醫保局正式發文,支援中醫藥

廣東正式發文,在全省落地中醫門診按病種付費

來源 | 醫藥經濟報(賽柏藍授權轉載)

作者 | 張藍飛

廣東正式發文,在全省落地中醫門診按病種付費

廣東省醫療保障局日前印發《廣東省醫療保障局關於開展醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展的指導意見》(以下簡稱《意見》),旨在深化醫保支付制度改革,促進中醫藥高品質發展,滿足人民群眾對中醫藥服務需求,其中 “對中醫優勢門診病種實施按病種付費。對中醫優勢住院病種實施按病種分值付費。” 引發行業關注。 14621634288452928 按病種付費是醫保支付制度改革的重大舉措,但由於中醫藥診療方式各異、效果評估標準不統一,對具體的診療項目以往難以標準化。在此之前,廣東省已經率先探索建立全省統一的中醫優勢住院病種分值庫,如今正式發文在全省落地按病種付費,勢必進一步鞏固“以臨床價值為導向”的支付端改革思路。

01

門診住院“所有”方案 自10月1日起,《廣東省中醫藥條例》(以下簡稱《條例》)正式施行,按照《條例》,完善中醫藥服務體系、加強中藥保護和産業發展、加強中醫藥人才培養與科技創新、促進中醫藥傳承和文化傳播、完善保障措施與監督管理等方面將得到系統性的制度支撐。    

廣東省衛生健康委副主任、中醫藥局局長徐慶鋒此前表示,作為中醫藥大省,廣東中醫服務量位居全國首位,並在中醫藥參與疫病防治、嶺南中藥材保護等方面取得良好成效,在中醫藥領域關鍵環節推進深化改革,有助於進一步提升中醫藥服務可及性。   

按照《條例》,將符合條件的中醫醫療機構納入基本醫療保險定點醫療機構範圍,將符合條件的中醫診療項目、中藥飲片、中成藥和醫療機構中藥製劑納入基本醫療保險基金支付範圍;醫療機構配置的中藥製劑可以在一定範圍內調劑使用,審批權進一步下放……一系列舉措在全國範圍內起到示範引領作用。    

本次新發佈的《意見》,正是在《條例》基礎上打開了支付端政策的“天花板”。按照《意見》精神,開展中醫藥服務醫保支付方式改革,以臨床價值為導向,以中醫優勢服務、特色服務為重點。    

《意見》提出,加大醫保支付政策支援力度,建立健全符合中醫藥特點的醫保支付體系,由省統一組織專家分批遴選中醫優勢病種,制訂臨床路徑,開展支付制度改革:

  • 對中醫優勢門診病種實施按病種付費;

  • 對中醫優勢住院病種實施按病種分值付費;

  • 建立全省統一的中醫優勢住院病種分值庫,合理確定分值,實施動態調整;

  • 對安寧療護、康復醫療、精神病等需長期住院治療的中醫優勢病種,可按床日付費。

除此之外,《意見》強調中西醫並重的門診和住院病種,按現行支付方式付費,實行中醫與對應的西醫病種同病同治同價;以西醫治療為主的門診和住院病種,增加特色中醫治療服務的,可適當提高該病種的門診費用或住院分值。由省統一組織專家遴選病種,確定特色中醫治療服務內容和相應的門診費用或住院分值。    

行業觀點認為,廣東省此次針對中醫藥産業鏈政策的創新嘗試,在很多方面正在逐步深化,其中最典型的一點是,啃下了中醫藥難以按病種付費這塊“硬骨頭”;同時,按病種付費的支付導向,也意味著醫保作為大支付方將進一步加大品種管控力度,以“臨床價值”為核心,勢必加速細分市場的終端洗牌。     

