外科的黎明與曙光(上篇)

古希臘傳説中的神醫埃斯克雷彼斯的“養父”兼老師查隆的名字為Chiron,根據Chiron派生出了Chirurgeon一詞。

古希臘傳説中的神醫埃斯克雷彼斯的“養父”兼老師查隆的名字為Chiron,根據Chiron派生出了Chirurgeon一詞。英文Surgeon(外科醫生)一詞就是從Chirurgeon演變來的,其本意是“用手工作的人”。牛津字典之定義為以手使用器械來處理外傷或疾病。而內科醫生(Physician)一詞的本意是“通曉自然的人”。外科是伴隨著醫學的進步而進步,也是人們長期同疾病做鬥爭的經驗總結,其進展則是由社會各個歷史時期的生産和科學技術發展決定。追溯歷史,了解先人如何將一點點零碎的知識建立成外科學有著深遠意義。

在古希臘,人們患了病就到廟裏,送上犧牲動物供奉希臘醫神阿斯克勒庇俄斯。他們還塗抹藥水或用藥水洗澡,並且嚴格控制飲食,以此為治療的手段。遠古巫和醫不分,這段歷史佔據了醫學史的大多數歲月,大部分的醫學史家甚至認為醫學誕生於巫術。在繁體的中國文字中,“醫”的寫法為“毉”,説明中國人認為巫醫同源,而英文中治療者(Medicine man )本意亦是巫醫。外科醫師來自於古代的“切石者”,但不能歸為醫師協會,後來又經歷了長達1500多年將醫生和剃頭匠混為一談的“醫療理髮師”(barber surgeon)階段,其後,兩者才分道揚鑣。理髮師與外科醫學才分為兩個不同協會。

在原始時期,“年輕”的人類只能像動物一樣去捕食和摘野果來充饑,當生存的基本要素溫飽還未解決時,如果得了疾病,沒有任何理論和物質基礎的他們,也只能做一些相當於臨時處理的措施。在原始公社和氏族社會時代,人類對於疾病並無了解,在和自然界、氏族部落間的爭鬥中,積累了不少治療創傷的外科經驗。為了治病他們只能從平時的生活中發現治療的方法,比如當外出打獵時木刺扎進皮膚,他們會用唾液塗抹在傷口上,以便讓傷口迅速癒合,或用毛皮和樹葉來包敷傷口,用壓迫法制止傷口出血,拔除異物等。這些方法大多是生活中不經意所得,這些笨拙又不可靠的原始外科方法往往經過口口想傳,成為一整個部落通識的治法。

在新石器時代,已有為數不多的“ 手術”出現在古高盧、埃及、印加、秘魯,惟一有考古學證據的史前手術是頭顱鑽孔,術後以石片、木片覆蓋鑽孔。考古學家在南美的馬雅文化遺址中發現有許多顱骨曾有環鑽過的痕跡,且術後還有長期存活的證據,當然他們當初環鑽顱骨的理由已不易得知。追溯外科的手術可以至西元前3500年左右,最早的手術為割包皮,切陰莖和去睪丸。但真正意義上的外科手術應該為距今3200年前,Susrua 首次進行會陰取石術,為史載最早的外科手術。

西元前3000年左右,人類就有了包皮手術。割包皮是人類較早的手術行為,並且這種行為形成了一種習俗——割禮。在衣索比亞人、猶太人和穆斯林及其他幾個民族之中,割禮是在出生後不久進行(猶太人是在出生後第8天),或者是出生之後幾年,其他實行割禮的民族大都在青春期進行。在何種年齡實行割禮被認為具有重要的宗教意義。最早出現關於包皮手術的文獻出自古埃及,在第六王朝(西元前2345-2181年)的陵墓壁畫中出現割過包皮的男性,同期的浮雕作品描繪一名成年男性以立姿接受割禮。古代埃及男童一般在6~12歲間受割禮。古埃及象形文字以一支割除包皮或勃起的男性生殖器官代表陰莖。保存到現時的木乃伊大多數包皮已割除。《聖經》記載了以色列人的祖先亞伯拉罕為兒子以撤行割禮,“以撒生下來第八日,亞伯拉罕照著上帝所吩咐,給以撒行了割禮”。割禮不僅有屬靈的意義,更要除掉以色列人及其後裔心中的污穢。但10歲以後則不能再行包皮手術。

