人工智慧術前規劃系統輔助人工全髖關節置換術治療成人 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良的療效研究

探究人工智慧(artificial intelligence,AI)人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)術前規劃系統(AIHIP 系統)輔助 THA 治療成人 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)的近期療效。



夏天衛1,劉星宇2, 3△,劉金柱1,張長昊1,張志廣1,樊燕鑫1,張超1,張逸淩3,沈計榮1

1. 南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科(南京  210029)

2. 清華大學生命科學學院(北京  100089)

3. 北京長木谷醫療科技有限公司(北京  100176)

共同第一作者

通信作者:張逸淩,Email:ylzhang@changmugu.com;沈計榮,Email:joint66118@sina.com


關鍵詞:人工智慧;人工全髖關節置換術;股骨轉子下短縮截骨術;先天性髖關節發育不良;術前規劃

引用本文:夏天衛,劉星宇,劉金柱, 等. 人工智慧術前規劃系統輔助人工全髖關節置換術治療成人 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良的療效研究. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(10): 1265-1272. doi: 10.7507/1002-1892.202106103


 摘 要


目的    探究人工智慧(artificial intelligence,AI)人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)術前規劃系統(AIHIP 系統)輔助 THA 治療成人 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)的近期療效。


方法    回顧分析 2019 年 5 月—2020 年 12 月收治的 23 例符合選擇標準的 Crowe Ⅳ型DDH 患者臨床資料。其中男 3 例,女 20 例;年齡 44~74 歲,平均 52.65 歲。術前雙下肢長度差絕對值(15.17± 22.17)mm。術前 Harris 評分為(62.4±7.2)分。採用 AIHIP 系統進行術前規劃,手術均採用常規後外側入路下THA,13 例術中復位困難患者聯合行股骨轉子下短縮截骨術(subtrochanteric shortening osteotomy,SSOT)。記錄患者手術時間、住院時間及不良事件發生情況;術前 1 d 及術後 1 周、6 個月採用 Harris 評分評價患肢功能;術後1 d 攝骨盆正位 X 線片評價假體位置;根據術中應用假體型號與術前規劃是否一致評價假體匹配程度。


結果    術後髖臼杯型號與術前規劃匹配程度為完全匹配 16 例、一般匹配 4 例(+1 號 1 例、–1 號 3 例)、不匹配3 例(均為 +2 號),符合率為 86.96%;股骨柄型號匹配程度為完全匹配 22 例、一般匹配 1 例(–1 號),符合率為100%。1 例術中發生股骨假體周圍骨折,術中予以鋼纜捆綁固定,術後 6 周下地助行器輔助下行走;其餘患者均在術後 1 d 即下地助行器輔助下行走。手術時間 185~315 min,平均 239.43 min;住院時間 8~20 d,平均 9.96 d;脫離助行器時間 2~56 d,平均 5.09 d。術後患者均獲隨訪 6 個月。患者切口均Ⅰ期癒合,無感染、脫位、再骨折、下肢深靜脈血栓形成等並發癥發生;術後 1 d 及 6 個月復查 X 線片示髖臼與股骨假體均固定牢靠且在安全範圍;術後 1 d 雙下肢長度差絕對值(11.96±13.48)mm,與術前比較差異無統計學意義(t=0.582,P=0.564)。術後6 個月截骨均癒合良好。術後 1 周及 6 個月 Harris 評分分別為(69.5±4.9)分和(79.2±5.7)分,手術前後各時間點間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術後 6 個月根據 Harris 評分評價髖關節功能,獲良 13 例、中 9 例、差 1 例。


結論    AIHIP 系統輔助下 THA(術中難復位患者聯合 SSOT)治療成人 Crowe Ⅳ型 DDH,術前規劃準確率高,術中髖關節易復位,術後患者下地早,早期療效滿意。


