思考丨醫保改革能否引入社會性治理?

社會醫療保險的制度內涵與治理創新方向

來源:中國醫療保險

作者:顧雪非 國家衛生健康委衛生發展研究中心;劉小青 天津財經大學財稅與公共管理學院;王怡歡 中國人民大學公共管理學院


我國基本醫療保險制度建立於20世紀90年代後期,至今已經走過了20多個年頭。從僅覆蓋一部分城鎮職工到覆蓋全部國民,從一開始實現最低限度的“基本保障”,到探索與日益增長的基本醫療需求相匹配的“適度保障”,我國的基本醫療保險制度實現了從“制度搭建”到“提質增效”的跨越。但是這一過程並非一帆風順,醫療保險制度不是單純由參保人和保險人構成的二元主體參與的制度,也不是僅受基金水準、通貨膨脹等可預測因素影響的制度,在醫改過程中,基本醫療保險被賦予至關重要的角色,也在客觀上被嵌入由醫療衛生服務體系、醫藥産業、公共政策、大眾輿論等互相競爭、合作和博弈的環境中。2020年《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》為解決醫療保障發展不平衡不充分問題提出了指導意見。事實上,不平衡不充分的矛盾既體現為以保障水準差異為表像的體制問題,又體現為以管理經辦不善為症候的機制問題,其根源在於醫保治理體系和治理能力未能跟上新時代矛盾轉化的步伐。本文立足於社會醫療保險的源頭,思考社會醫療保險的本質內涵,重點關注德國社會醫療保險的治理思路,為我國醫療保險治理創新提供一個新視角。


當前我國社會醫療保險的治理架構和問題

當前我國社會醫療保險治理架構概覽

目前,我國社會醫療保險的治理可以從宏觀、中觀和微觀三個層面進行概括(見表1):宏觀層面,社會醫療保險由政府主導符合我國國情,在此基礎上形成的醫療保障體系基本成型,籌資模式大體確定;中觀層面,國家醫療保障局成立,社會醫療保險作為醫療服務主要購買方的地位得到共識,為了優化整個醫療健康體系,醫保要在“三醫聯動”中發揮基礎性作用;微觀層面,醫療保障部門各層級機構設置基本到位,但是具體怎麼運作,如何落實前述共識,如何實現戰略性購買,這些是當前社會醫療保險制度的痛點和難點。


 

當前社會醫療保險治理架構産生的問題

1.醫療保險經辦機構能力不足

首先,政府派出的經辦機構受限于參公單位的體制約束,在管理機制、配備資源、辦公效率和經費來源等方面缺乏靈活性和內生動力。其次,當下商業保險機構和社會組織暫時難以替代政府經辦醫療保險。商業保險機構的盈利動機導致惡意中標、違反協議、拖欠醫院和參保人保險資金、違規使用參保人資訊等現象。再次,專業的監管隊伍配備不足。最後,經辦機構在與醫療機構的談判中處於弱勢,醫保協議約束能力不強。


2.醫保支付方式改革面臨來自醫療提供方的障礙

一是醫療機構和醫保資訊系統之間、醫療機構之間的底層編碼和標準各異,醫院不願或不能與醫保機構實現實時資訊的互聯、互通、互識。二是受公立醫療機構薪酬制度改革不到位等原因影響,醫療機構總是對支付方式做出策略性的不當應對。三是在大部分地區,醫保經辦機構和專業醫務人員尚未形成合力,支付方式改革在技術上推廣乏力。


3.醫療服務購買方與提供方的改革嘗試均與健康目標背離

理論上,醫療保險代表參保人購買適宜的醫療服務,醫療機構為患者提供醫療服務,二者目標均為促進健康。但目前雙方的改革實踐至少短期內與健康預期相悖。現有的醫療保險實行板塊式報銷,以“保大病”為主,會在一定程度上“激勵”患者多住院;支付方式改革重控費而缺乏對服務品質的考核,使醫療機構為轉移費用而引入不必要服務,背離健康目標;在醫聯體和醫共體廣泛試點的背景下,支付方式改革仍停留于對單個醫療機構支付的探索,使醫聯體和醫共體成為資源進一步向上集中的快車道。