02

中醫藥支付端改革深入 近年來,為大力促進我國中醫藥傳承創新發展,國家已經發佈了一系列利好措施。 今年1月,國務院辦公廳印發了《關於加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》,重點提出要完善中醫藥服務價格政策,健全中醫藥醫保管理措施。 在國家大力推動下,目前各地也都在不斷出臺相關法規、文件,開始加速推動中醫藥産業的發展。    就在前不久,上海市醫療保障局、上海市衛生健康委員會和市中醫藥管理局聯合製定出臺《上海市醫保支援中醫藥傳承創新發展的若干措施》(以下簡稱《措施》),明確中醫醫保支付方式改革的整體制度框架設計,逐步建立醫保總額預算框架下的多元複合醫保支付方式。    

圍繞“多元複合醫保支付方式”,《措施》提出:分批遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫優勢病種,合理確定付費標準,引導中西醫同病同效同價,推動中醫優勢病種單病種付費; 推進符合中醫藥特點的支付方式改革,完善與國際疾病分類相銜接的中醫病證分類等編碼體系,深入推進中醫藥特色病種(組)在DRG、DIP等支付方式改革中的應用,支援具有同等療效中醫藥特色病種(組)的合理支付補償,探索建立醫療機構提供適宜中醫藥服務與醫保支付掛鉤的正向激勵機制。    

截至目前,遼寧、江蘇、北京、福州、泰安、玉溪、臨沂等地也陸續發佈文件,大力支援中醫藥産業創新、傳承發展,其方式也十分多樣。為進一步支援中醫診療技術的傳承、創新和發展,充分發揮中醫藥在保障人民健康中的作用,今年以來,不少省市已把中醫藥服務項目納入了醫保報銷。    

10月11日,國家藥監局發佈《關於政協第十三屆全國委員會第四次會議第4117號(醫療體育類455號)提案答覆的函》,根據《關於結束中藥配方顆粒試點工作的公告》要求,中藥飲片品種已納入醫保支付範圍的,各省級醫保部門可綜合考慮臨床需要、基金支付能力和價格等因素,經專家評審後將與中藥飲片對應的中藥配方顆粒納入支付範圍,並參照乙類管理。 72741634288452996    沿循中醫醫療服務項目價格調整“小步走、不停步”“優先考慮、優先保障”等定位,探索按病種付費對橈骨遠端骨折、腰椎間盤突出症、混合痔等系列中醫單病種研究,再到試點建立“中醫醫院版”DRG、DIP方案,以及國家對中藥飲片、配方顆粒支付政策的放開,中醫藥醫保支付制度改革的大幕正在拉開。   


附:廣東省醫療保障局關於開展醫保支付改革 促進中醫藥傳承創新發展的指導意見    

為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和十九大精神,深入貫徹習近平總書記關於中醫藥工作的重要論述精神,落實《中共中央 國務院關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》(中發〔2019〕43號)、《中共廣東省委 廣東省人民政府印發〈關於促進中醫藥傳承創新發展的若干措施〉的通知》(粵發〔2020〕7號)等要求,通過進一步深化醫保支付制度改革,促進中醫藥高品質發展,更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求,現提出以下意見。    

一、充分認識醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展的重要意義    習近平總書記指出,中醫藥是中華民族的瑰寶,一定要保護好、發掘好、發展好、傳承好。傳承創新發展中醫藥是新時代中國特色社會主義事業的重要內容,是中華民族偉大復興的大事。中醫藥以其獨特優勢和作用,在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰中發揮了重要作用,國內探索形成了以中醫藥為特色、中西醫結合救治的系統方案,是中醫藥傳承創新的重要實踐。醫保支付制度改革支援中醫藥傳承創新發展,是繼承和弘揚中國傳統文化精髓,貫徹習近平總書記關於中醫藥發展的重要論述精神的具體措施,對深化醫療保障制度改革,推動高品質建設廣東中醫藥強省具有重要意義。各級醫保部門要統一思想、提高政治站位,堅決貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署,持續推進醫保支付制度改革,支援中醫藥傳承創新發展。    