正 文


據統計,先天性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)發病率為 0.05%~0.2%,我國約有 160 萬 DDH 患者[1-3]。成人 DDH,尤其是成人高脫位 DDH(Crowe Ⅳ型)的髖臼小、淺、平,股骨髓腔小、前傾過大,關節囊肥厚鬆弛拉長,外展肌、股直肌等短縮,手術治療難度大[4-5]。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)〔必要時聯合股骨轉子下短縮截骨術(subtro-chanteric shortening osteotomy,SSOT)〕是治療成人Crowe Ⅳ型 DDH 公認有效的術式[4-9]。傳統 X 線片模板測量法術前規劃效率低、不準確,導致醫生需要在術中多次進行試模操作,且成人 Crowe Ⅳ型DDH 病情複雜、患者個體差異大、術中存在假體選擇變數多等因素,嚴重影響了 THA 手術效果[10-12]

人工智慧(artificial intelligence,AI)是一項新興技術[13]。AI 可分析難度較大的醫學數據,借助電腦的高效處理能力輔助醫務人員組織數據、識別模型、指導實踐。由北京長木谷醫療科技有限公司研發的 AI THA 術前精準規劃系統(AIHIP 系統)是目前最新的 THA 術前規劃系統。現回顧分析以南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科為主的北京長木谷醫療科技有限公司合作單位採用 AIHIP 系統輔助 THA(必要時聯合 SSOT)治療的 Crowe Ⅳ型DDH 患者臨床資料,總結臨床療效及治療體會,探討該系統的應用價值。報告如下。


1

臨 床 資 料


1.1    一般資料

納入標準:① 高脫位 DDH(Crowe Ⅳ型)且行初次 THA;② 年齡>20 歲;③ 使用 AIHIP 系統進行 THA 術前規劃;④ 使用美國 DePuy Synthes 公司的 PINNACLE 臼杯、內襯、股骨頭、S-ROM 柄、B-SML 三角袖套。排除標準:① 患者術前規劃後未行手術;② 術前影像資料不符合 AIHIP 系統規劃標準;③ 術前髖關節或身體其他部位存在活動性感染病灶。2019 年 5 月—2020 年 12 月共 23 例患者符合選擇標準納入研究。

本組男 3 例,女 20 例;年齡 44~74 歲,平均52.65 歲。左髖 15 例,右髖 8 例。術前雙下肢長度差絕對值(15.17±22.17)mm。術前無明顯脊柱側彎畸形,Trendelenburg 徵均呈陽性。術前 Harris 評分為(62.4±7.2)分。

1.2    術前規劃

Crowe Ⅳ型 DDH 屬於高度脫位,考慮到術中必要時須行 SSOT 以利於股骨頭復位至真臼內,故手術均採用常規後外側入路。術前攝標準骨盆正位 X 線片及雙髖關節 256 排 CT 平掃,掃描範圍為整個骨盆及股骨小轉子下 15 cm,掃描層厚0.8 mm。將掃描獲得數據以 DICOM 格式導入AIHIP 軟體,軟體可自動識別、分析手術部位,完成術前規劃(圖 1)。



 

圖 1     AIHIP 系統術前規劃流程圖


1.2.1    智慧規劃髖臼側 AIHIP 系統採用獨創的G-NET 神經網路技術(圖 2),通過融合 Unet 結構、DenseBlock 結構、LSTM 網路和 PointRend 技術,可以精準識別骨骼邊緣並進行精確分割(圖3a)。接著在骨盆分割基礎上對髖臼進行擬合,進而計算髖臼的旋轉中心以及半徑;再結合骨盆矯正結果(圖 3b、c),規劃出髖臼杯合適位置(圖3d~h)。

1.2.2    智慧規劃股骨側 根據測得的股骨髓腔直徑並結合 S-ROM 柄特徵,確定股骨頸截骨位置與保留股骨距長度(圖 3i),匹配適當型號、內外翻角度、放置位置的股骨柄(圖 3j~l),根據雙下肢長度差絕對值智慧匹配適當球頭。此外,AIPHIP 軟體可根據前期識別的解剖標誌點變化情況,模擬術前(三維重建後坐標與二維橫斷面、矢狀面、冠狀面三軸聯動,點擊其中 1 個視圖,其他視圖也會相應變化,圖 3m)、術後效果(圖 3n~p),測算股骨柄假體安放後雙下肢長度差絕對值。