社會醫療保險制度的“社會性”內涵及反思

社會醫療保險的制度社會性與治理社會性

1.社會醫療保險制度的社會性

德國被公認為是社會醫療保險制度的起源地,就其根源來講,離不開西歐存在已久的社會團結原則(principle of social solidarity),既強調醫療保險風險和籌資的社會共濟,也強調組織管理層面的社會參與。比較歐洲發達國家和發展中國家社會醫療保險制度可以發現,發展中國家借鑒了歐洲的社會醫療保險制度,但由於發展歷史和社會條件不同,沒有移植歐洲國家的治理模式。歐洲社會醫療保險不僅在制度上表現出了社會性,也體現了治理的社會性,兩方面構成了社會醫療保險的核心內涵。


社會醫療保險制度的社會性核心在於社會醫療保險強調籌資公平和醫療服務可及性的公平。社會醫療保險的籌資根據個人(或家庭)的支付能力進行籌資,對失業人員、退休者和低收入人群給予籌資優惠或豁免,保證每個社會成員都有機會獲得醫療保險的覆蓋。參保人在社會醫療保險中的獲益,不根據繳費多少來確定保障程度,而是按照參保人實際需要的服務為主要標準,在籌資水準一定的情況下,社會醫療保險優先保證參保人對必需服務的可及性。在個體的生命週期中,年老時期疾病風險往往高於年輕時期;在社會總體收入結構中,低收入人群的疾病風險往往高於中高收入人群,社會醫療保險脫離了繳費與獲益完全對等的精算原則的影響,實現了橫向公平和縱向公平,醫療保險社會共濟的特性得以體現。


2.社會醫療保險治理的社會性

社會成員和組織廣泛參與是實現社會治理良性結果的手段,這在德國模式中是必備條件。德國法定醫療保險的管理經辦機構為疾病基金,實行自我管理,對保險基金的收支風險承擔全部責任;所有被保險人被視為統一的被保險人共同體,都有權參與疾病基金的管理;政府僅在中央層面制定法規或發佈全國性統一的政策,不對各個基金組織的管理運作實施干預。這種管理模式與社會醫療保險制度的社會性相匹配。


社會醫療保險基金是參保人的共有財産,取之於參保人,用之於參保人。當社會力量足夠強大,所有權和管理權的統一有利於制度的效益最大化。社會醫療保險保障的是疾病費用風險,而疾病費用風險的高低很大程度上受到社會成員醫療服務需求的影響。隨著生活水準的不斷提高,公眾對醫療服務的需求水準也會日趨增高。關於基金供給和需求如何實現平衡問題,付費方和醫療服務需求方共同參與最有利於達成共識,彼時所面臨的社會阻力也會遠遠小于單純讓政府干預時所面臨的阻力。誰參與決策,誰就要對結果承擔一部分責任。社會成員的集體決策能最大限度地代表社會成員的偏好,減少政府決策帶來輿論風波的成本。德國模式的社會醫療保險“社會性”很大意義上是對由來已久的社團文化和組織的延續,政府通過近百年的漸進改革實現全民覆蓋,並未改變醫療保險治理社會性。


對我國基本醫療保險“社會性”的反思

我國社會醫療保險制度建立之初借鑒了德國模式,時至當下,我國仍然在學習研究德國模式,並試圖在健康中國戰略下優化醫療保險制度。但是由於歷史淵源、社會條件,以及政治經濟環境的特殊性,我國社會醫療保險制度有著與德國不同的特徵。