古埃及是四大文明古國之一,由於有最早的較為完整的醫學資料記載,被稱為醫學起源地。古埃及受宗教影響極大,舉世聞名的金字塔就是古埃及人對永恒觀念的一種崇拜産物。古埃及人視疾病為神靈對人的懲罰,認為生殖器內堵塞了結石則認為是天神的懲罰,生殖崇拜(worship of reproduction)是早期人類醫療活動的重要內容之一,妊娠、分娩、生長、死亡等不可思議的現象是古人無法用理性去理解的,於是他們便將其歸之於超自然的神,並通過各種崇拜物來表達他們的期望。

約西元前4000~3000年左右,埃及形成奴隸社會,已有了相當繁榮的文化。僧侶兼管為人除災祛病,宗教與非宗教的經驗醫學互相混雜在一起。他們為了驅逐身體內的鬼怪,使用了催吐、下泄、利尿、發汁等法,並已知灌腸法。在應用催吐、下泄、利尿法祛病時,有時會有結石的排出,如果有膿或石被從身體內驅逐出來,就認為是除災祛病了。

大約在西元前2700年,埃及進入文明時代。古代埃及人死後屍體被製成木乃伊,埃及人在長期製作木乃伊的過程中積累了一定的解剖學知識,並認識到了膀胱結石,但他們認為這是神靈對人的懲罰。伊姆荷泰(Imhotep)是埃及最主要的醫神,生活在約西元前3000年,孟菲斯的許多地方都供奉他的神像,他是史上最早認識到尿結石的醫生。歷史學家和人類學家長期以來對古代埃及深感興趣,因為最古老的醫學書籍中,有一些就是由古埃及留傳下來的。古埃及紙草文稿中即有關於內科、外科、産科及婦科和獸醫問題的記載。Edwin Smith紙草又稱《Ebers Papyrus(紙草文)》是最古老的文稿,是一部醫學理論通論,包括多種尿石等疾病以及衛生保健和藥物知識的記載,這是醫學史上最早有關尿結石的記載。外科醫生對之極感興趣。此稿大約寫于西元前1600年,它很可能是一個更古老材料的抄本,它記載了48 個病例,大多是外傷,按從頭到足順序排列,這種順序後來即成為傳統的排列方法。

埃及醫學既有推理和直觀的成分,也有魔法和宗教的成分。如果認為埃及醫生有很多解剖學知識,那就言之過甚了。製作木乃伊(幹屍)的方法需要取出內臟,但是取內臟工作是由那些對醫學並無興趣的,地位卑下的人執行的。雖然當時對人體解剖學的知識極少,但Edwin Smith紙草文稿的作者顯然對其中的許多病例有過足夠的觀察,從而能提出明確有效的處理方法。在治療上,古埃及醫學頗有合理之處。在外科,採用利刀切開膿腫、切除淺表腫瘤、包皮、縫合、敷貼,用牛骨制夾板治療骨折、用繃帶包紮、燒烙術、原始的放血術等均已出現。此紙草中記載的四項手術是顱骨穿孔術,淺表腫瘤切除術、包皮手術和會陰切開取石。內科上應用多種藥物,如植物藥茴香、番瀉葉、天仙子、蓖麻油、毒芹、海蔥、罌粟汁之類;動物藥如斑螯、羊脂、鵝脂、蜥蜴、蝙蝠血、貓子宮、驢睪丸等,另外還用大便、尿、蒼蠅等作為"移惡之品",認為借助這些惡穢東西可以將魔鬼從體內趕走,他們用公牛的尿來排石。礦物類藥物如鎂、鉛、銅鹽、硫、石膏等都見有使用。他們還能用灌腸方法以"排除腸內腐敗物",這些內容在古埃及的"紙草文"中都有詳細記述。

