腦出血患者血壓、顱內壓、血糖控制在多少最合適?本文幫你全部解決

對腦出血危險因素進行預防、規範腦出血的診療,有利於降低腦出血的發病率、致死率及致殘率。

腦出血的防治策略。   

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH)在我國的發病率、致死率和致殘率居高不下,嚴重危害了居民的身心健康,也給社會和家庭造成沉重的經濟負擔,是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。

據統計,我國40歲及以上人群腦卒中現患人數已經超過1242萬,而腦出血佔腦卒中患者的25%~55%左右。

在卒中患者中,腦出血患者的致殘、致死率明顯高於腦梗塞患者,腦出血患者其1個月死亡率高達35~52%,倖存的患者在發病6個月仍有80%的人遺留殘疾,影響生活自理。

對腦出血危險因素進行預防、規範腦出血的診療,有利於降低腦出血的發病率、致死率及致殘率。

一、腦出血

病因及危險因素、預防

腦出血的病因

腦出血的病因以高血壓、腦澱粉樣血管病、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。

此外,吸煙、飲酒、高熱量飲食、情緒變化等也與腦出血的發病相關。腦出血患者在發生卒中後1年內的復發風險,大約在1.3%到7.4%之間。

因此,應針對相應病因進行相關檢查,同時避免誘因做好預防。

腦出血患者需要注意以下幾點

患者發生腦出血後,臨床醫生應注意:

  • 患者的起病特徵及基礎疾病。

  • 要留意患者的腦出血的發生時間,因為在腦出血6小時以記憶體在較高的血腫擴大的風險,應予以警惕。

  • 了解患者是突然起病還是緩慢起病、是否有外傷史有利於判斷患者是否是其他疾病所致出血。

  • 對於年青患者的腦出血,尤其是沒有高血壓等基礎疾病,要特別注意完善血管及血液系統相關檢查。

此外,要注意患者有無缺血性或出血性卒中史、糖尿病史、吸煙及飲酒史、藥物史(是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物,包括藥物服用的時間以及劑量等等)、是否存在凝血功能障礙及其他誘發出血的內科疾病(如血液病、肝病等),有無毒品等精神類藥物史等。

二、腦出血的診斷

影像學檢查是診斷腦出血的最重要方法,主要包括:頭部CT、MRI和腦血管造影等。

  • 頭部CT平掃:CT平掃是診斷腦出血首選的影像學方法。急診CT平掃上表現出來的混雜密度、島徵、黑洞徵、旋渦徵、液平等與早期血腫擴大密切相關,CT圖像上遇到這些影像學特徵應警惕患者具有高血腫擴大的風險,應注意做好防範。

  • CTA血管成像在排除動脈瘤或血管畸形,其ct圖像上如果發現點徵也高度提示患者存在較高的血腫擴大的風險。

  • 腦出血後腦灌注常由於血腫的佔位效應及顱內壓變化而出現低灌注,因此CTP灌注成像可以反映腦出血後腦組織的血供變化、了解血腫周邊血流灌注情況,警惕因過度降顱內壓引起的腦灌注不足。

  • DSA是血管畸形或動脈瘤診斷的金標準。

  • 磁共振磁敏感加權成像(SWI)能夠發現微出血、輔助腦出血的診斷。對於懷疑腦澱粉樣變性的患者可考慮行SWI檢查,為診斷提供更多的證據。

  • 散張量纖維成像(DTI)可用於術前評估及術中神經功能導航以保護功能腦組織。

  三、腦出血的治療原則  

腦出血患者的病情變化迅速,在發病後必須持續進行生命體徵監測,定期復查頭部CT或MRI,有條件的醫院可予以顱內壓監測。

臨床醫師應密切注意患者神經功能評分的變化,及時發現病情惡化,對懷疑有病情加重的患者在穩定生命體徵的情況下應立即復查頭部CT,針對顱內環境的變化及時調整治療方案。

腦出血治療主要包括:

  • 穩定血壓、預防血腫擴大;

  • 根據病情降低顱內壓,防治腦水腫甚至腦疝形成;

  • 手術清除血腫;

  • 維持機體內環境穩定如顱內壓、水電解質、炎症、血糖、體溫等;