 

圖 2     AIHIP 系統自研獨特演算法(G-NET 神經網路)骨骼分割示意圖



 

圖 3     左髖 DDH 術前 AIHIP 軟體設計     a. 骨盆分割;b. 骨盆矯正;c. 骨盆矯正透明圖;d. 左側髖臼杯安放 AI 術前規劃;e~h. 左側髖臼杯設計細節;i. 左側髖臼杯安放橫斷位 AI 術前規劃;j. 股骨截骨位置;k. 左側股骨假體二維橫斷位規劃;l. 左側股骨假體二維矢狀位規劃;m. 術前 CT 與三維重建聯動;n. 模擬術後第 1 天 X 線片;o. 模擬術後第 1 天正視透明圖;p. 模擬術後第 1 天側視透明圖


1.3    手術方法

取常規後外側切口,長約 15 cm,沿大轉子後緣切開部分外旋肌群,拉鉤推開後切開後關節囊,顯露患側髖關節。切除關節囊,松解髂腰肌以利於進一步將股骨頭牽引至真臼水準。按照 AI 設計圖中定位的股骨頸截骨位置鋸開股骨頸,保留合適股骨距,取出股骨頭。清理後下方真臼內增生組織,按照 AI 設計圖中定位的具體位置,磨銼定位、正銼、逐步加深真臼。當磨銼大小接近合適的臼杯大小時(美國 DePuy Synthes 公司的 PINNA-CLE 髖臼假體“磨單打雙”,如術中需使用 36 號臼杯,則磨銼磨到 35 號),適當反銼以利於將正銼銼下的松質骨銼入真臼邊緣,以增大髖臼與臼杯的接觸面積。取合適的 PINNACLE 臼杯打入臼內,接著打入超高交聯聚乙烯內襯。復位、開髓、依次擴髓,直至股骨髓腔銼打入結實。13 例患者術中復位困難,聯合 SSOT 治療。于小轉子下 5 cm附近行近端截骨,植入合適的 B-SML 三角袖套試模與股骨試模,復位髖關節,遠端截骨位置根據復位後近端股骨與遠端股骨重疊的長度而定,然後行股骨遠端截骨;進而劈開截斷的股骨皮質,製成自體骨板,用自體骨板加鋼絲捆紮固定小轉子下截骨斷端。植入合適的 S-ROM 柄與 B-SML 三角袖套。最後試模股骨頭,植入合適的股骨頭並復位至真臼內。檢查關節活動度,關閉切口。見圖 4。



 

圖 4     THA 聯合 SSOT 手術過程     a. 常規後外側入路下顯露真臼;b. 取 PINNACLE 臼杯打入真臼內;c. 自體骨板加鋼纜捆綁固定小轉子下截骨斷端


1.4    圍術期管理

① 預防感染:手術當天(術前 30 min)至術後第 2 天,患者每日靜脈輸注含 1 g 五水頭孢唑林鈉的生理鹽水溶液 100 mL。② 鎮痛:患者術晨口服塞來昔布膠囊 200 mg 超前鎮痛;關閉切口前,于切口周圍注射羅哌卡因 75 mg 局部浸潤麻醉;術後前 3 天予以靜脈推注帕瑞昔布注射液 40 mg(每 12小時 1 次),3 d 後改為口服塞來昔布 200 mg(早晚各 1 次)。術中予以自體血回輸。③ 止血、抗凝、預防血栓形成:術前 30 min 靜脈輸注氨甲環酸0.5 g,術中關閉切口前用氨甲環酸 0.5 g 浸泡切口;術後第 1 天皮下注射依諾肝素鈉 4 000 U,每天 1 次至出院;出院後口服阿哌沙班 2.5 mg,每天 2 次至術後第 35 天;患者麻醉清醒返回病房後即應用踝泵,術後應用足底靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成。④ 康復訓練:術後第 1 天,指導患者在助行器輔助下完全負重行走,直至脫離助行器獨立行走(術中發生假體周圍骨折患者除外),記錄脫離助行器時間。