首先,我國社會醫療保險覆蓋了城鎮職工和城鄉居民兩大群體,前者實行強制參保,後者實行自願參保;前者繳費由職工和企業分擔,後者繳費由個人定額繳費與財政定額補貼構成,其中財政補貼水準是個人繳費水準的3倍有餘,在居民醫保籌資中仍發揮主要作用。截至2019年底,我國城鄉居民醫療保險參保人數10.25億,城鎮職工參保人數3.29億,前者比後者多約7億人,財政補貼所覆蓋的人數佔我國人口的大多數,從這個意義上講,我國社會醫療保險並不具備完全的社會性。


其次,不論是職工醫療保險,還是後來建立的新農合和城鎮居民醫保,我國社會醫療保險都是由政府發起,設立起由中央到地方的管理機構,醫保政策自上而下推行,在管理上遵從行政管理規章,既沒有民眾參與,也沒有社會力量的加入。在經辦上,政府部門派出機構,僅負責醫保基金的收集和支付,不承擔基金運作風險,因權力有限,對醫療機構的監管、懲戒力量不足;商業保險公司僅參與了部分地區城鄉居民醫療保險的經辦,並沒有改變醫保系統的行政色彩。從這個層面上講,我國社會醫療保險治理應該被歸為政府治理,而非社會治理。


總體而言,我國社會醫療保險未充分體現德國模式所具有的“社會性”,由於政府治理佔主導,稱之為“公共醫療保險”更為準確。


德國模式與我國醫保治理創新的可能方向

社會醫療保險治理的基本原理

1.社會醫療保險治理的相關主體

社會醫療保險制度的相關主體關係可以概括為“三角四方”(見圖1)。參保人(及其僱主)向醫療保險機構繳納保險費,在發生醫療需求時到醫療機構接受醫療服務,並根據醫療保險相關規則支付個人應付費用,剩餘的合理費用由醫療保險機構向醫療機構支付。然而,由於參保人(包括僱主)、醫療保險機構和醫療機構之間相互存在資訊不對稱現象,比如,僱主可能向醫療保險機構隱瞞僱員工資水準;醫療機構可能利用專業優勢向患者提供不必要的服務,騙取醫療保險基金;醫療保險機構可能對醫療機構的資質審核不嚴格,造成患者健康受損、基金浪費,等等。資訊不對稱所造成的不良效應與社會醫療保險的社會效益目標相悖,也將影響政府的公信力,因此,政府在監督三方角色和關係中發揮著至關重要的作用。



 

2.醫療保險的支出風險

醫保、醫療機構、參保人所組成的“三角關係”與資訊不對稱的客觀存在,增強了醫療機構和參保人雙方的道德風險,使得醫療保險面臨浪費和虧空的風險。對於參保人而言,由於參加了醫療保險,個體降低了對疾病費用風險的估計,從而可能減少疾病預防和管理,增加患病概率;而一旦生病,由於醫療保險的報銷機制降低了患者費用意識,從而可能增加對醫療服務的利用,這些行為都可能給醫療保險機構帶來基金和管理上的壓力。對於醫療機構,在社會醫療保險覆蓋大多數居民的情況下,醫療機構的主要籌資來源是醫療保險,因此它們有更多動力運用專業知識提供不必要的服務,這種動機與患者的費用意識下降結合起來,增加了“騙保”事件的發生率。


3.管理式醫療與戰略購買

面對可能的支付風險,醫療保險領域從未停止對應對策略的探索。例如,美國于20世紀70年代推出的“管理式醫療”模式,讓醫療和保險雙方的利益保持一致,損失共擔,利益共用;醫院和醫生從關注疾病轉為關注參保人健康,主動提供預防服務和健康管理服務。此外,還有部分國家探索的“戰略性購買”,醫療保險機構根據醫療機構提供醫療服務的績效撥付醫保基金,追求參保人群的健康結果最大化,關注效率、品質和公平。戰略性購買將是未來社會醫療保險的核心功能,但離不開特定的治理環境,醫療保險的管理與經辦問題不是政府管或市場競爭的二元選擇問題,而是綜合了政府、市場和社會力量的協同治理路徑的問題。


