當妊娠遇上了腎絞痛,如何辦?

妊娠會遇上泌尿係結石嗎? 妊娠期尿石症是臨床少見的妊娠期並發癥,診斷和處理在某些方面還存在爭議,處理不當會對母體及胎兒造成嚴重傷害。

一、妊娠會遇上泌尿係結石嗎?

妊娠期尿石症是臨床少見的妊娠期並發癥,診斷和處理在某些方面還存在爭議,處理不當會對母體及胎兒造成嚴重傷害。 妊娠期尿石症兩層含義:妊娠前發生的泌尿係結石持續存在至妊娠期間及妊娠期內的新發結石有症狀的妊娠期尿石症在孕婦中的發病率為0.05%0.44%,實際的發病率應更高(無症狀未就診)孕婦與非妊娠育齡期女性的尿石症發病率沒有顯著差別,表明妊娠狀態並不增加尿石症的發生率。發病人群平均年齡是27歲左右,80%90%發生在妊娠的第二(1228周)及第三階段(>28周)妊娠期發生輸尿管結石與腎結石的比例為21,且左、右側尿路發生結石的概率相同。

 二、妊娠期發生結石的危險因素?

1)多次妊娠,其發生結石危險性大約是首次妊娠者的4倍;(2)尿路結石病史;(3)遺傳因素、環境因素及生活和飲食習慣。

  三、妊娠發生結石的生理變化?

    1)在骨盆上緣水準,增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管,降低其通暢性;妊娠期孕激素水準上升,腎盂及輸尿管平滑肌擴張且蠕動減少,尿液易淤滯。以上因素降低尿動力,使孕婦在妊娠第一階段(<12周)即可發生妊娠期腎積水,並維持至分娩後,易化了結晶積聚。
    
2)妊娠期母體心輸出量增加,可使腎小球濾過率(GFR)及腎血漿流量上升20%25%,尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高,而枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白在尿中濃度也同時升高,即尿液中易化和抑制結石形成的成分均增多,何者佔優勢尚無定論。
    
3)由於胎兒生長需要,胎盤分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多,可使尿鈣增高,易化結石成核。
    
人們認為易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症發病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因,即妊娠狀態可能並不增加尿石症的發病危險。妊娠期尿石症症狀的特異性不高。這是因為妊娠期孕婦身體的變化可以導致類似尿路結石的症狀,如:腰腹痛、噁心嘔吐、下尿路症狀(lower urinary tract symptomsLUTs)等。

 四、 妊娠結石的常見症狀?

  1)疼痛:腰脅痛和(或)腹痛,可發生於85%100%患者;

  2)肉眼血尿:可發生於15%30%患者;

  3 LUTs :提示輸尿管下段結石或尿路感染;

  4)噁心、嘔吐;

  5)發熱、出汗、寒戰;

  6)排尿困難、無尿:提示輸尿管結石梗阻。
    
患者體徵亦可與一般尿石症絞痛發作相似,如:腹部壓痛(輸尿管點壓痛)、肋脊點壓痛、肋腰點壓痛、腎區叩痛等。

五、妊娠期尿石症的實驗室檢查?

  1)尿常規:75%以上有症狀患者有鏡下血尿;有膿尿者提示合併尿路感染(UTI);尿pH值則可能提示結石成分(如pH<5提示尿酸結石,pH>7則提示感染性結石);

  2)中段尿培養和藥敏試驗:合併UTI且經驗性抗感染治療無效時可檢測出病原;

  3)血常規:可檢測患者有無貧血及血行感染;

  4)腎功能、電解質:在存在嚴重梗阻時對全面評估病情及對症支援治療提供依據;

  5)自行排出或外科手術取出的結石可進行結石成分分析;

  624 h尿量及尿電解質分析:推薦妊娠前用於易患結石的婦女。

六、妊娠期尿石症的可以進行影像學檢查?