1.5    療效觀測指標

記錄患者手術時間、住院時間及不良事件發生情況(感染、脫位、骨折、下肢深靜脈血栓形成等),其中依據 Mahmood 等[14]研究方法測量雙下肢長度差絕對值。術前 1 d 及術後 1 周、6 個月採用Harris 評分評價患肢功能。

假體匹配程度[15]:術中應用假體型號與術前規劃假體型號完全一致,為完全匹配;與術前規劃假體型號相差 ±1 號,為一般匹配;與術前規劃假體型號相差 ±2 號及以上,為不匹配。計算術前規劃與術中應用假體型號的符合率(匹配例數+一般匹配例數佔總例數的百分比)。

假體位置:術後 1 d 及術後 6 個月攝骨盆正位 X 線片並行假體角度測量。股骨假體位置依據Nakata 等[16]方法判斷,股骨假體處於內翻 3° 至外翻 3° 之間,則認為假體處於中心性固定。髖臼假體位置依據 Pradhan 方法[17]判斷,外展角 30°~50°、前傾角 5°~25° 時,認為髖臼假體處於安全範圍。

1.6    統計學方法

採用 SPSS25.0 統計軟體進行分析。計量資料以均數±標準差表示,雙下肢長度差絕對值手術前後比較採用配對 t 檢驗,Harris 評分手術前後比較採用單因素重復測量方差分析,若不滿足球形檢驗,採用 Greenhouse-Geisser 法進行校正;檢驗水準 α=0.05。


2

結 果


術後髖臼杯型號與術前規劃匹配程度為完全匹配 16 例、一般匹配 4 例(+1 號 1 例、–1 號 3 例)、不匹配3 例(均為 +2 號),符合率為 86.96%。股骨柄型號匹配程度為完全匹配 22 例、一般匹配 1 例(–1號),符合率為 100%。

1 例術中發生股骨假體周圍骨折,術中予以鋼纜捆綁,術後 6 周助行器輔助下下地行走;其餘患者均在術後 1 d 即採用助行器輔助下下地行走。本組手術時間 185~315 min,平均 239.43 min;住院時間 8~20 d,平均 9.96 d;脫離助行器時間 2~56 d,平均 5.09 d。術後患者均獲隨訪 6 個月。患者切口均Ⅰ期癒合,無感染、脫位、再骨折、下肢深靜脈血栓形成等並發癥發生;術後 1 d 及 6 個月復查 X 線片示髖臼與股骨假體均固定牢靠且在安全範圍;術後 1 d 雙下肢長度差絕對值為(11.96± 13.48)mm,與術前比較差異無統計學意義(t=0.582,P=0.564)。術後 6 個月截骨均癒合良好。術後 1 周及 6 個月 Harris 評分分別為(69.5± 4.9)分和(79.2±5.7)分,手術前後各時間點間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術後 6 個月根據Harris 評分評價髖關節功能,獲良 13 例、中 9 例、差 1 例。見圖 5。



 

圖 5     患者,女,52 歲,左髖 Crowe Ⅳ型、右髖 Crowe Ⅱ型 DDH,左髖先行 THA 聯合 SSOT,術後 4 個月右髖行 THA     從左至右分別為雙下肢站立位全長 X 線片、髖關節正位 X 線片及左髖關節側位 X 線片 a. 術前;b. 術後 6 個月示髖臼側與股骨側假體固定均牢靠


3

討 論


3.1    AIHIP 系統的優勢

第一,AIHIP 系統提高臨床工作效率。神經網路是一種模倣動物神經網路行為特徵,進行分佈式並行資訊處理的演算法數學模型。AIHIP 軟體可以借助其獨特的 G-NET 神經網路技術,快速識別解剖位點並分割,匹配所需假體的型號、大小,規劃旋轉中心、股骨距保留長度,高效實現術前規劃。相比目前較為流行的 3D 列印輔助 THA 術前規劃[18],其處理速度快是明顯優勢。此外,其他現有的三維術前規劃軟體存在操作繁瑣、需要手動標記、耗時較長、價格昂貴等不足[14]。在識別速度方面,同類三維術前規劃軟體,如 Mimics、HipPlan 等,因需要手動分割,每例規劃用時約 24 min;AIHIP 系統每例規劃用時平均約 5 min,明顯精簡、縮短了術前規劃時間。