二、完善有利於促進中醫藥發展的醫保支付政策    

(一)開展中醫藥服務醫保支付方式改革。以臨床價值為導向,以中醫優勢服務、特色服務為重點,加大醫保支付政策支援力度,建立健全符合中醫藥特點的醫保支付體系。    

由省統一組織專家分批遴選中醫優勢病種,制訂臨床路徑,開展支付制度改革。對中醫優勢門診病種實施按病種付費。對中醫優勢住院病種實施按病種分值付費,建立全省統一的中醫優勢住院病種分值庫,合理確定分值,實施動態調整。對安寧療護、康復醫療、精神病等需長期住院治療的中醫優勢病種,可按床日付費。    

中西醫並重的門診和住院病種,按現行支付方式付費,實行中醫與對應的西醫病種同病同治同價。    

以西醫治療為主的門診和住院病種,增加特色中醫治療服務的,可適當提高該病種的門診費用或住院分值。由省統一組織專家遴選病種,確定特色中醫治療服務內容和相應的門診費用或住院分值。   

鼓勵建設中醫日間病房,對診斷明確、中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫日間治療實施按病種付費,合理確定付費標準。    

(二)支援建設中醫類緊密型醫共體。支援中醫醫療機構作為緊密型縣域醫共體牽頭單位,按照省的統一部署,開展中醫緊密型醫共體醫保支付方式綜合改革,探索實行總額付費、加強考核、結余留用、合理超支分擔。推動優質中醫藥醫療資源下沉到基層醫療機構,提升基層中醫服務能力,為廣大參保人提供更加優質實惠的中醫藥服務。    

(三)推進“網際網路+”中醫醫療服務醫保支付工作。支援網際網路中醫醫院建設,鼓勵定點醫療機構按規定開展“網際網路+”中醫醫療服務,提高參保患者獲取中醫藥服務的可及性、便利性。為復診參保患者提供“網際網路+”中醫醫療服務的定點醫療機構發生的診療和藥品費用,按規定納入醫保支付範圍。    

三、優化中醫藥醫保目錄管理    

(四)將符合條件的中藥和中醫診療項目納入醫保支付範圍。按照國家統一部署,及時將符合條件的中成藥、中藥飲片、醫療機構中藥製劑納入我省醫保藥品目錄。做好定點醫藥機構採購和使用國家醫保談判中成藥工作,充分利用“雙通道”藥品管理機制,將參保患者用藥的渠道拓展到定點零售藥店,更好地保障參保群眾用藥需求。    支援傳統中醫特色診療項目納入我省醫保診療項目目錄。按照國家和省的統一部署,將符合規定的中醫治未病診療項目納入職工醫保個人賬戶支付範圍。    

四、做好基層醫療機構中醫藥服務醫保支付工作    

(五)制定中醫基層病種。統一制定適宜在基層醫療機構開展的中醫基層病種,醫保統籌基金對不同等級醫療機構開展中醫基層病種均實行同標準支付。引導基層醫療機構提供適宜、優質的中醫藥服務,促進基層中醫醫療服務水準不斷提升。    

(六)支援基層醫療機構開展中醫藥服務。按規定將取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的康復醫院、安寧療護中心、護理院和養老機構內設醫療機構納入醫保定點管理。支援基層醫療機構開展慢性病、醫療康復等中醫藥服務,優先將適宜的中藥和中醫特色診療項目納入門診特定病種用藥和治療範圍,探索實施按病種付費。    

(七)制定家庭醫生中醫藥服務包。鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務,促進家庭醫生團隊提供中醫藥服務全覆蓋。制定全省統一的家庭醫生中醫藥服務包,將中醫藥服務包納入家庭醫生簽約內容。將符合規定的家庭醫生中醫藥服務包納入普通門診統籌支付範圍,實施按人頭付費。鼓勵有條件的地區積極探索對家庭醫生提供的基本醫療服務費用實施按病種分值付費。    

五、保障措施    

(八)完善配套政策。各地要提高政治站位,堅持以人民為中心的發展理念,聚焦突出問題和關鍵環節,做好組織保障,力求有所突破,穩妥推進中醫藥服務醫保支付方式改革,確保政策落地見效。    

本指導意見自2022年1月1日起執行,各地要做好政策宣傳,執行過程中出現的新情況新問題,請及時向省醫保局反映。

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