治療三叉神經痛,射頻熱凝和球囊壓迫到底哪個更好?

對於原發性三叉神經痛患者,球囊壓迫並不優於射頻熱凝,但是球囊壓迫導致的感覺障礙更少見,而且球囊壓迫術的學習曲線更短,上手更快,所以研究優先推薦使用球囊壓迫治療三叉神經痛。

本文由“梧桐醫學”授權轉載 4461634598336008  作者: 小強  |  審核:  Doctor張 |  編輯:神外小陳        研究背景    

三叉神經痛表現為三叉神經分佈區域內的反覆發作的短暫性劇烈疼痛,呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣,突發突止。典型疼痛是每次持續發作數秒至數十秒,間歇期完全正常。常在説話、咀嚼、刷牙等面部活動或觸摸面部某一區域時誘發疼痛發作。

三叉神經痛按病因可分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛。繼發性三叉神經痛常由小腦腦橋角腫瘤等病變引起。而原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚不清楚,多數認為與血管壓迫神經有關。

原發性三叉神經痛又根據有無神經血管壓迫分為特髮型(不存在神經血管壓迫或有神經血管接觸但不伴三叉神經形態學改變)和經典型(有神經血管壓迫伴三叉神經形態學改變)。

大多數原發性三叉神經痛患者最初可通過藥物控制疼痛。但是仍有一半以上的患者最終需要手術治療。三叉神經痛手術治療包括:微血管減壓術(適用於經典型三叉神經痛患者);射頻熱凝術和球囊壓迫術(可以多次重復治療,並且適用於老年患者以及不能耐受或不願行微血管減壓術的患者)。

微血管減壓術能長期緩解疼痛且復發率低,但是其術後並發癥(如中風、腦膜炎、腦脊液漏、出血等)發生率最高。射頻熱凝和球囊壓迫因其療效好、成本低、術後並發癥少等優點在臨床普遍開展。   

    國內外更新的指南也沒有推薦兩者孰優孰劣。因此有一項研究探索了球囊壓迫和射頻熱凝治療三叉神經痛的療效和副作用。 

研究方法

這是一項前瞻性、雙盲、隨機對照臨床試驗,比較射頻熱凝和球囊壓迫治療三叉神經痛患者的療效。

納入標準:①18歲以上;②診斷為原發性三叉神經痛;③檢查未發現三叉神經病變;④藥物療效差(疼痛緩解不佳或副作用難以忍受);⑤累及V2或V3分支;⑥無三叉神經既往手術史。

排除標準:①累及V1分支;②存在三叉神經病變;③拒絕參與試驗。

術前檢查:所有患者進行顱腦CT檢查以排除繼發性病因;對疑似脫髓鞘疾病的患者行MRI檢查。

術前準備:所有患者術前禁食6小時。術前1小時預防性使用抗生素。

麻醉方法

球囊壓迫組—氣管插管全身麻醉。麻醉誘導:丙泊酚2.5mg/kg,芬太尼50-100ug,羅庫溴銨 1mg/kg;麻醉維持:七氟烷1-1.2 MAC。

射頻熱凝組—非插管靜脈麻醉。使用丙泊酚和芬太尼保持輕度鎮靜,在進行皮膚感覺測試時喚醒患者。

研究結果 主要結局 評估患者術後180天時24h內疼痛峰值(NRS 評分),球囊壓迫組NRS 2.22±3.26,射頻熱凝組NRS 0.8±2.6,組間無統計學差異(P=0.78)。  

次要結局 1. BPI量表:又名簡明疼痛量表,是最常用的多維度疼痛評估工具之一,BPI主要用於評估過去24h內的疼痛,疼痛嚴重程度指數是BPI量表中問題3-6的平均值。 比較術後180天時的疼痛程度(BPI-疼痛嚴重程度指數)。結果顯示球囊壓迫組高於射頻熱凝組(球囊壓迫組vs射頻熱凝組, 1.37±2.43 vs 0.65±2.32),但是差異無統計學意義也沒有臨床意義。 2. DN4量表:又名神經病理性疼痛量表,其中10個選項包括7個症狀自評項目(燒灼樣、冰凍樣、電擊樣、蟻走感、針扎感、麻木感、癢感)和3個臨床檢查項目(觸覺減退、痛覺減退、誘發痛),每項各1分,總分0~10分,當總評分點4分時即為神經病理性疼痛。 研究結果顯示球囊壓迫組和射頻熱凝組術後180天時DN4陽性比例低於術前(球囊壓迫組vs射頻熱凝組,術後180天33.3% vs 60%,基線88.9% vs 80% ),但是組間並無統計學差異(P=0.126)。 3. SF-MPQ量表:又名簡化McGill疼痛問卷,可以對疼痛性質、特點、強度、情緒狀態及心理感受等方面進行細緻評估。 結果顯示球囊壓迫組和射頻熱凝組術後180天時的麥吉爾疼痛量表評分低於術前(球囊壓迫組vs射頻熱凝組, 術後180天 3.39±4.23 vs 2.20±3.86; 基線12.89±1.71 vs 12.20±2.51),但是組間無統計學差異。 4. NPSI量表:又名神經病理性疼痛症狀問卷,用於收集神經病理性疼痛病人各種症狀體徵,並以此劃分病人個體的疼痛亞型。其中問題11和12主要反應患者感覺減退的程度。 以NPSI量表中Q11和Q12的平均值作為患者感覺減退的程度。研究結果顯示術後7天時球囊壓迫組術後感覺減退比射頻熱凝組更輕微(球囊壓迫組vs射頻熱凝組,2.08±1.99 vs 3.97±1.96,P=0.017)。 5. 疼痛發作次數:以NPSI量表中問題7評估疼痛發作次數。疼痛次數超過20次為1分,11-20次之間為2分,6-10次之間為3分,1-5次之間為4分,0次為5分。 術後7天時射頻熱凝組中疼痛完全緩解的患者比球囊壓迫組多(球囊壓迫組vs射頻熱凝組,5±0 vs 4.55±0.78, P=0.015)。 

討論 三叉神經痛患者首選何種治療一直具有爭議性。雖然口服卡馬西平能緩解疼痛,但是仍有一大部分患者遭受藥物副作用的折磨或者疼痛發作無法獲得滿意控制。 經皮微創手術已經發展了40餘年,但是沒有明確證據指出哪種手術控制三叉神經痛更有效。以往的研究所採用的主要結局指標各不相同,並且沒有深入探討三叉神經疼痛特徵,比如疼痛發作的次數、強度、用藥量的減少。 本研究是首個嘗試前瞻性證明球囊壓迫優於射頻熱凝的臨床試驗。研究結果顯示射頻熱凝和球囊壓迫在鎮痛方面療效總體相似。 對於原發性三叉神經痛患者,球囊壓迫並不優於射頻熱凝,但是球囊壓迫導致的感覺障礙更少見,而且球囊壓迫術的學習曲線更短,上手更快,所以研究優先推薦使用球囊壓迫治療三叉神經痛。

參考文獻: Sterman-Neto H, Fukuda C Y, Duarte K P, et al. Balloon compression vs radiofrequency for primary trigeminal neuralgia: a  randomized, controlled trial[J]. Pain, 2021,162(3):919-929.

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