第二,AIHIP 系統準確率較高。國內 THA 術前規劃仍以傳統基於二維 X 線片測量為主,因放大率不準確、拍攝投照角度存在差異、操作繁瑣、假體型號種類不全等問題,術前規劃常不準確,嚴重影響 THA 手術效果[10-12]。而且 Crowe Ⅳ型 DDH 患者髖關節高脫位、雙下肢真性不等長、髖關節外翻,因此週密的術前計劃非常重要。AIHIP 系統利用自研的 G-NET 演算法,基於 Unet 結構、Dense-Block 結構、LSTM 網路、PointRend 技術對骨骼骨塊進行精準分割並識別關鍵解剖點,平均識別誤差為 0.87 個像素值,骰子重疊系數精度為 92.5%,高於傳統分割網路,且具有更好的魯棒性(robust-ness)。在假體放置方面,該系統將監督學習和基於強化學習的無監督學習相結合,依據假體設計理念及人體解剖結構,智慧放置假體位置,計算最適角度,假體完全匹配率可達 90% 以上。既往二維規劃相關研究發現,髖臼杯符合率為 7.3%~70%,股骨幹符合率為 36%~79%[18-19]。本研究中 AIHIP 系統規劃假體型號的符合率高於傳統二維規劃。

第三,AIHIP 系統有利於減少術中錯誤。成人Crowe Ⅳ型 DDH 患者的髖關節畸形多變且極其複雜。就髖臼側置換而言,按照傳統術前二維規劃方法,如果髖臼磨得較淺,臼杯無法打牢,容易鬆動;如果髖臼磨得較深,則容易磨穿前後壁[20-21]。AIHIP 系統可以調整臼杯大小及磨銼程度,術者術前可在設計圖上觀察,臼杯在 AI 設計圖中以不同顏色表示,如果臼杯尺寸過大,則臼杯穿出 AI 設計圖中的髖臼側骨骼,進入盆腔。就股骨側置換而言,傳統方法植入股骨假體主要依靠主刀醫師手術經驗,容易造成股骨側三角袖套偏小、遠端柄偏小,進而導致假體鬆動;或者三角袖套或假體卡得太緊,造成大轉子附近骨折,嚴重影響臨床療效。AIHIP 系統則可以預測股骨側假體型號,很大程度規避上述問題,提高臨床療效,減少術後翻修率。本研究中 1 例患者出現股骨假體周圍骨折,我們分析為矢狀位上假體傾斜,進而在擴髓過程中髓腔皮質阻力大、術者過分用力造成,這與術中開髓方向不夠偏後偏外有關。

第四,AI 技術可對假體型號、截骨位置、股骨距保留長度等進行規劃,輔助較為複雜的 Crowe Ⅳ型 DDH 的 THA。本研究發現患者術後 Harris評分均高於術前,提示採用 AIHIP 系統輔助術前假體規劃可提高 THA 治療成人 Crowe Ⅳ型 DDH 的療效。

3.2    SSOT 的優勢

SSOT 術後癒合率高,有助於術中難以復位的複雜高脫位患者髖關節復位,可避免血管、神經牽拉過度引起的並發癥[22]。此外,文獻報道 SSOT 可以通過減小股骨前傾角,矯正股骨過度前傾和大轉子後移[23]。本組術中 13 例患者復位困難,聯合SSOT 以利於復位,術後 6 個月截骨均癒合良好。 

