指南與共識 | 神經外科術中神經電生理監測與麻醉專家共識

常見術中電生理監測技術。



 

 

 

神經外科術中神經電生理監測與麻醉專家共識

劉海洋(執筆人),裴淩,李娟,蘇金華,孫立,謝克亮,楊艷,余喜亞,王國林(共同負責人),韓如泉(共同負責人)




 
目前,神經外科手術中常見的神經電生理監測技術包括:軀體感覺誘發電位(somatosensory evoked potentials, SSEP),運動誘發電位(motor evoked potentials, MEP), 腦幹聽覺誘發電位(brainstem auditory responses,BAEP),視覺誘發電位(visual evoked potentials,VEP),肌電圖(electromyography,EMG)和腦電圖(electroencephalogram, EEG)等。

一、常見術中電生理監測技術

  • (一)軀體感覺誘發電位

SSEP主要用於評估脊髓外側和後側柱、部分腦幹、腹後外側丘腦核及其與皮層的聯絡和部分敏感皮層的神經功能。目前為神經外科術中神經生理監測的最常用方法。SSEP對特異性神經損傷非常敏感,尤其是脊髓後柱介導的神經通路。採集基線數據後,在手術過程中監測誘發電位的波幅和潛伏期變化,波幅降低50%和/或潛伏期延長超過10%,提示發生神經損傷。除手術因素,還需要考慮其他因素,包括低血壓、低體溫、麻醉方案、體位和監測技術等。



  • (二)運動誘發電位

MEP監測用於評估通過內囊、腦幹、脊髓和周圍神經等下行運動神經通路的功能完整性。與基線相比,波幅下降50%和/或潛伏期延長10%有可能發生神經損傷。神經損傷的原因包括缺血、代謝變化、機械性損傷或壓迫。需要注意的是,較高刺激強度引起的咬肌劇烈收縮會導致舌裂傷,牙齒損傷甚至頜骨骨折。適當降低刺激強度,可以將發生不良事件的風險降到最低或消除。MEP監測禁用於癲癇、皮質損傷、顱骨缺損、顱內壓增高以及使用顱內植入物的患者。



  • (三)腦幹聽覺誘發電位

BAEP用於監測顱內聽覺神經(聽神經的耳蝸部分)的完整性。腦幹聽覺電位基本不受麻醉藥物影響。通常根據潛伏期和/或波幅來解釋BAEP數據,將波幅降低超過50%和/或潛伏期延長超過1ms視為術中神經損傷和術後聽力障礙的風險指標。



  • (四)視覺誘發電位

閃光刺激視覺誘發電位的價值是可以在患者術中意識消失的狀態下客觀的評估視覺功能,監測到從視網膜到視覺皮層的視覺通路中任何部位的功能障礙。如果術中FVEPs波形持續消失超過3min提示存在永久損傷,往往預示術後嚴重的視覺功能損傷。然而,FVEPs的波形、波幅和潛伏期的個體差異性極大,因此關於波幅降低而非消失的結果一定要慎重評估。

目前為止,仍推薦使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松藥複合的全憑靜脈麻醉方法進行全麻下FVEPs監測。術中需密切關注血壓、脈搏血氧飽和度、Hb、PaCO2、pH值、體溫等相關因素的變化情況。



  • (五)腦電圖

EEG用於監測手術期間的腦功能,對於早期發現腦缺血和麻醉深度變化具有一定價值。腦電圖在血管損傷風險高的手術、心血管手術、顳葉癲癇鐳射消融術中具有重要意義。



  • (六)肌電圖

EMG監測有三種基本技術,包括:自發EMG、誘發EMG和術中肌電圖監測。

自發肌電圖無需電刺激,監測處於危險中的神經根,通常是由機械和/或代謝引起的神經損傷。自發肌電圖可以觀察到兩種具有不同臨床意義的放電模式:強直性放電和階段性放電。前者經常在與牽引有關的神經缺血和電灼以及鹽水沖洗引起的刺激中觀察到,後者主要與神經挫傷有關。誘發肌電圖主要用於運動神經的監測,通過電刺激神經並在支配肌肉記錄動作電位,可以為手術醫師提供有關運動神經解剖變化的資訊,區分運動神經和感覺神經。術中肌電圖可用於監測顱內和周圍神經,評估神經完整性並根據神經支配的肌肉定位神經。


二、麻醉對術中電生理監測的影響

  • (一)吸入麻醉藥

1、鹵族類吸入麻醉藥

地氟醚、七氟醚和異氟醚呈劑量依賴性地延長潛伏期,並通過抑制脊髓運動神經元的錐體激活或抑制大腦皮層的突觸傳遞而明顯降低波幅。由於吸入麻醉藥對突觸的抑製作用比軸突傳遞更強,因此其對皮層電位的干擾較皮層下更明顯。如果以最佳MEP監測品質為目標,最好的策略是避免使用吸入麻醉藥。

