長、術中出血稍多( P<0.05)、術後住院天數、術後肛門排氣時間比開腹組少,比較有顯著性差異( P<0.01) ,説明與經腹手術比較,其手術時間相對較長,出血稍多,但不影響其術後恢復快的特點。對手術滿意度陰式組滿意度明顯高於腹式組( P < 0. 01),而兩組性生活滿意度無明顯差異( P>0.05) , 説明患者更容易接受經陰道子宮切除術。

四、手術體會:

①要從思想上打消對陰式全宮手術複雜、不易暴露、易損傷周圍臟器等不良顧慮,施行該手術的關鍵是熟悉掌握盆腔的解剖位置關係,術中要膽大心細,只要分離組織層次清楚,完全可以避免出血較多及周圍臟器損傷,熟練後手術時間可大大地縮短。

②解剖層次清楚,基本操作熟練是減少術中出血的關鍵。由於宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙的血運豐富,極易滲血和出血,使用立止血溶液進行水壓分離間隙,既減少術中出血,又使間隙疏鬆易分離,術中採用電刀進行分離可明顯減少出血使術野清晰。在膀胱下方3 mm 處環切宮頸與陰道交界處的粘膜3~4mm 深達宮頸筋膜,切口過淺,分離時出血多,也容易傷及膀胱層,過深則因宮頸前筋膜已被切開而不易分離。 切口深度掌握好,膀胱宮頸間隙易分離。由於手術野小,鉗夾組織時必須緊貼子宮。

③不常規翻出子宮後處理附件,術者予食指將附件拉出,直視下一次性斷卵巢固有韌帶,圓韌帶。術中除子宮動靜脈斷端及附件斷端雙重縫扎外,所有韌帶組織殘端均一次縫扎牢固,既縮短了手術時間,又減少了出血量。陰道粘膜及腹膜一層縫合不留死腔,減少術後盆腔血腫産生省略各韌帶殘端相互打結步驟,節省手術時間。因為非脫垂子宮,不必重建盆底支援結構〔3〕。

④本術式附件殘端不包埋于陰道殘端內,故可避免發生術後性交疼痛,也不易引起附件殘端感染及下腹牽拉。陰道殘端和腹膜採用可吸收線一層縫合法,既不留死腔,又無術後出血和殘端息肉形成。

陰式全宮術有較小創傷、較快康復、無腹部切口等優點,適用於子宮良性病變,且盆腔無粘連者,對於各類婦科惡性腫瘤、盆腔粘連、巨大子宮肌瘤以及陰道狹窄者不宜採用經陰道子宮切除術。在提倡微創手術的今天, 在技術條件成熟情況下,而無禁忌徵者,全宮切除術應優先選擇經陰道途徑。

參考文獻:

〔1〕  蘇應寬, 劉新民.婦産科手術學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社,1992. 87.

〔2〕  曹澤毅. 中華婦産科學〔M〕. 北京: 人民衛生出版社, 1999.1819.

〔3〕  孟慶芝. 非脫垂子宮經陰道切除術的改進〔J〕. 中華婦産科雜誌,1999 ,34:1922.

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