    尿路平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)是診斷一般尿路結石的金標準。但妊娠期尿石症中胎兒的存在使放射線應用嚴重受限,因此,超聲成為首選診斷方法。

    1. 超聲

     普通超聲診斷結石的敏感性為34%86%。優點:對局部組織沒有升溫作用,能很好地顯示腎實質與擴張的輸尿管,且對胎兒沒有輻射,已成為妊娠期尿石症的首選診斷方法。缺點:首先結石未檢出時超聲無法區分妊娠期生理性腎積水和結石梗阻引起的積水;其次超聲檢查的敏感性波動較大,取決於檢查者的操作水準。多普勒超聲測定腎阻力指數(resistive indexRI)可提高診斷的準確率。腎臟RI在妊娠前後沒有顯著變化,腎積水明確的前提下同時伴有單側RI升高提示尿路梗阻可能,因而可以比較雙側RI來區別生理性腎積水和梗阻性腎積水。研究發現當一側腎RI超過0.7時可能有診斷意義;當單側存在梗阻時,ΔRI(梗阻側RI-健側RI)超過0.6時可診斷為梗阻,其敏感性達95%,特異性達100%;當患者服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或絞痛發作48 h後檢查可能會降低多普勒超聲診斷的敏感性。經陰道超聲可有效提高遠端輸尿管結石的檢出率。  腔內超聲顯像技術可以通過膀胱鏡進入,有效定位梗阻。這些都增加了超聲診斷的價值。

2.X射線:

    是否使用目前存在爭議,可能僅限于超聲無法確診結石的情況下,並鬚根據孕周、放射線劑量、産婦病情等情況權衡利弊。資料顯示放射相關的胎兒畸形發生率與射線劑量相關,達00.1%/cGy。當孕周<3周,胚胎對放射線極度敏感,會致胚胎死亡;孕38周,胚胎處於器官發生期,易致胎兒畸形;孕815周,胎兒智力障礙發生率高。故孕15周以前使用放射線是絕對禁止的,15周之後使用放射線檢查亦應謹慎,應考慮相關檢查的射線劑量。雖然已確定胎兒發生畸形、腫瘤、宮內死亡、智力障礙的概率隨著射線劑量增大而升高並存在一個作用閾值,但也有報道<5 cGy劑量的射線不增加胎兒異常的發生率。 KUBIVU的使用應充分權衡結石對孕婦造成的損害及射線對胎兒的影響。KUB是超聲無法診斷時的首選,其輻射低、對泌尿係結石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線陰性結石時考慮,雖然IVU能提供尿路形態、腎功能等資訊,但其輻射劑量較大且造影劑對胎兒的影響不明確,一般不考慮使用。近年來提出了限制性IVU的概念,即通過減少攝像次數來減少放射劑量。如僅在給予造影劑30 min後進行一次攝像的“Single-ShotIVU”,其診斷超聲陰性結石的敏感性在60%96%。限制性IVU的適應證有:經抗生素治療後高熱超過48 h;血清尿素氮及肌酐升高;超聲診斷為梗阻性腎積水;反覆嘔吐導致脫水。此外,應用IVU時須做好母體子宮區域的鉛防護措施。
      
鋻於CT檢查的放射劑量較大,應避免使用,但已有低劑量CT用於臨床的報道。

3. 核磁共振尿路顯影(MRU):

      MRU目前越來越多地用於評估妊娠期輸尿管情況。其特點如下:MRU使用電磁波,臨床未見對胎兒及孕婦的危害;MRU能準確顯示擴張的腎盂輸尿管並提示腎功能,其診斷尿路梗阻的敏感性可達100%,準確率可達93%100%,但尚不能確認結石存在;據報道一些MRI序列如弛豫增強快速採集(RARE)、半傅裏葉快速採集單次激發快速自旋回波(HASTE)等目前已經可以有效診斷梗阻及結石。鋻於MRU費用高、耗時長,一般不作為一線診斷技術。

 七、妊娠期尿石症如何治療?

    1.保守治療

目前有症狀妊娠期尿石症的初始治療傾向於保守治療。 研究發現經保守治療後自行排石者(包括生産後排石)的比例約65%85%。保守治療主要包括補液、藥物治療及等待觀察。

     每日口服補液23 L對於早孕反應輕、無嘔吐的患者是足夠的,否則只能予以靜脈補液,足量補液可加速腎及輸尿管尿液流動使自行排石率增加。藥物治療的原則包括:按照孕周、過敏史、給藥途徑、劑量等確定藥物對孕婦及胎兒的毒性(需參照妊娠期藥物分級,目前國內尚不完善,可參考美國FDA妊娠期藥物分級);應使用療效確定、反覆應用的常用藥,減少藥物意外發生的可能性;妊娠期血容量增加、腎血流增多等情況可能需要加大藥物劑量,此時仍應採用最小有效劑量。常用藥物有:

    1)鎮痛藥。首選阿片類如嗎啡、哌替啶、可待因等,其他類別的鎮痛藥因有潛在致畸作用應避免使用。對於NSAIDs類藥物的使用存在爭議,有NSAIDs增加胎兒心血管畸形發生率的報道。對於嚴重持續性的疼痛,可使用鎮痛泵或硬膜外給藥。

   2)抗生素。50%的妊娠期尿石症患者合併UTI,應給予抗生素的個體化治療。根據妊娠藥物分級及大量研究顯示,頭孢類、盤尼西林類、大環內酯類、喃妥因等抗生素在妊娠期應用是安全有效的,應考慮選擇這些藥物作為經驗性抗生素治療用藥,並根據中段尿培養結果及藥敏試驗及時調整用藥。

   3)存在爭議的藥物:糖皮質激素、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物可以增加自行排石率,但是常規不用。

 2.外科治療

    在保守治療收效甚微且合併以下情況時應考慮外科手段干預。
 
   1. 經皮腎穿刺造瘺引流:經皮腎穿刺造瘺能快速引流腎積水並減小集合系統內壓力,是梗阻性結石併發膿腎及無法行輸尿管內操作時的首選。其優點如下:高效,90%以上患者經皮腎造口引流術後腎功能改善、積水及感染減輕;微創;超聲引導無放射線;局麻下即可完成,降低了麻醉藥物對胎兒的影響;引流出的尿液可進行尿培養及藥敏試驗;非下尿路入路,下尿路症狀發生率低;為經皮腎鏡碎石預留通道。其缺點有:局部不適感;創口出血;細菌感染;造瘺管滑脫;需造瘺管護理。
  
  2. J管置入術:膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺後雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統方法。相比經皮腎造瘺引流,雙J管置入可明顯減輕上尿路梗阻,增加小結石自行排出率。但是其缺點是突出的:術中可能損傷輸尿管;術後LUTsUTI及血尿發生率高;雙J管上結石形成(encrustation)可引起嚴重梗阻,需保持補液及控制鈣攝入以降低尿鈣;需間隔48周頻繁換管,鋻於此點,有學者認為孕<22周應首選經皮腎造瘺引流而妊娠後期以後應行雙J管置入。
    
3. 輸尿管鏡技術:輸尿管鏡取石碎石對輸尿管結石療效顯著,許多報道證實其應用於妊娠期輸尿管結石是安全有效的。其優勢在於:解除症狀根源,效果立現,減少住院觀察的時間;近年來輸尿管鏡體積減小及軟鏡、半硬鏡的出現,使之在輸尿管內活動空間增大,加之妊娠狀態及結石梗阻引起的輸尿管擴張,使之可以探查輸尿管內任何部位、減少結石的遺漏;結石完全清除率高,達77%100%;一般無需放射線透視輔助,需要術中定位時可用超聲;可在妊娠期各個階段內使用。輸尿管鏡碎石的禁忌證有:多發結石;>1 cm的結石;膿腎;移植腎。     碎石工具有:YAG鈥鐳射、超聲碎石器、液電水壓碎石、碎石鉗等。目前很多學者推薦使用YAG鈥鐳射:鈥鐳射聲能低,對胎兒影響很小;可粉碎所有類型的結石;硬鏡或者軟鏡皆適用;對周圍組織熱損傷小。相比之下,超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽力,而液電水壓碎石的高腔內壓力可導致早産及胎兒損傷。
 
   4. 經皮腎鏡取石術(PCNL)、體外衝擊波碎石、開放手術:PCNL術在妊娠期尿石症患者中不推薦使用。儘管有PCNL在早期妊娠(<12周)中的應用報道,但全身麻醉、術中側臥位、需X線透視、術後出血等因素均增加胎兒及母體的危險。ESWL術因其能量波可能導致胎兒死亡而禁用。開放手術僅用於結石合併膿腎、雙J管放置或經皮腎穿刺引流失敗的患者,鋻於需要全身麻醉以及手術後的各類並發癥,亦不推薦。


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