2、氧化亞氮

氧化亞氮單獨使用會降低誘發電位波幅並延長潛伏期,不會改變誘發電位的波形。與鹵族類吸入麻醉藥聯合使用時,氧化亞氮對誘發電位的抑製作用會顯著增強。



  • (二)靜脈麻醉藥

1、氯胺酮

與大多數麻醉藥物不同,氯胺酮增強SSEP和MEP信號,因此,對於已有神經系統損傷(誘發電位異常)的患者是良好的選擇。應注意氯胺酮的副作用,包括致幻,長半衰期,次生代謝物的長期存在,擬交感神經效應以及在顱內病理狀態下增加顱內壓。

2、巴比妥類和苯二氮䓬類藥物

硫噴妥鈉誘導後,誘發電位的波幅下降,潛伏期延長。硫噴妥鈉對皮層誘發電位的潛伏期的影響最大,對皮層下和周圍反應的影響可以忽略不計。苯二氮䓬類藥物也會降低MEP波幅。在沒有其他藥物的情況下,誘導劑量的咪達唑侖會導致皮層SSEP輕微降低,對皮層下SSEP的影響較弱。與硫噴妥鈉一樣,咪達唑侖會強烈抑制MEP。

3、依託咪酯

與氯胺酮類似,靜脈推注依託咪酯後增加皮層誘發電位波幅,而皮層下和周圍反應無變化。與巴比妥類藥物和丙泊酚相比,依託咪酯對MEP的抑制可忽略不計。誘導劑量會短暫降低MEP波幅,潛伏期不變。與其他靜脈麻醉藥比較,依託咪酯在誘導劑量或連續靜脈輸注期間對誘發電位波幅的影響最小。持續靜脈輸注時應關注其腎上腺皮質抑製作用。

4、丙泊酚

丙泊酚會導致SSEP和MEP波幅呈劑量依賴性降低,對潛伏期的影響不大。丙泊酚持續輸注是誘發電位監測的最佳選擇,可以保證更加可靠的SSEP和MEP監測。

5、α-2激動劑

無論單獨使用還是與吸入麻醉藥聯合使用,可樂定都不會對潛伏期或波幅産生影響。臨床使用劑量的右美托咪定對誘發電位監測影響不大,劑量高達1.2mg /kg•h時仍可有效進行術中神經電生理監測。



  • (三)阿片類藥物

靜脈內給藥時,阿片類藥物幾乎不會引起皮層誘發電位的波幅和潛伏期抑制。阿片類藥物的這一特性使其廣泛應用於SSEP和MEP監測。持續輸注阿片類藥物可以維持穩定的血藥濃度,對誘發電位的影響更小,是術中神經電生理監測麻醉的主要鎮痛方案。



  • (四)肌肉鬆弛劑

神經肌肉阻滯劑靶向作用於神經肌肉接頭,由於SSEP監測不需要肌肉運動,因此肌松藥對SSEP的影響很小。但是,深度肌松對MEP監測影響明顯。目前推薦在麻醉誘導時使用作用時間短或中等的肌肉松藥(短時效或中時效肌肉鬆弛藥),以利於氣管插管,術中不再追加肌松藥,MEP監測期間應儘量避免使用肌松藥。特異性肌松拮抗藥或許可以拮抗術中肌松,目標是在手術和MEP監測期間將TOF恢復至100%,這樣可以提高敏感性,並降低MEP監測失敗的風險。


三、生理學因素對術中神經電生理監測的影響

  • (一)血流動力學變化

除了外科手術操作所引起的神經電生理變化以及麻醉藥物的作用,生理學穩態在神經元功能中也起著重要作用。SSEP和MEP對由缺血或機械性壓迫事件均較敏感。



  • (二)顱內壓和血紅蛋白

顱內壓升高導致皮層SSEP波幅降低和潛伏期延長。顱內壓升高時,首先觀察到MEP信號隨著顱內壓的升高逐漸升高,其後MEP反應消失。血細胞壓積的變化會干擾氧含量和血液粘度,IONM時的理想水準是30%-32%。

不同麻醉藥物對誘發電位波幅和潛伏期的影響



  • (三)通氣、溫度和其他生理變數

低氧血症可以在其他臨床參數未改變之前使誘發電位惡化。低於20 mmHg的PaCO2水準會導致過度的腦血管收縮和神經組織缺血,隨後皮層SSEP和MEP信號將被抑制。為了獲得可靠的SSEP和MEP信號,正常的血壓和腦組織氧合水準是非常必要的。



體溫過低可能會增加脊柱手術中IONM的假陰性結果。低體溫會導致SSEP和MEP潛伏期延長和傳導速度減慢。當核心體溫低於28℃時,SSEP和MEP信號消失。其他生理變數,例如血糖變化,電解質異常,迴圈血量減少和上腔靜脈壓力升高均與誘發電位信號變化有關。



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來源:中華麻醉線上
 
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