  • 防治並發癥如呼吸道及消化道的管理及護理、預防深靜脈血栓形成等。

血壓管理

高血壓是腦出血的主要病因,腦出血患者大多伴有血壓的異常升高。急性期血壓升高尤其是收縮壓升高、血壓變異性與腦出血血腫擴大、血腫體積及不良預後直接相關,因此腦出血後穩定血壓或降壓治療是十分重要的治療靶點。目前降壓治療是唯一有明確證據支援、能有效預防血腫擴大的治療方式。

國際上ATACH、ATACH-Ⅱ、INTERACT、INTERACT-Ⅱ都是關於腦出血急性期降壓試驗的研究,為腦出血患者早期降壓提供了重要依據。根據ATACH、INTERACT、INTERACT-Ⅱ研究發現將急性期的腦出血患者的收縮壓穩定在140mmHg以下能有效降低血腫擴大的風險,然而3個月的死亡率及致殘率沒有明顯差異。對預後的序貫分析結果表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評分,可改善功能預後。

近期發表的ATACH-Ⅱ研究發現強化降壓不能改善患者預後,反而有增加腎臟損害的風險。因此,目前強化降壓的安全性及有效性尚需進一步進行研究和驗證。

臨床上比較流行的觀點是對於收縮壓>180mmHg的腦出血患者,可使用靜脈降壓藥物進行降壓治療,參考降壓目標值為160/90mmHg左右。急性期強化降壓(降壓到140mmHg)很可能是安全的,但其有效性仍然需要進一步驗證。

顱內壓增高的管理

有研究表明腦出血患者顱內壓的高變異性與其不良預後相關,將腦出血患者早期的顱內壓控制在合適的水準,可以改善患者的功能預後。在有條件的情況下,可以對重症患者的顱內壓和腦灌注壓進行監測。

若患者CT影像上可見明顯的血腫佔位效應或具有顱內壓增高的臨床表現,或實測顱內壓22mmHg以上,應使用脫水劑降低顱內壓,用量及頻率應個體化;同時注意應監測患者的內環境:血象、腎功能、電解質、血容量及出入量等。有條件的情況下可在顱內壓監測的指導下進行脫水治療。

顱內壓和腦灌注壓監測理論上是必要的,但往往受限于條件而不能進行。腦出血後的顱內壓相關研究十分有限,腦出血後的顱內壓變化曲線尚不明確,因此腦出血後的顱內壓管理原則仍是空白。也許可以借鑒腦外傷後的顱內壓管理的經驗,在GCS評分3-8分的患者中放置ICP監測裝置,並維持ICP<22 mmHgCPP為60-70mmHg,也許能帶來獲益。

腦出血後血糖管理

腦出血的血糖水準與預後相關。入院時的血糖異常升高或降低往往提示腦出血患者的死亡和轉歸不良風險增高。因此,應密切監測血糖,控制血糖值在7.7~10.0mmol/L的範圍內,避免血糖過高和過低。

神經保護劑

腦出血後是否使用神經保護劑目前尚無定論。神經保護劑在動物模型上發現有改善預後的能力,但其臨床療效與安全性尚需開展更多高品質臨床試驗進一步證實。他汀在基礎研究中發現有潛在的腦保護作用,硬膜下出血的相關觀察性研究發現他汀治療硬膜下出血可以改善患者的預後。未來值得進一步研究。

既往研究發現甲磺酸去鐵胺在動物模型裏能夠減輕腦出血後灶周的腦水腫,但臨床隨機對照研究(i-DEF研究)結果顯示,雖然甲磺酸去鐵胺在腦出血患者中應用是安全的,但並不能改善患者預後。

腦出血後繼發癲癇的管理

腦出血後合併癲癇發作不在少數,在腦出血急性期合併癲癇發作的發生率約為16%,其中腦葉出血是最容易併發癲癇發作的出血類型。目前國際上對是否需要常規應用藥物預防癲癇尚無定論,對於有臨床癇性發作、腦電圖提示癲癇樣放電的腦出血患者應予以抗癲癇藥物治療。腦出血合併癲癇發作的預防及治療未來亟待多中心的RCT研究。

