咪達唑侖對極度恐懼和不合作患兒七氟醚麻醉下口腔治療時甦醒期躁動的預防作用:一項隨機雙盲研究

七氟醚具有誘導快,甦醒快的特點,是兒科麻醉的首選藥物,包括對口腔科治療極不配合的患兒。

復旦大學附屬兒科醫院

背景

七氟醚具有誘導快,甦醒快的特點,是兒科麻醉的首選藥物,包括對口腔科治療極不配合的患兒。然而已經認識到,七氟烷麻醉後的主要並發癥之一是全麻清醒過程中發生甦醒期躁動,報道發生率在10%-80%。甦醒期躁動是出現術後焦慮、飲食和睡眠障礙、遺尿以及情緒和認知的持續性繼發改變等嚴重並發癥的主要風險因素。長時間術後嚴重躁動,也存在安全隱患。從醫院管理的角度看,患兒在躁動時可能發生自我傷害或其他傷害性行為,可導致患者家屬滿意度下降,同時也對護理人員造成負擔。在兒科患者口腔手術的全麻管理中,因為對口腔科治療的極度恐懼,經常導致這些患兒成為極不配合的一個群體,嚴重躁動的高發生率使得這些患者潛在的危險因素大大提升,因此預防這些患兒出現嚴重躁動十分重要。

用於預防麻醉甦醒期躁動的藥物一般有非阿片類鎮痛藥、阿片類鎮痛藥、苯二氮卓類、靜脈麻醉藥、α受體激動劑等。以往研究報道,在手術結束時給予單劑量咪達唑侖(0.03-0.1mg/kg)可減少兒童短小手術的輕度甦醒期躁動,但對嚴重躁動無效。

來自日本長崎的Takao Ayuse等人在Drug Design, Development and Therapy雜誌發表了題為“The effect of midazolam administration forthe prevention of emergence agitation in pediatric patients with extreme fearand non-cooperation undergoing dental treatment under sevoflurane anesthesia, adouble-blind, randomized study”的研究結果,他們在這些接受七氟烷麻醉的患兒口腔治療結束前30分鐘,給予咪達唑侖後,評估其在全身麻醉清醒階段以及在病房恢復階段的躁動發生率,以及這兩個不同階段的鎮靜或躁動程度。研究假設0.1mg/kg的咪達唑侖可減少以上兩個階段的嚴重躁動。 

材料和方法:

本研究本研究為隨機雙盲研究,經長崎大學醫院倫理委員會批准,以檢驗我們的假設。120例年齡在12歲以下、ASA分級I或II級、計劃接受全麻牙科治療的患者入選。另外,為了研究咪達唑侖劑量對甦醒期躁動的影響,將患者隨機分為三組(咪達唑侖0.1mg/kg組、咪達唑侖0.05mg/kg組和生理鹽水對照組)。這些患者均不能配合局麻治療。此外,腦癱和神經功能障礙的患者排除在外。

所有患者麻醉前禁食8小時,禁清飲2小時。由於患者及家屬拒絕任何額外的術前口服藥物,所以在麻醉誘導前不使用鎮靜藥物。監測心電圖、脈搏血氧和無創動脈血壓後,用七氟烷進行吸入麻醉誘導。在達到足夠的麻醉深度後,在手背上開放靜脈通路。給予羅庫溴銨0.6 mg/kg後,進行氣管插管和控制通氣。以2%七氟醚、瑞芬太尼0.2μg/kg/h維持麻醉。標準監測包括心電圖、血壓、脈氧測量、呼末二氧化碳測定、體溫和呼末麻醉氣體測量。控制通氣以維持呼氣末二氧化碳濃度35±4mmHg。根據拔牙或根管治療後疼痛的需要,90例(75%)患者在手術中使用了對乙酰氨基酚栓劑(10mg /kg)。每台手術完成前的大約30分鐘,根據分組注射咪達唑侖或同樣體積的鹽水。手術結束後,停用七氟醚,當患兒恢復足夠的自主呼吸時(分鐘通氣量和呼末二氧化碳正常),拔出氣管導管。待血流動力學穩定、無疼痛、無嘔吐後,于15-20分鐘內出手術室,進入恢復區。

研究使用RASS(表1)和PAED(表2)這兩種不同目的甦醒期躁動評估量表,分別對全身麻醉後的躁動、鎮靜和譫妄進行分級評估。

在手術室內拔管後這一階段,由於患兒尚處於七氟烷麻醉後的嗜睡狀態,採用RASS(Richmond Agitation-SedationScales)評估躁動和鎮靜程度。RASS是一簡單、直觀的量表,包括了躁動和鎮靜,適用於評估危重症兒童的意識反應程度。根據患兒躁動和鎮靜水準,可將其分為兩類:無躁動狀態(RASS分值-5到0)和躁動狀態(RASS分值1到4)。麻醉甦醒、拔出氣管導管後即刻,由不知道分組情況的護士進行這一躁動評分。