在《紙草文》中已記載了會陰切開取石,雖並無文字來證實古埃及人一定做了這種外科手術,但紙草文中已反映古埃及人認識到了膀胱尿道結石。此外,古埃及人還探索了多種治療膀胱尿道結石的方法。古埃及人用各種簡單或者離奇古怪的方法試圖取出膀胱內的結石,如"紙草文"中就記載僧侶用嘴成功吸取出結石。古埃及採用的尿道取石術實際上並無切口,他們用粗魯的手法將結石排出。當時,人們用口徑很粗的木條或者軟骨反覆地用力擴張尿道,並用手指在直腸內將結石推向會陰,直至從尿道外口能夠觸及結石為止。有時,他們也通過嘴巴用力地吸吮以試圖吸出結石。

西元前800-1000年,印度醫學已有相當高的水準。早期的印度文明中,外科學相當先進,例如:白內障、疝氣、剖腹産與整形外科均有報告,尤其記錄了許多實用的外科手術工具。整形外科手術是其較偉大的成就,原因是割鼻、切耳為其法庭裁決常用的懲罰手段,因而提供了外科醫師修補耳朵、鼻子的機會和技術。印度早期醫學刊載于宗教經典《吠陀》之內,“吠陀”是宗教用語,含義是"知識",早期經典《讚誦明論》,讚美了香水及水的神效,提到了藥用植物及義眼、義足、麻風、結核、外科、戰傷等醫藥術語。較全面記述醫藥學知識的是《禳滅明論》,記述77種病名,提到"順勢療法"(以毒攻毒),提到用黃色植物治療黃疸。古印度醫學分為"八醫"(即"八科"),包括拔除醫方、利器醫方、身病醫方、鬼病醫方、小兒醫方、解毒劑論、長壽藥科、強精藥科。《阿輸吠陀》(又譯《壽命吠陀》、《生命經》)是古印度醫學的代表作。古印度醫學自成體系,其理論稱為"三原質論",認為人體由"氣"、"膽"、"痰"三種原質組成,這三原質經消化可變為7種成分:乳糜、血、肉、脂肪、骨、骨髓、精,此7種成分每五日一遞變,共需時一月,排泄物為尿、糞、汗、粘液、發、爪、皮、皺。其病理學説認為,如果此三種原質混和配合不當,即誘生疾病,老年多氣、中年多膽、少年多痰,後來古希臘四體液學説傳進印度,又經過一番佛教教義的改造,成為所謂四大學説:"地水火風",認為肚臍是人體生命的中心所在地。

古印度在醫學解剖方面獨具特色,由於宗教原因,醫師不能施行解剖,但人死後需在恒河水中浸泡七天七夜,然後用刷子或樹皮將屍體層層刷落,由此獲知幾百種骨頭和肌肉的知識,對內臟也有所了解,骨骼標本傳到世界各地,在古印度人的書中已經有了準確的膀胱和腎的位置。西元前700年左右,印度經典的“Sanskrit Atharvaveda”文獻中有許多關於腎、膀胱結石的記載。印度對尿結石的最大的貢獻是應用Steinschnitt(切石),經會陰正中切開取石治療膀胱結石。西元前6世紀,印度國王的御醫Sushruta在他的文集《妙文集》中首次記載用夾板通過尿道取石。隨後,他又記載了尿路結石及其並發癥,例如感染、無尿和尿毒症,並指出尿毒症是結石患者中最嚴重的結果。御醫Sushruta後來推薦用所謂的Steinschnitt(切石),即,經會陰正中切開取石治療膀胱結石。由於很多患者死於這種手術,因此,只有在統治者同意之後才可進行,但當時這是唯一能夠幫助那些長期遭受劇烈絞痛的患者的方法。

中國對外科的貢獻不多。一直沒有正確的解剖學概念並反對外科手術。相傳華陀精通外科及麻醉法,可以施行腹部、骨科及顱骨環鑽手術。但在正史上並無明確的外科文獻記載。

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