腦出血後其他並發癥的管理

腦出血後最常見的並發癥為呼吸道及消化道並發癥、血栓形成、心血管事件等,如墜積性肺炎、呼吸衰竭/窘迫、消化道出血、深靜脈及肺動脈血栓、心肌缺血及心肌梗死等,其餘常見內科並發癥為急性腎損傷、水電解質紊亂、營養不良和尿路感染等。

因此,應加強呼吸道及消化道的管理,對有意識障礙的腦出血患者應按照“重錘猛擊、降階梯”的原則抗感染治療,同時監測心電圖、心肌酶譜、腎功能、電解質、血管彩超等,以便儘早確診,及時治療。

腦出血外科治療

目前,腦出血開顱血腫清除手術最重要的研究是STICH系列研究。STICH-Ⅰ研究認為早期(發病72h內)實施手術治療不能改善幕上腦出血患者的預後,亞組分析提示對於皮層腦出血(距離腦表面1cm以內)患者可能從手術中獲益。針對該亞組分析的結果,隨後開展了STICH-II研究。

STICH-Ⅱ研究納入的均為腦皮層出血的患者,研究發現對發病12h內的患者進行開顱手術治療不增加患者的死亡率及並發癥,但不能改善患者預後。

微創手術治療腦出血的研究近年來取得了越來越多的關注。MISTIE-Ⅱ研究驗證了發病72h內進行微創手術聯合rt-PA治療20ml以上的幕上腦出血治療中的安全性、rtPA的適宜劑量,並且發現微創術聯合rtPA能有助於減輕灶周水腫。MISTIE-Ⅲ 研究結果顯示,微創聯合rtPA是安全的,對於中到大量的自發性腦出血,微創手術聯合rt-PA不能改善發病1年的整體功能預後,但能減少患者死亡率。

國內也進行了相關的RCT研究,一項大樣本、多中心的關於微創術治療腦出血的隨機對照研究將465例基底核區腦出血(25~40ml)患者隨機分入微創穿刺引流術(採用“定向硬通道微創穿刺”)與內科保守治療組,研究發現微創治療組可明顯改善患者的神經功能,提高患者的日常生活活動能力。

另一項多中心研究將318例基底節區腦出血(30~80ml)患者隨機分為微創穿刺治療組和小骨窗開顱血腫清除術治療組,觀察結果兩組手術之間的總體神經功能改善情況沒有明顯統計學差別,但在神經功能達到良好狀態者,微創穿刺組優於小骨窗開顱組。此外,微創穿刺組明顯降低腦出血患者3個月時的病死率。

此外,微創術治療腦出血在清除血腫的同時要注意維護顱內環境的穩定,堅持“大血腫變小血腫、梯度分層降低顱內壓、液化引流為主”的原則,避免因過度追求一次性清除血腫而導致的腦減壓傷等繼發性腦損傷。

CLEAR系列研究對rtPA治療腦室出血的劑量進行了分析,發現腦室出血的rtPA局部注射的安全劑量為1.0mg/8h,能有效清除腦室內出血。

雖然CLEAR III研究發現腦室內局部注射rt-PA 對整體預後沒有影響,但發病後180天時患者死亡率顯著降低。

CLEAR系列研究的rtPA劑量是否適用於微創術聯合rtPA治療腦實質出血,在MISTIE系列研究裏也進行了分析,對中等量腦出血而言,該劑量用於治療腦出血很可能也是安全的。

總之,外科血腫清除治療的主要目標是及時清除血腫、減輕血腫及水腫的佔位效應、緩解顱內高壓、減輕腦疝、挽救患者生命,甚至改善患者功能預後。

然而國際上關於開顱手術治療腦出血的相關的證據尚不充分,但對於有大血腫、嚴重顱內高壓、腦疝形成的腦出血患者,開顱手術治療目前仍是唯一選擇,是唯一可能拯救生命的治療方式。對於中等量血腫患者,外科治療包括微創術等的有效性還有待進一步研究。

綜上所述,腦出血的防治應該圍繞腦出血的相關危險因素及病因展開,就腦出血發病後的不同階段多靶點地進行綜合管理。

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本文首發:醫學界神經病學頻道  本文作者:唐洲平 潘超

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