在進入復蘇區域的15分鐘內,這一完全恢復階段,由於患兒較前清醒,採用PAED(PediatricAnesthesia Emergence Delirium Scale)進行躁動和譫妄評估。根據SikichLerman的發現,PAED是兒童麻醉恢復階段評估躁動和譫妄最可靠的量表。

根據預試驗結果,顯示對照組甦醒期躁動發生率為50%α=0.05β=0.2時,為檢測到躁動發生率下降到15%,計算每組的樣本量得39例。採用Kruskal-Wallis檢驗或單因素方差分析比較三組患者的年齡、體重、身高、手術時間等統計學數據。

按1<RASS<4定義為“躁動狀態”,按-5<RASS<0定義為“非躁動狀態”,來。以1<PAED<9,定義為“較低躁動程度”;以10<RASS<20,定義為“嚴重躁動狀態”。Sikich和Lerman指出,將PAED大於10作為麻醉甦醒躁動的臨界值,將10<RASS<20劃分為“嚴重躁動”。

分類變數,比如躁動發生率,以數字和百分比表示,這些變數採用卡方檢驗和logistic回歸分析進行組間比較。採用JAP Pro14軟體對PAED評價的恢復期躁動發生率進行多變數回歸分析。為了估計PAED之間的比值比分析患者有無殘疾、年齡、性別、體重、麻醉時間。p<0.05時具有統計學意義。 

結果

120名兒童參與了這項研究(0.1 mg/kg咪達唑侖組,0.05 mg/kg咪達唑侖組,對照組均為40名)。三組患者圍手術期臨床資料見表3。三組兒童的平均年齡具有可比性。可疑或明確殘疾的診斷在三組患者差異無統計學意義,見表4。

在七氟醚麻醉拔管後即刻的甦醒階段,躁動發生率如下:0.05 mg/kg咪達唑侖組21(52.5%)0.1 mg/kg咪達唑侖組15(37.5%),對照組31(77.5%)0.1 mg/kg組的躁動發生率明顯低於其他組(P=0.0010)0.1 mg/kg咪達唑侖組拔管成功的估計時間明顯長于對照組(P=0.020)不過,0.1 mg/kg組和0.05 mg/kg的甦醒拔管時間無顯著差異。

進入恢復區域15 min內的完全恢復階段,PAED量表評價發生躁動的患者,咪達唑侖0.05 mg/kg組10例,咪達唑侖0.1 mg/kg組15例,對照組14例,三組差異無統計學意義(表5)。有3例患者在注射對乙酰氨基酚後仍訴輕微術後疼痛,2例患者有輕微術後疼痛但未使用對乙酰氨基酚。

在上述兩個甦醒階段,並未出現持續嚴重躁動、需要額外鎮靜藥物的患兒。

logistic回歸分析(表6)PAED評分與RASS評分之間的比值比為4.0 (p=0.0020), PAED評分與殘疾的比值比為2.5 (p=0.0290)。PAED評分與性別的比值比為1.3 (p=0.49)。PAED評分與術後疼痛的比值比為1.9 (p=0.55)。ROC分析以檢驗麻醉拔管階段躁動發生率(1<RASS<4)對進入恢復區域階段躁動發生率(10<PAED<20)的可預測性,靈敏度為0.77,特異性為0.54。

結論:

對於在七氟醚麻醉下接受牙科治療的極不合作兒童患者,在治療完成前30分鐘給予單次0.1 mg/kg咪達唑侖,可顯著減少麻醉拔管即刻出現的躁動,但不能減少進入恢復區域15分鐘內的躁動。


“愛兒小醉”點評

本研究表明,手術結束前30分鐘使用0.1 mg/kg咪達唑侖,並不能預防麻醉復蘇室內的甦醒期躁動。儘管可以減少拔管後即刻的躁動情況,但這一做法使患兒拔管時間延長,並且未清醒拔管(RASS低於0分)的患兒更多。這意味著為了預防躁動這一“安全隱患”,麻醉中使用0.1 mg/kg咪達唑侖,可能將更多患兒置於過早拔管的隱患之中。因此,建議讀者謹慎考慮本文采用的0.1 mg/kg咪達唑侖預防甦醒躁動的方法。

編譯:馬昕

審校:周志堅

參考文獻: Mari Kawai, ShinjiKurata, Takuro Sanuki, Gaku Mishima, Kensuke Kiriishi, Toshihiro Watanabe, YuOzaki-Honda, Mizuki Yoshida, Ichiro Okayasu, Terumi Ayuse, Naomi Tanoue, TakaoAyuse. The effect of midazolam administration for the prevention of emergenceagitation in pediatric patients with extreme fear and non-cooperationundergoing dental treatment under sevoflurane anesthesia, a double-blind,randomized study. Drug Design, Development and Therapy 2019:13, 1729–1737.
聲明:
古麻今醉公眾號為舒醫匯旗下,古麻今醉公眾號所發表內容之智慧財産權為舒醫匯及主辦方、原作者等相關權利人所有。
未經許可,禁止進行轉載、摘編、複製、裁切、錄製等。
經許可授權使用,亦須註明來源。
歡迎轉發、分享。
      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964