德國社會醫療保險的治理模式

李珍,趙青(2015)指出了德國的社會醫療保險治理體系,主要分析了在政府治理和社會治理相結合的情況下,政府和社會分別治理的內容和運作方式(見圖2),對於緩解我國醫保領域各方利益衝突給出重要的參考途徑。


 


1.經辦機構擁有公法自治社團法人資格

德國負責社會醫療保險經辦的機構被稱為疾病基金,這些組織在整個醫療保險運作中發揮著核心作用,之所以可以與各層級醫療團體公平談判,且能夠得到政府和公民的信任,是因為這些組織的合法性和公益性。二戰後,德國對存在已久的醫療保險機構進行了改革,將其原來的社團法人性質進一步規定為“公法自治社團法人”,即意味著這些機構能夠自己編制預算、行使權利、承擔責任。因為是公法人,這些機構同時具有直接強制性的執行權。可見,疾病基金作為經辦機構有著實質的權力和充分的自主性。


2.政府參與力度不弱反強

雖然疾病基金擁有很高的自治性,但是從歷史上看,德國政府對疾病基金的干預力度從未減弱。政府于2004年以法律形式將聯邦層面的付費方——社團組織提供方協調委員會,集中到聯邦聯合委員會(Federal Joint Committee);2012年《SHI醫療照顧結構法》實施後,聯邦聯合委員會的代表中聯邦政府部門名額佔到了大多數。因此,儘管經辦層面實施了社會治理,政府治理也同樣關鍵,而且是引導醫療保險制度重要改革的強有力力量。


德國治理模式為我國醫保治理創新帶來的方向性啟示

第一,醫療保險由政府主導與社會性治理並不矛盾。從治理的角度看,社會保險是政府履行社會治理職能的一個內容。在我國,社會保險由政府主導,城鄉居民醫療保險中還有政府的財政投入,“全民覆蓋”是通過政府力量實現的,所以從本源(注意不是本質)看,社會保險是政府職能的一部分。一個國家需要什麼樣的社會保險制度,一方面取決於人民的需求,另一方面還取決於政府的治理能力,二者缺一不可。因此,不能説社會保險屬於公眾,政府不能干涉;也不能説社會保險屬於政府,完全由政府説了算。政府主導建立了社會性質的保險制度,體現了政府的責任,是為根本,但是制度何以持續或更好地滿足公眾需求,則取決於制度運作所依賴的治理方式。社團組織成為主導的治理主體雖然符合社會保險的屬性,但是離開了政府力量的推動或規範,這種治理方式也無法産生和持續。在我國,社團組織要生存和發展,政府賦能尤為重要。


第二,社會性治理有利於減小改革的阻力。醫療保險待遇具有剛性,任何糾正以往待遇過高的改革舉措都會帶來輿論壓力甚至政治風波,當改革決策主要是由政府做出時,這種反應更甚。在德國各方利益均衡參與的醫保治理結構中,政府集中的是最終決策權和利益調配權,而決策産生的過程則是各方協會談判的結果,政府在這個過程中仍然是平臺搭建者和監督者。對於我國而言,如果醫療保險領域成功引入了社會性治理,可能會為其他領域實現善治提供很好的範本,這也與我國現代社會發展方向具有一致性。


德國醫保治理模式固然值得借鑒,但問題的關鍵是,社會治理的主體何以存在,社會治理和政府治理何以結合,以及在此基礎上通過何種機制妥善分配醫保制度的最終決策權和利益調配權。後者可能是探索我國醫保善治之路的核心。從這個意義上講,我國社會醫療保險的治理模式還需要在充分實現制度社會性的基礎上,找到適配我國環境的治理機制,即實現社會性治理的本土化。(ZGYB2021-09)


原標題:社會醫療保險的制度內涵與治理創新方向  

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