3.3    S-ROM 柄的優勢

本研究我們使用美國 DePuy Synthes 公司的假體,其主要特點為股骨側的 S-ROM 柄與 B-SML 三角袖套。成人高脫位 DDH,尤其是 Crowe Ⅳ型 DDH,股骨前傾角很大,相比使用其他種類生物型柄,使用 S-ROM 柄可以減小股骨前傾角,有利於 DDH 股骨旋轉畸形的矯正,進而減少常規後外側入路THA 術後髖關節後脫位可能。另外,Crowe Ⅳ型DDH 患者外展肌、股直肌等均短縮,相比常用於Crowe Ⅳ型 DDH 的美國 Zimmer Biomet 公司的Wagner 柄和北京春立正達醫療器械股份有限公司的 165 型柄,S-ROM 柄具有以下優點:① S-ROM柄有可匹配的 B-SML 三角袖套,能夠誘導骨長入;② 抗旋轉效果更好,可以實現在截骨附近牢固固定,利於股骨近端截骨術後骨癒合;③ 採用S-ROM 柄時 SSOT 截骨位置較高,有利於股骨遠端穩定。

3.4    本研究局限性

①受限于成人 Crowe Ⅳ 型、需要手術治療的DDH 患者相對較少,本研究病例數較少;② 術後遠期療效尚需長期隨訪明確;③ 術前 AIHIP 系統輔助規劃需要進行薄層 CT 掃描,增加了患者受輻射劑量及檢查費用,值得進一步設計和研究;④ Crowe Ⅳ型 DDH 軟組織攣縮嚴重,AIHIP 系統目前無法預測軟組織張力;⑤ 目前的 AIHIP 系統也無法測量 SSOT 截骨長度及截骨準確位置。

綜上述,AIHIP 系統輔助下 THA(術中難復位患者聯合 SSOT)治療成人 Crowe Ⅳ型 DDH,術前規劃準確率高,術中易復位,術後下地早,早期療效滿意。提示借助 AIHIP 系統可安全、有效地開展此類精度要求較高、術式複雜且風險較高的手術。


共同通訊作者



張逸淩,男,北京長木谷醫療科技有限公司董事長&CEO。哈佛大學醫學院博士後研究員,骨科醫學博士,北京大學人工智慧創新中心研究生導師。入選北京市海外高層次人才聚集工程,北京市高層次人才計劃,北京市亦麒麟傑出人才,《財富》“中國40位40歲以下商界精英”。現任中國中西醫結合學會醫工結合專家委員會常任委員,中國醫學裝備協會智慧裝備技術分會委員。擁有十餘年的骨科臨床與科研經驗,研究成果發表國際SCI期刊16篇,申請或授權國家發明專利41項、國際專利2項,實用新型專利3項、外觀專利20項,電腦軟體著作權31項。承擔或參與北京市科委人工智慧協同創新項目,國家留學基金委員會公派項目、國家自然科學基金重點國際合作項目、北京市科技計劃等12項科研項目。


共同通訊作者



沈計榮,南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科主任中醫師。擅長髖、膝關節疾病診療(包括保髖保膝、微創換髖換膝、髖膝關節置換術後翻修)。現任國際骨迴圈研究會(ARCO)中國區常委、中國醫師協會骨迴圈與骨壞死學組副主委、中國中西醫結合學會骨傷科分會骨壞死專委會副主委、中國中西醫結合學會骨科微創專委會骨關節病學組副主委、中國老年醫學會骨科分會中西醫結合學組副組長等。2012 年率先在國內開展外科脫位、打壓植骨術治療 ARCOⅢ期股骨頭壞死;2017年率先在江蘇省內開展外科脫位、旋轉截骨術治療 ARCO Ⅲ期股骨頭壞死。2018 年,率先在國內將虛擬現實(VR)技術引入保髖實踐,實現真正的精准保髖; 並率先在國內提出基於中日友好醫院分型中西醫結合股骨頭壞死階梯化治療方案。近2年來致力於人工智慧(AI)輔助下直接前路全髖關節置換術(DAA-THA)的研究。作為第一完成人先後獲南京市中醫藥科技獎、江蘇省衛健委新技術引進二等獎、中國中醫藥研究促進會科技進步二等獎。


第一作者



夏天衛,南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科醫師,從事中西醫結合骨與關節疾病的基礎與臨床研究。曾獲江蘇省衛健委新技術引進二等獎、中國中醫藥研究促進會科技進步二等獎。 


參考文獻:




 


政策

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